ALK基因突變和對應(yīng)的靶向藥物

1、ALK）突變的形式有過量表達(dá)、與其他基因形成融合基因，發(fā)生點突變等等。 ALK 基因融合突變是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）常見的一種驅(qū)動基因，中國非小細(xì)胞肺腺癌中 ALK 融合突變陽性的比例為5.3% ，在非小細(xì)胞肺腺癌、年輕患者（小于60 歲）以及不吸煙的人群中發(fā)生率較高，ALK 陽性的非小細(xì)胞肺癌被認(rèn)為是一種分子亞型，相對應(yīng)的靶向藥物與EGFR 分子亞型完全不同。ALK 融合基因突變主要在肺腺癌里常見，一般肺鱗癌患者ALK 融合基因突變概率很低，有報道說1400 個肺鱗癌患者里ALK 融合基因的發(fā)生率為1.3% 。 考慮到 ALK總體突變頻率僅有 5% ， 所以對于鱗癌患者也是可以做一下AL

2、K 檢測的。由于非小細(xì)胞肺癌里的驅(qū)動基因突變一般是互相排斥的，或者說一山不容二虎，癌細(xì)胞也沒有必要搞兩個驅(qū)動突變。有研究說亞裔的EGFR、 KRAS 野生型的腺癌患者，ALK 陽性比例高達(dá)30%-42% ，因此如果發(fā)現(xiàn)EGFR和 KRAS是野生型，是更有必要測下ALK基因的。一、 ALK 融合突變的檢測圖 1 ：非小細(xì)胞肺癌中ALK 的重排形式據(jù)報道，目前已發(fā)現(xiàn)21 種 EML4-ALK 的融合形式，另外ALK 還可能與TFG、 KIF5B、KLC1 、 PTPN3、 STRN 等基因發(fā)生融合，因此ALK 融合突變的診斷是存在一定難度的。下表是關(guān)于 ALK 融合突變的診斷方法，及其相應(yīng)的特點。

3、表 1 ： ALK 基因檢測的方法需要注意，臨床常用的三種方法是FISH、 Ventana IHC 及 RT-PCR，三種方法FISH 的靈敏度最低。因此，如果是胸腔積液、細(xì)針穿刺取到的細(xì)胞學(xué)樣本做成的蠟塊，不建議使用FISH，避免假陰性。另外通過抽血檢測循環(huán)腫瘤DNA（ ctDNA），循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）也正在發(fā)展起來?？傊诿鎸LK 檢測結(jié)果模棱兩可的時候，一定要換一個檢測方法去驗證，也沒有哪一種方法靈敏度和特異性都是100% 。ALK 的靶向藥物ALK 融合突變陽性的患者使用克唑替尼可以獲益，克唑替尼具有ALK、 c-MET、 ROS1克唑替尼治療ALK 陽性的非小細(xì)胞肺癌客觀緩解率

4、達(dá)60% ， 無進(jìn)展生存期為8-10顯著改善并延長的總生存期。需要注意的是，克唑替尼的贈藥政策與其他靶向藥物不第一年買四個月贈八個月，第二年仍需要買四個月，才能終身獲贈，合計下來得幾十萬，ALK 突變才行。圖 2 ：相比多西他賽、陪美曲塞，ALK 陽性的肺癌患者使用克唑替尼獲益明顯。不管如何，靶向藥物都有一個短板就是耐藥，使用克唑替尼的患者往往在1-2 年內(nèi)出現(xiàn)表 2： ALK 耐藥的原因和應(yīng)對策略克唑替尼耐藥后，后續(xù)還有二代，三代的ALK 抑制劑，最近的發(fā)現(xiàn)三代ALK 抑制劑勞拉替尼 （ 3922 ） 耐藥后， 患者如果是存在L1198F 導(dǎo)致的耐藥，可以可以重新用回克唑替尼。幾種二代、三代

5、ALK 靶向藥物的簡介如下;1 、艾樂替尼（Alectinib ，代號 CH5424802 ） ，效率比克唑替尼強10 倍，可對抗大多數(shù)的 ALK 激酶區(qū)突變，且對腦病灶控制較好。日本的一項臨床研究使用的計量為每次300mg 、每日兩次，46 名患者的43 名獲得客觀緩解（客觀緩解率達(dá)93.5% ），日本已經(jīng)批準(zhǔn)了該藥使用，美國FDA也已經(jīng)批準(zhǔn)該藥用于克唑替尼治療后耐藥的患者。2016 年 ASCO會議上報道了一項研究，艾樂替尼一線治療ALK 陽性非小細(xì)胞肺癌中的無進(jìn)展（PFS）顯著優(yōu)于克唑替尼?？诉蛱婺岬闹形籔FS為 10.2 個月，而艾樂替尼的中位PFS要大于 20.3 個月。相比克唑替尼

6、，艾樂替尼使得疾病惡化或死亡風(fēng)險顯著降低66% 。2、色瑞替尼（Ceritinib ， LDK378 ） ，對 C1156Y 具有良好的活性，該藥的最大耐受計量為每天750mg ，亞裔人的耐受計量可能到不了那么高，又說600mg 的。 79 例克唑替尼耐藥的ALK 陽性非小細(xì)胞肺癌使用該藥后，ORR 為 57% 。 一項涵蓋114 名患者的臨床表明色瑞替尼的中位PFS 為 8.6 個月。最常見的副作用是惡心、腹瀉、 嘔吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撐過去了則可能獲益期較長。3、 Brigatinib ( AP26113 ) ， 一種新型的ALK 和 EGFR

