胃腸道間質(zhì)瘤CT診斷與鑒別診斷

1、胃腸道間質(zhì)瘤胃腸道間質(zhì)瘤CT診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 南京張文新骨傷科醫(yī)院 陳飛.概概 述述 胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤。由于光學(xué)顯微鏡下近乎相同的形態(tài)表現(xiàn)，GIST過去常被診斷為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神經(jīng)鞘膜瘤等 .概概 述述 胃腸道間葉源性腫瘤（GIMT）是指胃腸道所有非淋巴、非上皮的軟組織腫瘤。包括GIST、平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤以及少見的纖維母/肌纖維母細(xì)胞、脈管、脂肪源性腫瘤等 GIST最常見，約占GIMT的70%左右 胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤.病病 理理 GIST起源于原始間葉組織，發(fā)生于食管至肛門的整個胃腸道，也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜或后腹膜，但多見于胃

2、（發(fā)生率約60%-70%） 中空胃腸道最常累及固有肌層，由于GIST多累及外部肌層，固具有外向性生長趨勢 腫瘤一部分通?？上蛘衬っ嫔L，半數(shù)病例可出現(xiàn)粘膜潰瘍 GIST小者幾毫米，大者超過30cm.病病 理理 腫塊多呈球形，也可呈分葉狀，一般境界清楚，可壓迫鄰近組織，無真正包膜 切開后腫瘤表面呈粉紅色、棕褐色或灰白色。較大病變出現(xiàn)局灶性出血、囊變或壞死，大量出血或壞死可形成空腔，有時與胃腸道相通 60%GIST有出血或囊變，出血、囊變是其特點(diǎn)之一 少數(shù)病變可出現(xiàn)節(jié)段性動脈瘤樣擴(kuò)張.病病 理理 根據(jù)生長方式分為3型 腔內(nèi)型，腫瘤位于粘膜下，主要向腔內(nèi)生長和形成腫塊，表面常有潰瘍形成，易出血 腔外

3、型 腫瘤位于漿膜下，主要向腔外生長和發(fā)展，不突向胃腸腔，有時可有蒂掛于胃腸壁。 壁間型（腔內(nèi)腔外型），多發(fā)生于肌層，向漿膜下級粘膜下生長，形成中間有瘤組織相連的啞鈴狀腫物.確確 診診 依依 據(jù)據(jù)-免疫組化免疫組化 GIST具有多向性分化特點(diǎn)，必須依靠免疫組化才能明確診斷與病理分型。 CD117 強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性 接近100%診斷率 CD34 陽陽 性性 約60%80%診斷率 這是病理診斷GIST最重要標(biāo)準(zhǔn)。.空腸纖維照片，固有肌層的壁內(nèi)空腸纖維照片，固有肌層的壁內(nèi)GIST GIST中惡性1030% 潛在惡性7090% 潛在惡性隨著時間的推移轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?沒有GIST是真正良性的，低度惡性和高度惡性更

4、為確切 胃GIST以良性和交界性多見，小腸以惡性多見.生生 物物 學(xué)學(xué) 行行 為為 男性多于女性，好發(fā)年齡范圍55歲65歲 胃（6070%，最常見），小腸（2030%），結(jié)直腸（5%），食管（5%），胃腸道外腹腔內(nèi)網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后（34%） 發(fā)生于胃腸道外腹腔內(nèi)網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后又稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（此型惡性者居多）.臨床癥狀臨床癥狀患者多以上腹部不適、消化道出血或腹痛就診，部分患者嘔血、腹腔出血、發(fā)熱或腹部觸及包塊位于小腸的GIST有時可以出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊、腸穿孔一些病例無任何癥狀和體征，而于體檢時發(fā)現(xiàn)多數(shù)與平滑肌類腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤的臨床癥狀沒有太大區(qū)別.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)-X線

5、線 X線平片及胃腸道造影檢查對線平片及胃腸道造影檢查對GIST診斷和評價價值極為有限診斷和評價價值極為有限 食管病變在胸片上表現(xiàn)為中后縱膈腫塊食管病變在胸片上表現(xiàn)為中后縱膈腫塊腹部平片可以顯示軟組織腫塊，也可以顯示胃泡變形或腸袢移位，腫瘤壞死時腹部平片可以顯示軟組織腫塊，也可以顯示胃泡變形或腸袢移位，腫瘤壞死時偶可見病變內(nèi)積氣偶可見病變內(nèi)積氣.鋇餐或灌腸檢查表現(xiàn)為粘膜下腫瘤的特點(diǎn)，并可提示其外生性鋇餐或灌腸檢查表現(xiàn)為粘膜下腫瘤的特點(diǎn)，并可提示其外生性生長。病變境界清楚，邊緣光滑，表面偶可不規(guī)則，與起源于生長。病變境界清楚，邊緣光滑，表面偶可不規(guī)則，與起源于粘膜的腺癌不同，粘膜的腺癌不同，GIS

