壞死Q波、等位Q波、位置Q波、巨型R波

1、壞死 Q 波、等位Q 波、位置Q 波、巨型R 波關(guān)鍵詞：心肌梗死心臟病心衰1 壞死 Q 波壞死 Q 波的形成機(jī)理臨床診斷心肌梗死依靠癥狀、心電圖改變和酶學(xué)變化三項(xiàng)指標(biāo)。在心肌梗死急性期,三項(xiàng)指標(biāo)可能同時(shí)具備,急性期過后,遺留的往往只有心電圖改變。心電圖對(duì)急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價(jià)值。近年來,心電圖診斷心肌梗死有一些新的進(jìn)展,了解這些新概念,無疑會(huì)提高對(duì)心肌梗死的診斷能力和準(zhǔn)確性。長(zhǎng)期以來,人們認(rèn)為病理性Q 波 (寬度 0.04s, 深度后繼 R 波的 1/4) 是診斷穿壁性心肌梗死的重要依據(jù)。經(jīng)過大量心電圖與尸檢資料對(duì)比,發(fā)現(xiàn)以病理性Q 波作為穿壁性心肌梗死或

2、非穿壁性心肌梗死(心內(nèi)膜下心肌梗死)的鑒別診斷依據(jù) , 既不敏感,又不特異。80 年代中期,不少學(xué)者主張用Q 波型心肌梗死(QMI) 和無 Q 波型心肌梗死(NQMI) 的診斷名詞去取代傳統(tǒng)的穿壁性和心內(nèi)膜下心肌梗死。為了提高對(duì)QMI和 NQMI 的認(rèn)識(shí),應(yīng)該了解Q 波形成的條件和心肌梗死不出現(xiàn) Q 波的機(jī)理。Q 波形成的條件某部位心肌壞死, 其產(chǎn)生的除極向量消失,導(dǎo)致心室除極平均方向背離該部位而形成梗死向量。如果心肌壞死部位位于QRS 起始 40ms 除極部位,且心肌壞死的面積夠大,則可能在面向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始的負(fù)向波 , 即病理性Q 波。 因此, 病理性Q 波的形成具備以下三個(gè)條件。

3、(1)梗死的范圍:一般認(rèn)為梗死的直徑25mm, 才會(huì)出現(xiàn)病理性 Q 波。(2)梗死的深度:左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室厚度的50 ,既往有的學(xué)者認(rèn)為心內(nèi)膜下區(qū)為電靜止區(qū),故梗死的厚度>左室厚度的50才會(huì)出現(xiàn)病理性Q 波。(3)梗死部位位于QRS 起始 40ms 除極部位,才會(huì)出現(xiàn)病理性 Q 波。心室起始4Oms 的除極部位包括室間隔,左、右室前壁 ,左、 右心室心尖部和左室側(cè)壁。這些部位發(fā)生心肌梗死 , 如果梗死的直徑和深度達(dá)到上述條件, 則會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。 綜上所述,心肌梗死的部位必須位于QRS 起始 4Oms 除極部位 ,而且具有一定的面積和深度,心電圖上才會(huì)出現(xiàn)病理性 Q 波。2 等位

4、 Q 波2.1 等位 Q 波產(chǎn)生機(jī)制前己述及,形成病理性Q 波的心肌梗死必須具備一定的條件;不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q 波 ,常見的機(jī)理如下 :(1)梗死的面積過小, m25m, 累及左室面積10 ,一般不出現(xiàn)病理性Q 波 ,但可出現(xiàn)小q 波或等位性Q 波。等位性 Q 波指因心肌梗死的存在表現(xiàn)為心電圖上R 波振幅減小稱為等位性Q 波。主要表象為：R 波 0.25mV ；RV5V6 25 RV3V4 ；兩個(gè)連續(xù)的導(dǎo)聯(lián)R 波減少50；明顯的 R 波振幅的丟失。(2)梗死的深度<左室厚度50 ,-般也不出現(xiàn)病理性Q波 , 但可引起QRS 波型的改變,如 R 波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡

