2022年氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)

1、氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù) 第一節(jié) 氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)endotrachealintubation是解除上呼吸道阻塞，保證呼吸道通暢和進(jìn)展人工呼吸的有效措施，已是臨床搶救危重呼吸困難的一個(gè)很重要方法。優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便和效果迅速有效。能保持呼吸通暢和便于抽吸出下呼吸道分泌物。便于給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和排出過多的二氧化碳。便于施行加壓人工呼吸或行口對(duì)管人工呼吸，增加肺泡有效通氣量?！具m應(yīng)證】1. 需緊急解除喉阻塞者，如新生兒呼吸困難，嬰幼兒呼吸窘迫綜合征，急性感染性喉阻塞，急性喉水腫，頸部腫塊或感染腫脹壓迫喉氣管引起呼吸困難。2. 下呼吸道分泌物潴留，需及時(shí)抽吸。3. 各種病因引起呼吸功能

2、衰竭，需進(jìn)展人工呼吸。4. 小兒支氣管造影和小兒氣管切開術(shù)，需先行氣管插管。氣管插管用具簡(jiǎn)單，有麻醉喉鏡和插管即可圖3-13-1。 目前臨床應(yīng)用的氣管插管，有橡膠插管，聚氯乙烯插管和硅膠聚乙烯插管。其中以硅膠插管刺激最小，橡膠管刺激性最大。插管規(guī)格共分14個(gè)號(hào)，自F法制10、12、14、16、18至F36。根據(jù)不同年齡選用不同規(guī)格。一般是：新生兒用F1012，111個(gè)月嬰兒用F1416，12歲用F1620，34歲用F2022，56歲用F2224，79歲用F2426，1014歲用F2628，青年及成年女性用F3034，成年男性用F3436。【插管進(jìn)路】1. 經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)包括：插管不致過粗，損

3、傷喉的時(shí)機(jī)小。觀察鼻粘膜可了解對(duì)插管的反響。較好固定。病人咬不到插管，不阻礙吞咽。張口困難者必須經(jīng)鼻插管。缺點(diǎn)包括：操作較費(fèi)時(shí)和不易成功。管長(zhǎng)和內(nèi)腔小，死腔大，易被分泌物阻塞，增加呼吸阻力。易將鼻腔之感染帶入下呼吸道。2. 經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)包括：操作簡(jiǎn)易、方便。不損傷鼻腔。便于抽吸下呼吸道分泌物。換插管較易。缺點(diǎn)包括：插管不易固定，由于管的滑動(dòng)易引起喉?yè)p傷。病人甚感不適，阻礙咀嚼和吞咽?！静骞芊椒ā?. 麻醉：小兒可不用麻醉，成年人用1地卡因噴咽部及喉部作外表麻醉。2. 體位：多取仰臥位，頭部略抬高及后仰。3. 方法：1經(jīng)口插管：用紗布?jí)|于病人上門齒處。術(shù)者左手持麻醉喉鏡或直接喉鏡伸至咽喉部，

4、見到會(huì)厭，將會(huì)厭抬起，暴露聲門，右手持內(nèi)有金屬導(dǎo)芯一般用較粗鋼絲之插管前端置于聲門上，當(dāng)吸氣聲門張開時(shí)，立即將插管插入，管后端有氣體呼出即表示管巳插入氣管。調(diào)整插管至適當(dāng)深度后，拔出金屬導(dǎo)芯。將阻咬器與插管一并固定于頰部。2經(jīng)鼻插管：選用適當(dāng)型號(hào)之鼻插管，管外涂潤(rùn)滑油，管經(jīng)鼻腔進(jìn)入，經(jīng)鼻咽部和口咽部，調(diào)整頭部位置后，將管經(jīng)喉插入氣管。插管有困難時(shí)，可用麻醉喉鏡如上述方法將插管經(jīng)聲門插入。3纖維內(nèi)鏡引導(dǎo)下的氣管插管：因張口困難、小頜畸形等原因麻醉喉鏡下暴露聲門困難，或經(jīng)口、經(jīng)鼻插管失敗，可用此法。方法：口咽、喉、鼻腔粘膜外表麻醉1地卡因后，選用纖維喉鏡或纖維氣管鏡穿過插管，經(jīng)口或經(jīng)鼻將纖維內(nèi)鏡插