6、T一般無粘膜破壞，但是半數(shù)可見粘膜潰一般無粘膜破壞，但是半數(shù)可見粘膜潰瘍瘍腫瘤壞死形成的空腔與胃腸道交通時可見鋇劑進(jìn)入其中腫瘤壞死形成的空腔與胃腸道交通時可見鋇劑進(jìn)入其中部分病變可完全位于腔外，此時鋇餐或灌腸檢查可以完全正常部分病變可完全位于腔外，此時鋇餐或灌腸檢查可以完全正常或僅可見局部外壓性改變或僅可見局部外壓性改變.胃腸道間質(zhì)瘤的胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)表現(xiàn) 消化道壁局部增厚及軟組織腫塊影，腫塊呈圓形或分葉狀，密度均勻或不均勻，多件壞死，囊變。 起源于胃壁的不均勻性強(qiáng)化的外向型腫塊，小的病變可以均勻強(qiáng)化 許多病變位于胃外，CT有時難以確定其胃壁起源，腫瘤也可經(jīng)蒂與胃壁相連，仔細(xì)觀察局部局部

7、胃壁增厚，有助于確定腫塊起源于胃壁 CT分型：腔內(nèi)，腔外，腔內(nèi)外型.腔內(nèi)病變有時呈息肉狀.鈣化，少見，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或廣泛鈣化.半數(shù)可見粘膜潰瘍，較大病變可見出血、壞死，大量出血或壞死后可形成較大的腔或空洞，可與胃腔相通，其中可含液體、氣體甚至出現(xiàn)氣液平面.腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，一般靜脈期強(qiáng)化，一般靜脈期CT值高于動脈期值高于動脈期20-30Hu。增強(qiáng)。增強(qiáng)雙期掃描可反映腫瘤的血供特點(diǎn)，有利于雙期掃描可反映腫瘤的血供特點(diǎn)，有利于GIST診診斷斷發(fā)生于胃者腫塊孤立，邊界發(fā)生于胃者腫塊孤立，邊界清晰。清晰。發(fā)生于小腸者腫塊較大，

8、但發(fā)生于小腸者腫塊較大，但較少引起腸梗阻，較難區(qū)分較少引起腸梗阻，較難區(qū)分發(fā)生于腔內(nèi)還是腔外。發(fā)生于腔內(nèi)還是腔外。.腔腔 內(nèi)內(nèi) 型型.腔腔 內(nèi)內(nèi) 外外 型型.腔腔 外外 型型.小腸間質(zhì)瘤小腸間質(zhì)瘤-高度惡性高度惡性.影像學(xué)良惡性區(qū)分影像學(xué)良惡性區(qū)分 良性良性 腫塊直徑多腫塊直徑多，密度均勻，與胃腸壁等密度，密度均勻，與胃腸壁等密度，均勻強(qiáng)化，很少有壞死，邊緣清晰光整，無分葉，均勻強(qiáng)化，很少有壞死，邊緣清晰光整，無分葉，與鄰近結(jié)構(gòu)無粘連、浸潤與鄰近結(jié)構(gòu)無粘連、浸潤 惡性：腫塊直徑多惡性：腫塊直徑多以上，邊界不清或清，呈分以上，邊界不清或清，呈分葉狀；容易葉狀；容易/輕微侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；密

9、度輕微侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；密度明顯不均，瘤內(nèi)實(shí)體組織強(qiáng)化較良性者強(qiáng)化明顯，明顯不均，瘤內(nèi)實(shí)體組織強(qiáng)化較良性者強(qiáng)化明顯，中央可見大片狀壞死區(qū)，可與胃腸腔相通形成液中央可見大片狀壞死區(qū)，可與胃腸腔相通形成液平面平面.鑒鑒 別別 診診 斷斷 GIST主要與消化道腺癌、淋巴瘤、類癌和平滑肌腫瘤相鑒別: 1、消化道腺癌:多起源于粘膜層 ,腔內(nèi)型多見 ,不規(guī)則腫塊 ,管壁增厚、僵硬 ,較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。 2、淋巴瘤:胃壁彌漫增厚 ,粘膜僵硬粗大 ,多發(fā)不規(guī)則充盈缺損 ,可見較大龕影 ,小腸惡性淋巴瘤可見“夾心面包征”和“動脈瘤樣腸腔擴(kuò)張征”。 3、類癌:常見于遠(yuǎn)端回腸、腸系膜根部 ,多引起粘連 ,較大