5、等(梗死性阻滯)。(3)某些部位的心肌梗死:左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS 起始 405Oms 之后除極,故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q 波。(面積大)(4)其他因素:多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q 波 ,但可引起QRS 電壓降低和時(shí)間增寬:多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性 Q 波 ,也可能引起QRS 電壓降低:室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是 LBBB, 由于起始向量異常,?？捎绊懖±硇訯 波的形成。2.2 等位性 Q 波心電圖表現(xiàn)2.2.1 小 Q 波 (q 波梗死部位位于QRS 起始 4Oms 除極部位 , 因梗死面積過小, 故產(chǎn)

6、生的Q 波達(dá)不到診斷病理性Q 波的標(biāo)準(zhǔn) ,但與病理性Q 波有等同的診斷價(jià)值,常見的表現(xiàn)有以下幾種 :(l)Q 波深度不及后繼R 波的 1/4, 但寬度0.04s且 Q 波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。(2)Vl 、 V2 導(dǎo)聯(lián) rS 型波之前出現(xiàn)小q 波 ,提示室間隔梗死的存在,但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。右室肥厚在V3R 、 V4R 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR 型 ,且電軸右偏:左前分支阻滯在第三肋間相當(dāng)于V1 、 V2 部位描記,q 波更加明顯,而于第五肋間相應(yīng)部位描記,Q 波消失。(3)V3V6 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波未達(dá)到病理性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn),但 Q 波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q 波 , 如QV3>

7、QV4.QV4 QV5, QV5 Qv6(小灶性)(深度有，面積小)(4)陳舊性下壁心肌梗死者II、 、 aVF 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波很難都達(dá)到病理性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Schaulmth 的意見 , 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波達(dá)到病理性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn),aVF 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波寬度 0 。 02S,II 導(dǎo)聯(lián)能看到小q 波即可肯定下壁心肌梗死的診斷。 另外 ,aVR 導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r 波 (反映QRS 起始向量向上 , 背離下壁)對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值(需結(jié)合臨床)2.2.2 R 波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗 死 , 常見的情況有:(1)R 波振幅進(jìn)行性降低:在觀察過程中R

8、 波振幅進(jìn)行性, 對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值, 但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定,以除外由于電極位置變化引起的R 波振幅改變,如同時(shí)伴有ST-T 變化,診斷價(jià)值更大。(2)胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良:正常情況下,VlV5 導(dǎo)聯(lián) R 波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增,若出現(xiàn)遞增不良,如RVl RV2、 RV3>RV4或 RV4 RV5, 提示心肌梗死的存在,若同時(shí)伴有ST-T 改變 ,則可確診。(3)V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅增大:正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像,由于后壁產(chǎn)生的向量消失,向前的向量增大,V1 或 V2 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅增大,同時(shí)伴有ST 段壓低和 T 波高聳。2.3 進(jìn)

9、展性 Q 波觀察過程中,Q 波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化如Q 波加深和加寬,原無Q 波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q 波等, 稱為進(jìn)展性Q 波。診斷進(jìn)展性Q 波 ,必須注意胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置必須固定 , 此外, 還應(yīng)該排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。2.4 QRS 波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡V4V6 導(dǎo)聯(lián) R 波起始部位出現(xiàn)>0.5mV 的負(fù)向波,提示小面積心肌梗死的存在。2.5 病理性 Q 波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)的Q 波達(dá)到病理性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn),可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間,下一肋間,左右輕度偏移描記,如均能描記出Q 波 ,則反映存在病理性Q 波區(qū),為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q 波不存在Q 波區(qū),如左前分支阻