5、入喉或氣管，再順勢(shì)將麻醉插管在纖維內(nèi)鏡的引導(dǎo)下推入氣管內(nèi)。插管后作人工呼吸時(shí)，應(yīng)觀察兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對(duì)稱及聽診兩側(cè)肺部呼吸音是否相等?！静l(fā)癥】 氣管插管術(shù)并發(fā)癥有喉、氣管擦傷，潰瘍，水腫，肉芽形成，杓狀軟骨脫位，環(huán)杓關(guān)節(jié)炎，膜性氣管炎。嚴(yán)重者可引起喉狹窄，引起并發(fā)癥的原因是：操作者技術(shù)不熟練或操作不慎。插管質(zhì)量不好。選管不當(dāng)，用管過粗。繼發(fā)感染。插管時(shí)間過長(zhǎng)，【考前須知】1. 選用的插管應(yīng)刺激性小，大小適宜和固定好。2. 無(wú)菌操作，防止感染。3. 操作輕巧準(zhǔn)確。4. 不要插入過淺或過深，兒童以進(jìn)入聲門下2.53cm，成年人以45cm為宜。5. 插管時(shí)間，兒童不宜超過72h，成年人不宜超過48

6、h。在此時(shí)間內(nèi)經(jīng)給氧和人工呼吸血氧不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)行氣管切開術(shù)。6. 小兒不宜用帶套囊插管。成年人套囊不宜充氣過多和每小時(shí)放氣510min，以防引起局部壓迫性壞死。7. 充分補(bǔ)液，給抗生素預(yù)防感染。插管后用人工呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意呼吸機(jī)的壓力或氣量的調(diào)整。無(wú)人工呼吸機(jī)時(shí)，以壓氣囊施行人工呼吸最為簡(jiǎn)易。加壓給氧人工呼吸，小兒壓力不宜超過30cmH2O。速度40次min。每次氣量20ml。壓囊吸氣，與放囊呼氣時(shí)間比應(yīng)是1：2。假設(shè)有條件應(yīng)做血?dú)夥治?，以了解人工呼吸效果。第二?jié) 氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)tracheotomy是一種搶救危重病人的急救手術(shù)。是切開頸段氣管前壁、使病人可以經(jīng)過新建立的通道進(jìn)展呼

7、吸的一種手術(shù)，主要應(yīng)用于搶救喉阻塞病人?！緫?yīng)用解剖】 頸段氣管位于頸部正中，前面有皮膚、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌等組織覆蓋。兩側(cè)帶狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線互相銜接，形成白線，施行氣管切開術(shù)時(shí)循此線向深局部離，較易暴露氣管。頸段氣管約有78個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部，一般位于第24氣管環(huán)，氣管切口宜在峽部下緣處進(jìn)展，防止損傷甲狀腺引起出血。無(wú)名動(dòng)脈、靜脈位于第78氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無(wú)軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，不可切入過深，以免損傷食管壁。頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈位于兩側(cè)胸鎖乳突肌的深部，在環(huán)狀軟骨水平上述血管距離中線位置較遠(yuǎn)，向下逐漸移向中線，于胸骨上窩處與氣管靠近，有人將胸骨上

