《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功與不足(一)

1、侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功與不足（一）關(guān)鍵詞 :醫(yī)療損害責(zé)任；改革；成功；不足；完善內(nèi)容提要:侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任制度進(jìn)行了成功的改革，主要表現(xiàn)在統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責(zé)任的案由、對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行科學(xué)分類、確定適合國(guó)情的歸責(zé)原則體系、統(tǒng)一適用人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面，正確地處理了受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系平衡，但也存在一些不足，應(yīng)當(dāng)通過(guò)司法解釋等方法予以補(bǔ)充完善，以協(xié)調(diào)好上述三者利益關(guān)系，保護(hù)好各方利益。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定， 共有十一個(gè)條文，全面規(guī)定了新的醫(yī)療損害責(zé)任的救濟(jì)規(guī)則，對(duì)由“醫(yī)療事故責(zé)任 ”與“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任”等三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元

2、化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度1進(jìn)行了根本性的改革，建立了一元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度，取得了相當(dāng)?shù)某晒Α５?，認(rèn)真審視侵權(quán)責(zé)任法第七章的全部規(guī)定，可以發(fā)現(xiàn)這些規(guī)則仍然存在一定的不足，在司法實(shí)踐中適用這些法律規(guī)定，對(duì)于保護(hù)受害患者的合法權(quán)益可能出現(xiàn)不利的后果，應(yīng)當(dāng)正視和解決這些問(wèn)題，更好地協(xié)調(diào)受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系。一、侵權(quán)責(zé)任法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任改革的成功之處侵權(quán)責(zé)任法改革醫(yī)療損害責(zé)任制度取得的成功之處，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）創(chuàng)造性地采用了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念侵權(quán)責(zé)任法面對(duì)司法實(shí)踐中醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任雙軌制的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，2斷然采用統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念。3在我看來(lái)，侵權(quán)責(zé)

3、任法使用這個(gè)概念有以下三點(diǎn)重要的含義：第一，這個(gè)概念比較中性，比較容易被社會(huì)各方所接受；第二，這個(gè)概念與侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的其他特殊侵權(quán)責(zé)任的概念例如物件損害責(zé)任、飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任等比較協(xié)調(diào)；第三，最為重要的是，使用這個(gè)概念，就切割了醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故責(zé)任的關(guān)系，切割了侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之間的聯(lián)系，使存在較多爭(zhēng)議的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例不再與侵權(quán)責(zé)任法尤其是醫(yī)療損害責(zé)任發(fā)生關(guān)系，不再將其作為侵權(quán)法的特別法對(duì)待。因此，統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責(zé)任概念，就不僅僅是一個(gè)侵權(quán)法的概念的統(tǒng)一問(wèn)題，更重要的是結(jié)束了醫(yī)療損害責(zé)任雙軌制所表現(xiàn)的法制不統(tǒng)一現(xiàn)狀，統(tǒng)一法律適用規(guī)則，實(shí)行統(tǒng)一的、一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害救濟(jì)

4、制度，用統(tǒng)一的法律尺度保護(hù)受害患者的民事權(quán)益。（二）科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型醫(yī)療損害責(zé)任是一個(gè)含義非常廣泛的概念，幾乎概括了在醫(yī)療過(guò)程中所發(fā)生的所有損害的救濟(jì)問(wèn)題，遠(yuǎn)比醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任的概念為寬。在理論上，我曾經(jīng)提出將醫(yī)療損害責(zé)任的類型分為醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。4侵權(quán)責(zé)任法 第 55 條至第 59 條分別規(guī)定了這三種醫(yī)療損害責(zé)任的類型，構(gòu)成了醫(yī)療損害責(zé)任完整的類型體系：1 醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任55 條規(guī)定的是違反告知義務(wù)的損害責(zé)任，是醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的基本類型。同時(shí)，侵權(quán)責(zé)任法第62 條規(guī)定的違反保密義務(wù)的損害責(zé)任也是醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的類型。醫(yī)療