10、滯,在 Vl、 V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的q 波 ,肺氣腫患者在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QS 型 ,降低一個(gè)肋間描記,q 波可能消失,QS 型可能轉(zhuǎn)變?yōu)閞S 型。2.6 心電圖一過性偽正?；陆?Sclarovsky 報(bào)道了急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病1224h 可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；Ｋ^察急性后側(cè)壁心肌梗死患者演變過程中可能出現(xiàn)以下三個(gè)階段:第一階段 :發(fā)病12h 內(nèi) ,V2、 V3、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段壓低 ,V8、 V9 導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST 段抬高:第二階段:發(fā)病 1224h,V2 、 V3 導(dǎo)聯(lián)的ST 段回至基線,心電圖出現(xiàn)一過性偽正?；?第三階段:發(fā)病24h 之后 ,V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián) R 波增高增寬,R/

11、S 1,V8、 V9 導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q 波。 臨床遇到胸痛發(fā)作1224h 的患者心電圖正常時(shí),應(yīng)想到可能是一過性偽正常化,繼續(xù)觀察,可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。2.7 線性 r 波指胸前導(dǎo)聯(lián)r 波振幅較小，一般<0.15mV ，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r 波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯.研究表明v1 、 v2 呈線型 r 波與 r 波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如V1 呈 QS 型 ,V2 呈線性 r 波的 rS 型 , 則意義明顯.2.8AMI 偽改善AMI 10指 AMI 期心電圖暫時(shí)改善的一種現(xiàn)象，大約在天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q 波消失，ST 段有所恢

12、復(fù)，倒置T 變淺、平坦或直立。以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程，這種現(xiàn)象稱AMI 的心電圖暫時(shí)緩解期，并且認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)。還可能與 AMI 后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。2.9 心房梗死（ 1 ） ST 段上移時(shí)P-R 段 （ P-Ta ） 進(jìn)行性抬高或壓低。導(dǎo)聯(lián) P-Ta 抬高是心房梗死的診斷中最有意義的指標(biāo)，（ 2） 。與 P 波方向相反的尖銳的Ta 波。（ 3）心房傳導(dǎo)阻滯所致畸形P 波。（ 4）常伴室上性心動(dòng)過速。（ P-Ta 移位是心房梗死的最具有特異性的心電圖現(xiàn)

13、象）P 波若有明顯迅速的動(dòng)態(tài)變化，排除由瓣膜性心臟病、心衰，交感神經(jīng)興奮所致則可做為另一主要指標(biāo)。3 位置性波3.1 概念 :由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q 波，如 aVL 、 aVF 、 V1 、 V2 等導(dǎo)聯(lián)QS 型或 QR 型 (Q 波時(shí)限30ms，振幅l 4 R) ，稱為心臟位置性Q 波 (positional Q wave) 。位置性Q 波一般可表現(xiàn)為三種形式。3.2 心電圖表現(xiàn)3.2.1 、 aVF 導(dǎo)聯(lián)位置性Q 波(1)Q 改變、導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等)，則可形成Q 波，此時(shí)僅

14、有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波，因此導(dǎo)聯(lián)的 Q 波大多數(shù)是正常的。應(yīng)結(jié)合ST T 變化。導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波，應(yīng)作吸氣試驗(yàn)。并在深吸氣后導(dǎo)聯(lián)的 Q 波消失或明顯縮小時(shí)，是心臟轉(zhuǎn)位所致。(2) 、 aVF 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波需綜合分析。如果僅有aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波，同時(shí)電軸左偏(QRS 波群的主波向下)也屬正常。當(dāng)、 aVF 導(dǎo)聯(lián)都存在Q 波時(shí)， aVR 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR 型，則提示其為位置性Q波；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qs型，則無鑒別診斷的價(jià)值。當(dāng)、aVF 導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q 波，應(yīng)作吸氣試驗(yàn)。并在深吸氣后、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波消失或明