8、窩為頂，胸鎖乳突肌前緣為邊的三角形區(qū)域稱為平安三角區(qū)，氣管切開水平在此三角區(qū)內(nèi)沿中線進(jìn)展，可防止損傷頸部大血管。【適應(yīng)證】1. 喉阻塞：任何原因引起的IIIIV度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)。2. 下呼吸道分泌物潴留：昏迷，顱腦病變，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的腦、胸、腹部外傷及呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌物潴留。為了吸出痰液，亦可行氣管切開。3. 預(yù)防性氣管切開：在某些口腔、頜面、咽、喉部手術(shù)時(shí)，為了保持術(shù)后呼吸道通暢，可以先期施行氣管切開術(shù)。4. 長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸時(shí)：氣管切開術(shù)亦為裝置輔助呼吸器提供了方便。【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 備好手術(shù)器械包括手術(shù)刀、剪刀、氣管切開拉鉤、血管鉗、鑷子、吸引器等。2.

9、按年齡、性別備好氣管套管。成年男性一般采用10mm管徑，成年女性采用9mm管徑套管?！韭樽怼?一般采用局麻。以1普魯卡因或1利多卡因于頸前中線作皮下及筋膜下浸潤(rùn)注射?！臼中g(shù)方法】1. 體位：最適合作氣管切開術(shù)的位置是仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，使氣管上提并與皮膚接近，便于手術(shù)時(shí)暴露氣管。但后仰不宜過度，以免加重呼吸困難。假設(shè)呼吸困難嚴(yán)重，病人無(wú)法仰臥，那么可在半臥位或坐位進(jìn)展手術(shù)，但暴露氣管比平臥位時(shí)困難圖3-13-2。2. 消毒：按外科方法消毒頸部皮膚，病情十分危急時(shí)，可不予消毒而立即作緊急氣管切開。3. 手術(shù)步驟：1切口：可采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚及皮

10、下組織至胸骨上窩處(圖3-13-3)?；蛴诃h(huán)狀軟骨下緣3CM處取橫切口(圖3-13-4)。 2別離頸前肌層：用止血鉗沿頸中線作鈍性別離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉。以保持氣管的正中位置，并常以手指觸摸環(huán)狀軟骨及氣管，以便手術(shù)始終沿氣管前中線進(jìn)展圖3-13-5。 3暴露氣管：甲狀腺峽部覆蓋于第24環(huán)的氣管前壁，假設(shè)其峽部不寬，在其下緣稍行別離，向上牽拉，便能暴露氣管；假設(shè)峽部過寬，可將其切斷，縫扎止血以便暴露氣管。4確認(rèn)氣管：別離甲狀腺后，可透過氣管前筋膜隱約看到氣管環(huán)，并可用手指摸到環(huán)形的軟骨構(gòu)造?？捎米⑸淦鞔┐?，視有無(wú)氣體抽出，以免在緊急時(shí)把頸側(cè)大血管誤認(rèn)為氣管。必要

11、時(shí)也可先找到環(huán)狀軟骨，然后向下解剖，尋找并確認(rèn)氣管。5切開氣管：確定氣管后，氣管內(nèi)注入0.5地卡因2ml或1利多卡因。于第24環(huán)處，用刀片自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)圖3-13-6?；蛐吻虚_氣管前壁，形成一個(gè)舌形氣管前壁瓣。將該瓣與皮下組織縫合固定一針，以防以后氣管套管脫出后，或換管時(shí)不易找到氣管切開的位置，從而造成窒息。6插入氣管套管：用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選好的帶管芯的套管，立即取出管芯，放入內(nèi)管圖3-13-7。假設(shè)有分泌物自管口咳出，證實(shí)套管確已插入氣管。如無(wú)分泌物咳出，可用少許紗布纖維置于管口，視其是否隨呼吸飄動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，套入管芯，重新插入。7固