5、倫理?yè)p害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，未對(duì)病患充分告知或者說(shuō)明其病情，未對(duì)病患提供及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理的過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的核心，是具有醫(yī)療倫理過(guò)失。5第55 條第 2 款規(guī)定違反告知義務(wù)造成患者損害的，就構(gòu)成違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。其中對(duì)于損害的界定，應(yīng)當(dāng)包括造成患者人身實(shí)質(zhì)性損害和造成患者精神性權(quán)利即自我決定權(quán)的損害。對(duì)于前者，應(yīng)當(dāng)適用侵權(quán)責(zé)任法第16 條確定賠償責(zé)任；對(duì)于后者，應(yīng)當(dāng)適用第22 條確定賠償責(zé)任。2醫(yī)療

6、技術(shù)損害責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第57 條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。該條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@一規(guī)定確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情檢驗(yàn)、診斷、 治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過(guò)程的追蹤，以及術(shù)后照護(hù)等診療行為中，存在不符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的醫(yī)療損害責(zé)任類型。3醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第59 條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。該條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及不合格的血液等醫(yī)療

7、產(chǎn)品，因此造成患者人身?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不真正連帶責(zé)任。6應(yīng)當(dāng)明確，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任也是產(chǎn)品責(zé)任，是特殊的產(chǎn)品責(zé)任，其中最為特殊之處，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了這種侵權(quán)損害賠償責(zé)任法律關(guān)系，成為一方責(zé)任人，與缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承擔(dān)不真正連帶責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定了上述三種不同的醫(yī)療損害責(zé)任，使醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成了一個(gè)完整的類型體系，概括了全部的醫(yī)療損害責(zé)任的類型，既借鑒了法國(guó)關(guān)于醫(yī)療科學(xué)過(guò)失和醫(yī)療倫理過(guò)失的科學(xué)分類方法，7又體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的特殊規(guī)則，是一個(gè)完美的醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。（三）科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原

8、則，最高人民法院對(duì)此也予以確認(rèn)。8在侵權(quán)責(zé)任法的立法過(guò)程中，我們考察了德國(guó)、法國(guó)、日本、意大利等國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療損害責(zé)任制度，得出的結(jié)論是，他們的醫(yī)療損害責(zé)任制度都實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，而不是實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則，更不是實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。9接見(jiàn)他們的做法，我們?cè)诹⒎ńㄗh中提出，對(duì)于一般的醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，以此平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全體患者之間的利益關(guān)系；對(duì)于醫(yī)療產(chǎn) 品損害責(zé)任則實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。侵權(quán)責(zé)任法在第54 條明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！卑凑者@一規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的

9、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件包括過(guò)錯(cuò)要件，由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，只有在第58 條規(guī)定的情形下，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)。同樣，在醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，證明醫(yī)療倫理過(guò)失應(yīng)實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任，采取原告證明的方式認(rèn)定醫(yī)療倫理過(guò)失。按照第 59 條規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此承擔(dān)的屬于中間責(zé)任，是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)最終責(zé)任，則須參照第

10、 42 條規(guī)定，只有對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生具有過(guò)錯(cuò)的，才予以承擔(dān)，否則最終責(zé)任應(yīng)當(dāng)由缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承擔(dān)。因此，可以確定，侵權(quán)責(zé)任法根據(jù)產(chǎn)品責(zé)任的各種類型，采取不同的歸責(zé)原則，形成了醫(yī)療損害責(zé)任的雙重歸責(zé)原則體系，科學(xué)地處理了不同的利益關(guān)系，找到了協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系的最佳平衡點(diǎn)。（四）采取科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)侵權(quán)責(zé)任法第 54 條規(guī)定醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任都實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，確定醫(yī)療過(guò)失就是認(rèn)定醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的關(guān)鍵要件。侵權(quán)責(zé)任法第 57 條、 第 62 條以及第57條都對(duì)此都作出了正確的規(guī)定。首先， 認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)，侵權(quán)責(zé)任法第 57 條

11、明確規(guī)定為“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，而不是醫(yī)學(xué)水平，因?yàn)獒t(yī)學(xué)水平是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的最高水平， 醫(yī)療水平則是損害發(fā)生當(dāng)時(shí)臨床所能夠達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平。確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)，即“合理的專家標(biāo)準(zhǔn)”或者 “合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)。 10凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員從事病情的檢驗(yàn)診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行以及病情發(fā)展過(guò)程的追蹤或術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為中，不符合當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的懈怠或疏忽，11就是醫(yī)療技術(shù)過(guò)失。這種醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，借鑒的是日本的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn) ”規(guī)則，12是完全正確的。對(duì)于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的

