科室質(zhì)量與安全督查表

1、科室質(zhì)量與安全督查表項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)主要缺陷得分一、醫(yī)療服務(wù)（2分）24小時提供及時服務(wù)（有專人值班） 查看值班人員在崗情況二、醫(yī)療安全質(zhì)量核心制 度知曉度（3分）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度、做到人人知曉三、三級查房制度（15 分）1.住院醫(yī)師每天查房至少兩次（2分）2.病程記錄按規(guī)范要求書寫（2分）3.主治醫(yī)師首次查房在48小時以內(nèi)， 內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名，專業(yè)技術(shù)職 務(wù)，補(bǔ)充病史和體征，診斷依據(jù)和鑒別 診斷的分析，診療計(jì)劃（2分）4.主治醫(yī)師每天進(jìn)行查房加分（2分）5.副高以上職稱每周查房1-2次，疑 難、危重病例48小時內(nèi)要有副高以上職稱醫(yī)師查房記錄（2分）6.上級醫(yī)師查房內(nèi)容包

2、括：查房醫(yī)師姓 名、專業(yè)技術(shù)職稱、對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析 及下一步診療意見，上級查房醫(yī)師審核 并簽字（3分）7.主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次 病程記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄與住 院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同（2 分）四、會診制度（4分）1.科間緊急會診10分鐘到位，常規(guī)會 診在提出會診申請后48小時內(nèi)完成（1 分）2.會診但含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項(xiàng)目齊全，有病歷簡 潔、初步診斷、診療情況、會診理由和 目的，申請會診科主治以上職稱簽字。（1分）3.會診記錄有會診意見，有會診醫(yī)師科 別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。（1分）4.會診醫(yī)師資質(zhì)（1分）

3、五、危重病人搶救制度（5分）1.對危重病人應(yīng)及時發(fā)書面病危/病重通知書（1分）2.搶救病人應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容包括 病情及化、搶救措施、參加搶救人員姓 名及技術(shù)職稱，搶救時間應(yīng)具體到分 鐘，有參與搶救的上級醫(yī)師簽名。該搶 救記錄應(yīng)在搶救接受后6小時內(nèi)完成（1分）3.搶救應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持，重 大搶救應(yīng)由副高以上職稱醫(yī)師參加（1 分）4.患者病情涉及兩科或兩科以上的,應(yīng) 及時邀請他科會診或成立臨時搶救小組（1分）5.危重病人搶救預(yù)案，搶救設(shè)備、藥品 的齊備情況（1分）六、首診負(fù)責(zé)制度（2分）患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中有上級醫(yī)師審核同意（2分）七、疑難病例討論制度（4分）1.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“疑難病

4、例討論記錄 本”（1分）2.參加疑難病例討論的成員應(yīng)有二級醫(yī)師及科室相關(guān)人員（1分）3.記錄本后討論記錄（1分）4.記錄要求：對確診困難或療效不佳病 例進(jìn)行討論。科主任國具副高以上職稱 醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討論日期、參加 人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、癥狀。體征、檢 查和檢驗(yàn)結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、 討論情況、鑒別診斷意見。記錄應(yīng)宿主 治醫(yī)師以上人員審核簽名（1分）八、值班交接班制度（4分）1.科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本” （1分）2.記錄本上每天按要求記錄,交接班記 錄項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容詳細(xì)、重點(diǎn)突出； 醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容相符（1分）3.對危重病人進(jìn)行床前交接班（1分）4.早父接班有上級醫(yī)師參加（1分）九、死亡

5、病例討論制度（5分）1.病區(qū)設(shè)“死亡病例討論記錄本” （1 分）2.死亡病例均有討論記錄（1分）3.死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周 內(nèi)進(jìn)行（1分）4.死亡病例討論由科主任或具有副高 以上職稱醫(yī)師主持（1分）5.內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記 錄”、討論日期、主持人、主要參加人 員姓名、技術(shù)職務(wù)、討論意見（1分）十、抗菌藥物使用制度1.評價預(yù)防用藥有無適應(yīng)癥、品種選用、用藥時間、用藥天數(shù)等的適宜性（2（4分）分）2.抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級管理制度（2分）、醫(yī)療質(zhì)量管理（10 分）科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作， 落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案” 內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工 作制度，

6、體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會 議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理， 有記錄（10分）十二、醫(yī)療安全1.開展安全隱患的自查，積極查找本科 安全隱患，最終達(dá)到消除隱患，提高醫(yī) 療質(zhì)量的目的。針對排查出的問題制定 具體的整改措施和計(jì)劃（2分）2.接有口頭或電話通知的患者“危急 值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者 必須規(guī)范。完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告（10 分）者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述無誤后方可 提供醫(yī)師使用（2分）3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室 之間流程）的患者識別措施（2分）4.鼓勵患者參與醫(yī)療安全，針對患者的 疾病診療信息，為患者（家屬）提供相 關(guān)的健康知識教育，鼓勵患者對診療方 案的理解與選擇（2分）5.及時處置醫(yī)療不良事件、最大限度減 輕不良后果、保障患者安全，實(shí)施醫(yī)療 安全的持續(xù)改進(jìn)，報告和及時處置醫(yī)療 不良事件（2分）十三、科室質(zhì)量管理（