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文檔簡(jiǎn)介

1、項(xiàng)痹病中醫(yī)診療方案(2010 年 )一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名:項(xiàng)痹?。═CD編碼:BGS000)西醫(yī)病名:頸椎?。↖CD-10 編碼:M47.221)二、診斷(一)疾病診斷參照 2009 年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南。1. 有慢性勞損或外傷史,或有頸椎先天畸型,頸椎退行性變。2. 多發(fā)于 40 歲以上中年人,長(zhǎng)期低頭工作,成習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄像者,往往呈慢性發(fā)?。ń暧心贻p化趨勢(shì))。3. 頸、肩、背疼痛,頭痛頭暈,頸部板硬,上肢麻木。4. 頸部活動(dòng)受限,病變頸椎棘突,患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié),可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮,臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性

2、。5. X 線片正位顯示氣構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生,張口位可有齒狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,反弓,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜片可見(jiàn)椎間孔變小,CT及磁共振檢查對(duì)定性定位診斷有意義。(二)證候診斷:1. 風(fēng)寒痹阻型:頸痛伴上肢放射痛,頸后伸時(shí)加重,受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布感覺(jué)減弱,腱反射異常,肌肉萎縮,肌力減退,頸活動(dòng)受限,牽拉試驗(yàn)及壓頂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,頸椎X片示椎體增生,構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生明顯,椎間隙變窄,椎間孔變小,CT 可見(jiàn)椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。2. 血瘀氣滯型:枕頸部疼痛,頸活動(dòng)受限,頸肌僵硬,有相應(yīng)壓痛點(diǎn),X線攝片,示頸椎生理弧度,在病變階段改變。舌質(zhì)暗,脈弦。3

3、. 痰濕阻絡(luò)型:早期下肢發(fā)緊,行走不穩(wěn),如履沙灘,晚期成四肢癱瘓,二便失禁或尿潴留,受壓脊髓節(jié)段以下感覺(jué)障礙,肌脹力增高,反射亢進(jìn),椎體束征陽(yáng)性。X線片示椎間隙狹窄,椎體后緣增生較嚴(yán)重,并突入椎管。CT、 MRI檢查示椎管變窄,椎體后緣增生物或椎間盤(pán)彭出,壓迫脊髓。舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑。4. 肝腎不足型:頭痛、眩暈、耳鳴耳聾,視物不清,有體位性猝倒,頸椎側(cè)彎后伸時(shí)癥狀加重,X線片示橫突間距變小,鉤椎關(guān)節(jié)增生,CT 檢查可顯示左右橫突孔大小不對(duì)稱(chēng),一側(cè)相對(duì)狹窄,椎動(dòng)脈造影見(jiàn)椎動(dòng)脈迂曲,變細(xì)或完全梗阻。舌紅少苔,脈弦。5. 氣血不足型:眼瞼無(wú)力,視物模糊,瞳孔擴(kuò)大,眼窩脹痛,流淚,頭痛,頭暈,枕

4、頸痛,心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩,心前驅(qū)痛,血壓增高,四肢發(fā)涼或手指發(fā)紅發(fā)熱,一側(cè)肢體多汗或少汗。X線攝片,上鉤椎增生,椎間孔變窄,頸椎生理弧度改變或有不同程度錯(cuò)位,椎動(dòng)脈造影有受壓現(xiàn)象。舌淡苔少,脈細(xì)弱。三、治療方案治療頸椎病的方法很多,可根據(jù)類(lèi)型、病情輕重、病期長(zhǎng)短以及患者的健康狀況選擇。1. 枕頜帶牽引治療:緩解肌肉痙攣,擴(kuò)大椎間隙,通暢氣血,緩解癥狀。牽引重量和時(shí)間長(zhǎng)短可根據(jù)患者情況靈活掌握。2. 手法治療:按摩、整脊。3. 藥物治療:(1) 風(fēng)寒痹阻證治法:祛風(fēng)散寒,祛濕通絡(luò)。方藥: 羌活勝濕湯加減。羌活、 獨(dú)活、 藁本、 防風(fēng)、 炙甘草、川芎、蔓荊子等。(2) 血瘀氣滯證12治法:行氣活血,通

5、絡(luò)止痛方藥:桃紅四物湯加減。熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。(3) 痰濕阻絡(luò)證治法:祛濕化痰,通絡(luò)止痛方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、半夏、甘草等。1. 4)肝腎虧虛證治法:補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛方藥:腎氣丸加減。熟地、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子(先煎)等。2. 5)氣血虧虛證治法:益氣溫經(jīng),和血通痹方藥:黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。4. 針灸治療:阿是穴、風(fēng)池、肩中、肩俞、合谷、頸痛點(diǎn)。5. 手術(shù)治療:對(duì)反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)治療無(wú)效者,可考慮手術(shù)治療??尚蓄i椎前路髓核摘除植骨術(shù),或行后路椎板成型術(shù)。6. 其他治療:可行