12、規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。其次，確定醫(yī)療倫理過(guò)失，其基本標(biāo)準(zhǔn)是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，即倫理注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù)，法官即可確定具有醫(yī)療倫理過(guò)失。侵權(quán)責(zé)任法第55 條第 2 款規(guī)定： “醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！绷砀鶕?jù)第61 條、第 62 條、第63 條和第 66 條等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，違反隊(duì)危急患者的救助義務(wù)，不依法提供醫(yī)療文書和其他醫(yī)療資料的，違反保守患者的醫(yī)療秘密義務(wù)，以及對(duì)患者采取不必要檢查等行為，都構(gòu)成醫(yī)療

13、倫理過(guò)失。再次，即使對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害的最終責(zé)任的時(shí)候，也必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品缺陷的發(fā)生具有過(guò)錯(cuò)。盡管侵權(quán)責(zé)任法第7 章對(duì)此沒(méi)有規(guī)定，但對(duì)此應(yīng)當(dāng)適用第42 條關(guān)于 “因銷售者的過(guò)錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”的規(guī)定，其過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)是對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷的過(guò)失。（五）正確確定醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任和不真正連帶責(zé)任1 醫(yī)療損害責(zé)任的基本責(zé)任形態(tài)規(guī)定為替代責(zé)任按照侵權(quán)責(zé)任法第54 條規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的基本責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任，即“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償

14、責(zé)任”。適用替代責(zé)任的基礎(chǔ)，就在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系屬于勞動(dòng)關(guān)系，一方屬于用人單位，一方屬于工作人員，當(dāng)工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)（即執(zhí)行職務(wù)）造成他人損害的，因工作人員執(zhí)行職務(wù)的行為屬于用人單位的行為的延伸，因此，其后果應(yīng)當(dāng)歸屬于用人單位承擔(dān)。既然如此，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中造成他人損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任理所當(dāng)然。應(yīng)當(dāng)特別研究醫(yī)療損害責(zé)任的替代責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任法第34 條第 1款規(guī)定的用人單位責(zé)任的關(guān)系。依我所見(jiàn)，侵權(quán)責(zé)任法第54 條是第 34 條第 1 款的特別規(guī)定。第34 條第 1 款規(guī)定的用人單位責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)推定原則，13而第54 條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的替代責(zé)任為過(guò)錯(cuò)責(zé)任。按照特

15、別法優(yōu)于一般法的法律適用原則，在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)適用第54 條而不適用第34 條第 1 款。2醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)規(guī)定為不真正連帶責(zé)任對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)，侵權(quán)責(zé)任法第59 條規(guī)定為 “患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。有人解釋這是適用連帶責(zé)任的責(zé)任形態(tài)，14其實(shí)是不真正連帶責(zé)任。連帶責(zé)任與不真正連帶責(zé)任的最明顯區(qū)別，就在于連帶責(zé)任的最終責(zé)任必須由各個(gè)不同的連帶責(zé)任人分擔(dān)， 15而不真正連帶責(zé)任的最終責(zé)任只能歸屬于應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的那一個(gè)責(zé)任人，而不能像侵權(quán)

16、責(zé)任法第14 條第 1 款規(guī)定的那樣由連帶責(zé)任人分擔(dān)。因此，第59 條規(guī)定的上述責(zé)任形態(tài)，其最終責(zé)任的規(guī)則是第 41 條規(guī)定，是缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者自己承擔(dān)最終責(zé)任，因此屬于不真正連帶責(zé)任，而不是連帶責(zé)任。（六）正確規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任適用統(tǒng)一的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)在侵權(quán)責(zé)任法改革醫(yī)療損害責(zé)任之前，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的損害賠償實(shí)行雙軌制，即醫(yī)療事故責(zé)任適用醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任適用民法通則第 119 條規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)。兩者相差懸殊：依照2005年北京市人均可支配收入為17653元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算， 造成死亡的，按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡賠償金為105918元，按照 民法通則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡

17、賠償金為353060 元， 相差 247142元。 對(duì)于同樣的損害給付的賠償金差別這樣懸殊，顯然是不正確的。侵權(quán)責(zé)任法統(tǒng)一規(guī)定適用第16 條規(guī)定的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，從根本上改變了賠償標(biāo)準(zhǔn)雙軌制的混亂問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了受害患者的人格平等，有利于保護(hù)受害患者的合法權(quán)益。對(duì)此， 侵權(quán)責(zé)任法做出了重大貢獻(xiàn)。二、 侵權(quán)責(zé)任法進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任改革的不足侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任制度進(jìn)行的改革是成功的，對(duì)保護(hù)受害患者的合法權(quán)益方面發(fā)揮極為重要的作用。但是，對(duì)侵權(quán)責(zé)任法第七章進(jìn)行全面審視，也還存在一些不足值得檢討。有的學(xué)者指出，侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定存在的不足，主要是出現(xiàn)了一些錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、有的規(guī)定沒(méi)有新意

18、和有的規(guī)定沒(méi)有必要。16這樣的不足并不是存在的實(shí)質(zhì)性的不足。依我所見(jiàn)，侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的主要不足是：（一）醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任沒(méi)有實(shí)行舉證責(zé)任緩和有損受害患者一方的利益在醫(yī)療損害領(lǐng)域存在一種特殊的情形，即受害患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療資訊的掌握上存在嚴(yán)重的不對(duì)稱現(xiàn)象，醫(yī)療資訊幾乎全部掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，而受害患者對(duì)此處于極為弱勢(shì)的地位。對(duì)此，各國(guó)在處理醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)則中，在堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，或者實(shí)行表面證據(jù)規(guī)則，17或者實(shí)行過(guò)錯(cuò)大致推定規(guī)則，18或者實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，19對(duì)受害患者實(shí)行舉證責(zé)任緩和。例如在受害患者一方無(wú)法提供充分的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失，或者在法律規(guī)定的

19、特定情形，原告證明達(dá)到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則所要求的標(biāo)準(zhǔn)，或者證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法律規(guī)定可以推定醫(yī)療過(guò)失的情形的時(shí)候，可以轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方承擔(dān)舉證責(zé)任，實(shí)行有條件的醫(yī)療過(guò)失推定。同樣，在因果關(guān)系的證明上，也對(duì)受害患者一方實(shí)行舉證責(zé)任緩和。20可以確定的是，在各國(guó)處理醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任問(wèn)題上，都是在堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，實(shí)行舉證責(zé)任緩和，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療資訊嚴(yán)重不對(duì)稱的情形造成的受害患者保護(hù)不利的情形，實(shí)行訴訟武器平等。21但是，在侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中，完全沒(méi)有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則，也就是說(shuō)，現(xiàn)在規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任，是將違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件的舉證責(zé)任都一股腦地交給了受害患

20、者一方，而僅僅在第58 條規(guī)定了三種法定的過(guò)錯(cuò)推定的情形。這對(duì)受害患者一方是不公平的。事實(shí)上，在侵權(quán)責(zé)任法草案中，曾經(jīng)規(guī)定了因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和的規(guī)則，即第二次審議稿第59 條： “患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的真練行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系。” 22但是，這樣清晰規(guī)定因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和的法律條文，在全國(guó)人大常委會(huì)審議時(shí)被刪除，形成了因果關(guān)系的舉證責(zé)任完全歸于受害患者一方的局面。侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有規(guī)定過(guò)錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任緩和規(guī)則，完全實(shí)行受害患者負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，一旦受害患者因醫(yī)療資訊的缺失而無(wú)法完全證明過(guò)錯(cuò)要件或因果關(guān)系要件，就

21、不能得到損害賠償救濟(jì)，必然會(huì)造成受害患者一方的損害，其后果是十分清楚的。（二）規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任將醫(yī)療機(jī)構(gòu)以銷售者對(duì)待會(huì)損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不真正連帶責(zé)任的中間責(zé)任存在不合理之處。在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，應(yīng)當(dāng)區(qū)別缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同，分別適用法律，確定不同的責(zé)任。我曾經(jīng)提出，確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中的缺陷醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者和銷售者的責(zé)任時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)則；確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同情況進(jìn)行。23侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有接受這樣的意見(jiàn)，而是直接規(guī)定“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求