12、定套管：套管板的兩外緣，以布帶將其結(jié)實(shí)地縛于頸部，以防脫出；系帶松緊要適度。8縫合：假設(shè)頸部軟組織切口過長(zhǎng)，可在切口上端縫合12針，但不宜縫合過密，以免加劇術(shù)后皮下氣腫?！拘g(shù)后護(hù)理】1. 保持套管通暢；氣管切開后，必須時(shí)刻保持套管通暢，有分泌物咳出時(shí)，應(yīng)立即用紗布擦去。內(nèi)管應(yīng)定時(shí)取出清洗，消毒。然后及時(shí)重新插入，以防分泌物干結(jié)堵塞外管。一般每隔46h清洗內(nèi)套管1次。如分泌物較多，應(yīng)增加清洗次數(shù)。2. 維持下呼吸道通暢；室內(nèi)應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋谜魵馕胫委?，或定時(shí)通過氣管套管滴入少許生理鹽水、0.05糜蛋白酶溶液、1碘化鉀或抗生素溶液等，以稀釋痰液，便于咳出。必要時(shí)可用吸引器吸出下呼吸道痰

13、液。3. 防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易有感染，應(yīng)每日換藥一次。消毒切口周圍皮膚，必要時(shí)，可酌情應(yīng)用抗生素藥物，控制感染。4. 防止套管脫出：套管過短或固定套管之帶子過松，均可導(dǎo)致外管脫出。應(yīng)經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)套管脫出，應(yīng)立即重行插入，以免發(fā)生窒息。術(shù)后1周內(nèi)，不宜調(diào)換外管，以免因氣管前組織尚未形成竇道，插管困難而造成意外。如必須調(diào)換時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好拉鉤、血管鉗等器械。5. 拔管：假設(shè)喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞病癥已經(jīng)消除，可考慮拔管。拔管前先連續(xù)堵管2448h。如病人在活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，可拔除套管，創(chuàng)口不必縫合，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，數(shù)天后多可自行愈合。拔管后12d內(nèi)應(yīng)嚴(yán)

14、密觀察，如有呼吸困難應(yīng)及時(shí)處理?！静l(fā)癥】1. 皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，皮下氣腫的原因主要為：暴露氣管時(shí)，周圍軟組織剝離過多，氣管切口過長(zhǎng)，或氣管前筋膜切口小于氣管切口，空氣易由切口兩端漏出；切開氣管或插入套管后，發(fā)生劇咳，促使氣腫形成；縫合皮膚切口過于嚴(yán)密。多發(fā)生于頸部，有時(shí)擴(kuò)展至頭和胸腹部。皮下氣腫大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。2. 氣胸：暴露氣管時(shí)，過于向下別離，損傷胸膜后，可引起氣胸。亦有因喉阻塞嚴(yán)重，胸內(nèi)負(fù)壓過高，劇烈咳嗽時(shí)使肺泡破裂，形成自發(fā)性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。氣胸明顯，引起呼吸困難者，那么應(yīng)行胸腔穿刺或行閉式引流排出積氣。3. 傷口出血：術(shù)后傷口

15、少量出血，可于氣管套管周圍填入碘仿紗條，壓迫止血，或酌情加用止血藥物。假設(shè)出血較多，應(yīng)在充分準(zhǔn)備下，檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。4. 拔管困難：原因主要為：假設(shè)切開氣管部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，造成喉狹窄；氣管切口處肉芽增生或氣管軟骨環(huán)切除過多，造成氣管狹窄；原發(fā)疾病未治愈，拔管易造成呼吸困難者；氣管套管型號(hào)偏大，堵管試驗(yàn)時(shí)呼吸不暢。應(yīng)根據(jù)不同的原因，酌情處理。第三節(jié) 環(huán)甲膜切開術(shù)對(duì)于病情危重、需緊急搶救的喉阻塞病人，來不及作氣管切開時(shí)可先行環(huán)甲膜切開術(shù)cricothyroidotomy，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。【手術(shù)要點(diǎn)】 先測(cè)定甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的位置。于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間作一長(zhǎng)約34cm的橫行皮膚切口，別離頸前肌，于環(huán)甲膜處作約1cm的橫切口，用