6、穴位封閉治療;或肌肉注射維生素B1100mg、維生素B12250mg,每日一次;或用墊敷散及理療等。四、難點(diǎn)分析:頸椎病臨床癥狀復(fù)雜多樣,很難診斷為某一單純類(lèi)型,即使診斷明確,往往因個(gè)體素質(zhì)、生活、工作環(huán)境的不同而治療方法各異,且易反復(fù)發(fā)作。如何針對(duì)病因及早預(yù)防,以及如何改變頸椎的內(nèi)外、生物力學(xué)平衡及內(nèi)外環(huán)境的平衡和愈后調(diào)護(hù)是根治頸椎病的關(guān)鍵,相關(guān)理論和治療方法有待于進(jìn)一步探索。五、療效評(píng)價(jià)1. 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制:治療后癥狀體征消失,頸椎活動(dòng)正常,治療后癥狀積分 0-1 分,療效指數(shù)90%。顯效:治療后癥狀體征基本消失,頸椎活動(dòng)基本正常,能參加正常活動(dòng)和工作,療效指數(shù)70%,90%。有效:治療

7、后癥狀體征有所改善,頸椎活動(dòng)基本正常,參加正?;顒?dòng)和工作能力改善,療效指數(shù)30%, 70%。無(wú)效:治療后癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善,療效指數(shù)30%。療效指數(shù)=(治療前積分治療后積分)/ 治療前積分×100%2. 評(píng)價(jià)方法頸椎病療效評(píng)分表總分 46 分臨床表現(xiàn)記 分臨床癥狀、體征分級(jí)頸部疼痛0 分:無(wú)疼痛4 分:中度疼痛2分:輕度疼痛6 分:重度疼痛肩背疼痛0 分:無(wú)疼痛4 分:中度疼痛2分:輕度疼痛6 分:重度疼痛上肢疼痛0 分:無(wú)疼痛4 分:中度疼痛2分:輕度疼痛6 分:重度疼痛上肢麻木0 分:無(wú)麻木4 分:麻木間斷,多在睡眠或晨起出現(xiàn),能緩解6 分:感覺(jué)麻木,持續(xù)不減,不緩解2分

8、:偶有麻木,很快緩解頸肩壓痛0 分:無(wú)壓痛4 分:壓痛明顯,稍有按壓即感痛甚2分:壓痛輕,用力按壓才感覺(jué)痛頸部活動(dòng)0 分:正常2 分:偶有頸部僵硬,僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者4 分:頸部僵硬,屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者椎間孔擠 壓試驗(yàn)0 分:正常2 分:神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4 分:有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺(jué)障礙0 分:無(wú)肢體感覺(jué)異常者2 分:有肢體感覺(jué)異常者上肢肌力0 分:肌力5 級(jí)2 分:肌力3-4 級(jí) 4 分:肌力0-2 級(jí)肌腱反射0 分:正常2分:腱反射減弱4 分:腱反射消失腰痛病中醫(yī)診療方案(2010 年)一、中西醫(yī)診斷中醫(yī)病名

9、:腰痛?。═CD編碼:BNS150)西醫(yī)病名:腰椎間盤(pán)突出癥(ICD-10 編碼:M51.202)二、診斷(一)疾病診斷參照 1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。1. 腰痛,坐骨神經(jīng)痛。一般先腰痛后腿痛,咳嗽,噴嚏或用力大便時(shí)腰腿痛加重,彎腰活動(dòng)受限,下蹲困難,甚者生活不能自理。2. 多數(shù)患者左L4-5 及 L5-S1之間及其偏旁1-2cm處有深壓痛,與下肢遠(yuǎn)端放射痛。在居髎 、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨穴處有不同程度的壓痛。3. 直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性,嚴(yán)重者僅抬高15-30 °。4. 腰 3-4 椎間盤(pán)突出可引起同側(cè)膝腱反射減弱或

10、消失,腰與骶,椎間盤(pán)突出則同側(cè)跟腱反射減弱或消失。5. 患側(cè)母趾背伸力或蹠 屈力減弱或消失。6. 腰椎X線攝片檢查目的在于排除其他疾病,如腫瘤、 結(jié)核、骨折等,并有利于發(fā)現(xiàn)本病的線索,如椎間隙變窄,前窄后寬,生理曲度減少或消失。腰椎 CT掃描可明確腰椎間盤(pán)突出的程度。(二)證候診斷1. 血瘀氣滯證:近期腰部有外傷史,腰腿痛劇烈,痛有定處,刺痛,腰部僵硬,俯仰活動(dòng)艱難,痛處拒按,舌質(zhì)暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黃,脈沉澀或脈弦。2. 寒濕痹阻證:腰腿部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛有定處,雖靜臥亦不減或反而加重,日輕夜重,遇寒痛增,得熱則減,舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈弦緊、弦緩或沉緊。3. 濕熱痹阻證:腰筋腿