15、顯縮小時(shí)，可能是心臟轉(zhuǎn)位所致。3.2.2 V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián)位置性Q 波(1)在右胸前大部分位置能記錄到Q 波，其邊緣接近于V1 導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在 V1 導(dǎo)聯(lián)記錄到 Q 波或 QS 波。(2)心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)，V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián)可錄到QS 波在深吸氣末，可描記出正常的rs 波。(3)高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí)V1 、 V2 甚至 V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS 波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可描記出正常的rs 波，(4)右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位，V1 、V2 甚至 V3 導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS 波。3.2.3 I、 aVL、 V5

16、、 V6 導(dǎo)聯(lián)當(dāng) QRS 波群初始向量與額面電軸接近+90 。時(shí)， QRS波群的初始向量與aVL 導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL 的負(fù)側(cè)，使 QRS 波群呈 QS 型、偶呈Qr 型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P 波和 T 波的倒置，I 導(dǎo)聯(lián)和 V5V6 導(dǎo)聯(lián)無 Q 波，不伴有ST 段的改變。3.3 臨床意義：位置性 Q 波不屬于病理性Q 波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。4 “巨 R 波形”心電圖綜合征4.1 “巨 R 波形”心電圖綜合征1993 年 Madias 首先提出巨R 形 ST 段抬高的概念，其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此

17、外，還可見于心肌急性 嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA 術(shù)中。4.2 巨 R 形 ST 段抬高的心電圖表現(xiàn)為：(1) QRs 波與 ST-T 融合在一起，ST 段呈尖峰狀抬高或下斜， J 點(diǎn)消失。R 波下降支與ST-T 融合渾然成一斜線下降，致使 QRS 波、 ST 段與 T 波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、 邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似巨R 形。稱之為“巨 R 形心電圖綜合征”。(2) 巨 R 形常出現(xiàn)在ST 段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與 ST向量的方向不同有關(guān)。ST 向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R 形， 而與心肌缺血壞死垂

18、直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST 段偏移最小，R 波振幅變化亦小甚或正常。(3) 急性心肌缺血損傷時(shí)，R 波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R 形 ST 段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。(4) 出現(xiàn)巨 R 形 ST 段時(shí)， S 波減小， 且 ST 段抬高與S波減小呈正比。凡ST 段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián) S 波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，qRs 波起始向量不變。(5) QRS 波本身時(shí)限可略增寬，QT 間期功亦可相應(yīng)輕微延長(zhǎng)。4.3 鑒別診斷如束支阻滯。規(guī)則的巨R 形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快時(shí)， P 波融合于前面T 波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻

19、滯(或室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，需要加以鑒別，如能同步描記 12 導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。室速或室上速者各個(gè)導(dǎo)聯(lián)均見異?？焖偌?dòng)，而巨 R 形僅見于病變受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出P 波或可見R 波與 ST T 融合的切跡。參考文獻(xiàn)1 、 The Joint European Society of CardologyAmerican College of Cardiology 評(píng)Committee.Myocrdial redefined Euro Heard J,2000,21:1 5022 、 ACC/AHA Guidelines for the ManagementPatients With Un

20、stable Angina andNon-ST-SegmentElevation Myocardial Infarction.A Rerport of the American College of Cardiology/American Heart.Association TAsk Force in Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol,2000,102:1 2163 、Ryan TJ,Anderson JL,Antman EM,et al.ACC/AHA guidelines for the management or patients with ac

21、ute myocardial infarction:1999 update:a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Tadk force on Practice Guidelines.Available atWWW.org(webversion)4、劉仁光.ST 抬高與急性心肌梗死.臨床心電學(xué)雜志 .2005,14(3):1685 、 Dixon SR,Qneil WW,Interrention in acutemyuocardial infarction Curr Problcardiol,2001,26(10):6196 、 Savonitto S,Ardissino D,Granger CB,etal.Prognostic value of the admission electrocardiogran inacute coronary synbromes.JAMA,1999,218:707-7137 、 Zaacks SM,liebson PR,Calvin JE,et al.Unstableangina and non-Q wave myocardial infarction:does the cl