10、腫塊常導(dǎo)致梗阻。 4、平滑肌腫瘤:難以鑒別 ,主要依賴于病理免疫組化鑒別。.胃癌與胃間質(zhì)瘤的胃癌與胃間質(zhì)瘤的CT鑒別表現(xiàn)鑒別表現(xiàn)胃癌胃癌是胃最常是胃最常見的上皮源性見的上皮源性惡性腫瘤惡性腫瘤,在我在我國其發(fā)病率居國其發(fā)病率居各類腫瘤的首各類腫瘤的首位。而位。而胃間質(zhì)胃間質(zhì)瘤瘤是胃最常見是胃最常見的間葉源性腫的間葉源性腫瘤。隨著高端瘤。隨著高端CT技術(shù)進(jìn)入臨技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用以來床應(yīng)用以來,其其在胃疾病的診在胃疾病的診斷中發(fā)揮著越斷中發(fā)揮著越來越重要作用來越重要作用胃胃 癌癌.胃癌與胃間質(zhì)瘤的胃癌與胃間質(zhì)瘤的CT鑒別表現(xiàn)鑒別表現(xiàn)胃癌一般有腸道梗阻胃癌一般有腸道梗阻GIST一般無腸道梗阻一般無腸道

11、梗阻.胃癌與胃間質(zhì)瘤的胃癌與胃間質(zhì)瘤的CT鑒別表現(xiàn)鑒別表現(xiàn)胃癌胃癌-胃壁侵潤胃壁侵潤GIST垂直生長，周圍胃壁垂直生長，周圍胃壁無增厚無增厚.胃癌與胃間質(zhì)瘤的胃癌與胃間質(zhì)瘤的CT鑒鑒別表現(xiàn)表現(xiàn)胃癌胃癌-腫瘤形態(tài)不規(guī)則扁平生長腫瘤形態(tài)不規(guī)則扁平生長GIST-突出腔外生長突出腔外生長.胃癌與胃表現(xiàn)間質(zhì)瘤的胃癌與胃表現(xiàn)間質(zhì)瘤的CT鑒別鑒別胃癌胃癌-胃淋巴結(jié)增大胃淋巴結(jié)增大GIST-多無明顯淋巴結(jié)增大多無明顯淋巴結(jié)增大.小腸及結(jié)腸腺癌小腸及結(jié)腸腺癌小腸間質(zhì)瘤小腸間質(zhì)瘤.胃淋巴瘤與胃間質(zhì)瘤的胃淋巴瘤與胃間質(zhì)瘤的CT鑒別表現(xiàn)鑒別表現(xiàn) 胃淋巴瘤（PLG）系指原發(fā)于胃而起源于粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，也可為

12、全身惡性淋巴瘤的一部分.GIST以胃體及胃底多見，且多為單發(fā)局限性。以胃體及胃底多見，且多為單發(fā)局限性。PGL以累及胃體及胃竇多見，病變范圍廣，多數(shù)侵犯以累及胃體及胃竇多見，病變范圍廣，多數(shù)侵犯2個或個或2個以上部位，而胃癌常發(fā)生于胃竇部。個以上部位，而胃癌常發(fā)生于胃竇部。GIST及及PGL均為粘膜下病變，相應(yīng)病變粘膜層可完整，均為粘膜下病變，相應(yīng)病變粘膜層可完整，而胃癌起源于粘膜層，病變處胃粘膜層中斷，潰瘍形而胃癌起源于粘膜層，病變處胃粘膜層中斷，潰瘍形成，有助于鑒別診斷。成，有助于鑒別診斷。.GIST病變相對局限病變相對局限PGL病變相對彌漫病變相對彌漫.平平 滑滑 肌肌胃平滑肌瘤結(jié)腸平滑肌瘤.小小 結(jié)結(jié) 惡性GIST-腫塊，外緣較規(guī)則，與正常胃壁分界清。囊變，壞死，出血。胃壁增厚局限，常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 胃癌胃壁增厚，不規(guī)則，腎門以上淋巴結(jié)增大，侵犯胃周脂肪，胃壁僵硬。 胃淋巴瘤胃壁明顯增厚，胃周淋巴結(jié)或腎門下淋巴結(jié)增大，多無明顯擴(kuò)張，胃壁有一定擴(kuò)張度。.影像學(xué)在胃腸道間質(zhì)瘤中的診斷價值影像學(xué)在胃腸道間質(zhì)瘤中的診斷價值 主要在于它能很好的發(fā)現(xiàn)腫瘤的生長主要在于它能