11、痛,痛處伴有熱感,或見(jiàn)肢節(jié)紅腫,口渴不欲飲,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。4. 肝腎虧虛證:腰腿痛纏綿日久,反復(fù)發(fā)作,乏力、 不耐勞,勞則加重,臥則減輕,包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見(jiàn):心煩失眠,口苦咽干,舌紅少津,脈弦細(xì)而數(shù)。陽(yáng)虛證癥見(jiàn):四肢不溫,形寒畏冷,筋脈拘攣,舌質(zhì)淡胖,脈沉細(xì)無(wú)力等癥。三、治療方案活血止痛,疏經(jīng)絡(luò),滋補(bǔ)肝腎,祛寒止痛。1. 刺絡(luò)法: 分別于疼痛則太陽(yáng)經(jīng),太陽(yáng)經(jīng)所過(guò)之處的阿是穴或壓痛點(diǎn),委中、大腸俞、承山等部位選2-4 穴刺絡(luò)撥罐,出血3-5ml ,留罐時(shí)間5-10 分鐘, 1 周 2次, 4 次一療程。2. 針刺療法:取穴:大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市、飛揚(yáng)、 昆侖

12、、 承山、 腎虛加、 腎俞、 太溪、 血瘀者加刺血海膈俞,風(fēng)寒者加刺風(fēng)池。腎俞用補(bǔ)法:余穴平補(bǔ)平瀉,加電針10-15 分鐘,留針20 分鐘。3. 艾針療祛:每次取疼痛2-4 個(gè)穴位,針后加以1 付艾柱,置針柄上灸之,燃盡為度。4. 手法整脊治療:揉法、滾法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎后伸板法、抖拉法、板腿壓腰法、推法擦法、大整脊法日一次, 1 周 1 療程。5. 辨證用藥( 1)血瘀氣滯證治法:行氣活血,祛瘀止痛方藥: 身痛逐瘀湯加減。川芎、 當(dāng)歸、 五靈脂、 香附、 甘草、羌活、沒(méi)藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。( 2)寒濕痹阻證治法:溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)方藥: 獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、

13、桑寄生、 杜仲、 牛膝、 黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。( 3)濕熱痹阻證治法:清利濕熱,通絡(luò)止痛方藥:大秦艽湯加減。川芎、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地、熟地等。( 4)肝腎虧虛證治法:補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛陽(yáng)虛證方藥:右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥:虎潛丸加減。知母、 黃柏、 熟地、 鎖陽(yáng)、 龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗骨等。6. 辯證選擇口服中成藥辨證分型,體現(xiàn)本院中醫(yī)科研成果特色,根據(jù)患者癥候選在以下中成藥

14、。腰腿疼膠囊:口服,一次3 5 粒,一日3 次。傷科號(hào):口服,一次35 粒,一日3次。傷科號(hào):口服,一次35 粒,一日3次。麝香接骨膠囊:口服,一次3 5 粒,一日3 次。伸筋膠囊:口服,一次35 粒,一日3次?;钛z囊:口服,一次35 粒,一日3次。獨(dú)活壯骨膠囊:口服,一次5 6 粒,一日3 次。7. 中藥辯證外治中藥離子導(dǎo)入:根據(jù)不同的辯證分型,將煎煮好的中藥湯劑,用離子導(dǎo)入的方式,深透入腰部。每日一次,每次15-20 分鐘。中藥貼敷:急性期用定痛膏及其他活血止痛類(lèi)膏藥;緩解期及康復(fù)期用狗皮膏及其他溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥。每日一貼。中藥熏洗:根據(jù)不同的辯證分型,將煎煮好的中藥湯劑,先以熱氣熏蒸患處

15、,待水溫適度時(shí)再用藥水浸洗患處。每日一次,每次 15-20 分鐘 。四、難點(diǎn)分析:腰腿痛一證,內(nèi)感外傷皆可產(chǎn)生,其病理變化,常表現(xiàn)出以腎虛為本,感受外邪,跌仆閃挫為標(biāo)的特點(diǎn),腰腿疼一般病程較久,虛實(shí)夾雜,纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作,如何診斷明確,針對(duì)病因治療是關(guān)鍵。本人認(rèn)為腰腿痛根本病因是腰脊內(nèi)外平衡失調(diào),椎內(nèi)容積變小,如何用整脊手法改變脊柱的內(nèi)外生物力學(xué)平穩(wěn)和內(nèi)外環(huán)境平衡,增大椎管內(nèi)容積是治愈本病的根本節(jié)點(diǎn),有待于進(jìn)一步探索。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),治療改善率=( 治療后評(píng)分治療前評(píng)分) ÷(滿分29治療前評(píng)分) × 100%。臨床控制:改

16、善率75%;腰腿痛及相關(guān)癥狀消失,直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性,恢復(fù)正常工作。顯效: 腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失,直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性,基本恢復(fù)正常工作;改善率50 且75%;有效: 腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕,直腿抬高實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性,部分恢復(fù)工作,但停藥后又復(fù)發(fā);改善率25 且50%;無(wú)效:腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善,直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,或者加重,改善率25%。(二)評(píng)價(jià)方法(見(jiàn)附件)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果下腰痛1無(wú)32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?;蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿 部 的 疼 痛 和 /或 者 麻 木 感1無(wú)32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?;蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力,仍能行走超過(guò)500 米

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