22、賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。這樣規(guī)定的理由，是為了避免患者在生產(chǎn)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間來(lái)回奔走，不利于患者權(quán)利保護(hù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)者之間存在一定的供求關(guān)系，因此由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向生產(chǎn)者進(jìn)行追償?shù)哪芰^患者為強(qiáng)。24我認(rèn)為這樣的理由是不成立的。應(yīng)當(dāng)看到的是，侵權(quán)責(zé)任法是保護(hù)受害人的法律，但是，也并非凡是對(duì)保護(hù)受害人有利的做法，無(wú)論是否有道理都一律如此。侵權(quán)責(zé)任法第6 條第 1 款明確規(guī)定，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是確定侵權(quán)責(zé)任的一般性原則，就是規(guī)定有過(guò)錯(cuò)的就要賠償，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的即使造成損害也不承擔(dān)賠償責(zé)任。讓無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先承擔(dān)中間責(zé)任，如果缺陷醫(yī)

23、療產(chǎn)品的生產(chǎn)者喪失賠償能力，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然無(wú)法追償而承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)的賠償責(zé)任，而其承擔(dān)的這種賠償責(zé)任必然最終轉(zhuǎn)嫁給全體患者，使全體患者受到損害。（3） 只規(guī)定 “當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)但沒(méi)有體現(xiàn)認(rèn)定過(guò)失的差別如前文所言，侵權(quán)責(zé)任法第57 條規(guī)定確定醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，是正確的，但卻沒(méi)有規(guī)定醫(yī)生、醫(yī)院以及地區(qū)的差別，而是適用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這樣的做法并不正確。事實(shí)上，侵權(quán)責(zé)任法草案曾經(jīng)規(guī)定了“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)差別”標(biāo)準(zhǔn)：例如第三次審議稿第57 條第 2 款規(guī)定： “判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?！边@樣的規(guī)定是完全正確的，但是在審議時(shí)刪掉了差別

24、對(duì)待的內(nèi)容，理由是對(duì)于醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的判斷，只能考慮時(shí)代整體醫(yī)學(xué)水平的因素，而不能考慮醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的因素，否則便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推脫責(zé)任的理由。25這樣的看法是不對(duì)的。中國(guó)幅員遼闊，差別巨大，北京市的三甲醫(yī)院與西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、301醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員差距巨大，適用統(tǒng)一的醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)是難以實(shí)現(xiàn)的，也是不公平的。這樣的做法違反實(shí)事求是的思想路線。（4） 侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度在司法實(shí)踐中，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度備受爭(zhēng)議。按照 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定，具有濃厚的官方色彩，其所作出的鑒定結(jié)論是在醫(yī)學(xué)會(huì)的主導(dǎo)下進(jìn)行的，并不是在法庭

25、上對(duì)法官作出，不具有司法的壓力，并且被群眾斥之為“老子鑒定兒子 ”、 “醫(yī)醫(yī)相護(hù) ”，缺少公信力。而司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都不相信，因?yàn)樽麒b定的人是法醫(yī)。在立法過(guò)程中，各方都呼吁立法機(jī)關(guān)在侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定基本的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，但都被 “實(shí)體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容”而予以拒絕，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定作出任何規(guī)定。因此，就留下了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度的這個(gè)空白。侵權(quán)責(zé)任法生效之后，究竟是醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，還是司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，或者另行設(shè)立新的鑒定制度，不得而知，繼續(xù)保持了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的混亂制度。這是不應(yīng)該出現(xiàn)的問(wèn)題。（五）適用人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)但沒(méi)有突出醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)對(duì)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任，侵權(quán)責(zé)任法第七章沒(méi)有規(guī)定確定具體賠償責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，但由于已經(jīng)切割了侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之間的聯(lián)系，并且按照侵權(quán)責(zé)任法的邏輯關(guān)系，應(yīng)當(dāng)適用第16 條規(guī)定的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。這樣的規(guī)定，改變了賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制，是正確的。問(wèn)題是，醫(yī)療損害賠償責(zé)任有自己的特點(diǎn)，這就是醫(yī)療損害通常不是由于醫(yī)療過(guò)失一個(gè)原因造成的，在共同原因造成醫(yī)療損害的情況下，僅僅規(guī)定適用統(tǒng)一的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，就沒(méi)有突出醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)，容易造成不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失造成的損害