7、雙重抑制劑，可強效抑制ALK的 L1196M 突變和EGFR的 T790M 突變。 2016 年 ASCO 會議上公布的一項研究結(jié)果，即將患者 1:1 隨機分為兩組，A組患者每天口服Brigatinib 藥物 90mg ， B 組患者前7 天每天口服 Brigatinib 藥物 90mg ，后面加量到180mg ，兩組人群的ORR分別為 46%/54% ， A組有一例證實的完全緩解，B 組有五例證實的完全緩解，中位PFS分別為 8.8 個月 /11.1 個月。證明了該藥良好獲益。4、勞拉替尼(Lorlatinib ， PF06463922 ) ，該藥應(yīng)該算是第三代ALK抑制劑，可抑制克唑替尼耐

8、藥的9 種突變， 具有較強的血腦屏障透過能力，入腦效果較強，特別適合對其他 ALK 耐藥的晚期NSCLC患者。2016 年 6 月 5 日， 輝瑞在 ASCO會議上公布了該藥的I/II期臨床研究數(shù)據(jù)，入組的54 例患者有41 例為 ALK 陽性， 12 例為 ROS 陽性，其中39 例有腦轉(zhuǎn)移。該臨床試驗最終確定的給藥方案為每日1 次 100mg ，患者的總應(yīng)答率為46% ， 3例實現(xiàn)完全應(yīng)答，16 例實現(xiàn)部分應(yīng)答，中位 PFS 為 11.4 個月， 另外還顯示出縮小轉(zhuǎn)移性的腦部腫瘤體積的效果。另外還有幾個藥物如X-396 ， ASP3026 等， 其相應(yīng)的靶點和相關(guān)數(shù)據(jù)見下圖，如有興趣的可以

9、追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行延伸閱讀。3： ALK 新一代抑制劑的特點，最后兩列為可以克服的克唑替尼耐藥位點，以及無能為力的位點。三、 HSP90 抑制劑與ALK 耐藥聯(lián)合熱休克蛋白(HSP90)是一類稱為“分子伴侶”的蛋白質(zhì)，可幫助新合成的蛋白質(zhì)形成發(fā)揮他們特定生物學(xué)功能的正確形狀。體外細(xì)胞系研究發(fā)現(xiàn)HSP90 抑制劑 Ganetespib 對ALK 陽性的細(xì)胞系有活性，且不管是否經(jīng)過克唑替尼處理都是如此(見下圖)。我們可以看到突變的EML4-ALK 和 HSP90 是需要相互結(jié)合的。目前有關(guān)HSP90 抑制劑 Ganetespib 的臨床試驗正在進(jìn)行中。另一種 HSP90 抑制劑是AUY922，目

10、前正在進(jìn)行ALK 陽性的 NSCLC的 II 期臨床試驗，每周計量70mg/ 平米。疾病控制率為59% （未經(jīng)克唑替尼治療的控制率為100% ，克唑替尼耐藥組的為36% ）。圖 4： ALK 陽性NSCLC的靶向治療機制EGFR 和 ALK 雙突變患者普遍認(rèn)為，ALK 和 EGFR基因是互斥的，因為腫瘤其實沒有必要制造兩個驅(qū)動基因。但是對于后期經(jīng)過多種治療后，反復(fù)耐藥的患者。EGFR和 ALK共存的概率也不容忽視。對于這一部分患者，聯(lián)合使用EGFR和 ALK的抑制劑較好，比單獨使用一種起到更好的控制作用， 但是聯(lián)合治療副作用會較大，也需要看患者的耐受情況。目前關(guān)于兩類靶向藥物聯(lián)用效果、 副作用

11、等還缺乏數(shù)據(jù)。當(dāng)然這部分患者可以考慮下Brigatinib （ AP26113） ， 該藥是 ALK和 EGFR 雙靶點的抑制劑，可以考慮參加入組試驗等。但問題是該藥可以抑制EGFR和 ALK守門員突變（T790M ， L1196M ），如最開始就使用Brigatinib ，這可能是把最后一張牌給打了。筆者曾見過一個原發(fā)性雙突變的患者，同時具有EGFR和 ALK 陽性，該患者的治療情況也將及時追蹤，后續(xù)再和大家呈報。五、什么時候停藥即便是出現(xiàn)局部進(jìn)展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向藥物的理由，因為可能還有很多癌細(xì)胞被藥物所抑制。立即停止靶向藥物，會導(dǎo)致腫瘤的爆發(fā)性進(jìn)展。一項關(guān)于使用克唑替尼抑制A

12、LK 陽性非小細(xì)胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，克唑替尼治療進(jìn)展后，繼續(xù)使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者獲益更好。6 個月總生存率為76.3% vs 31.2% ，1 年總生存率為64.7% vs 32.9% ， OS 為 16.4 個月 vs 3.9 個月。也有部分患者使用克唑替尼后，腫瘤病灶快速消失掉了，于是患者把藥給停止了，后來導(dǎo)致報復(fù)性的復(fù)發(fā)，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一種脫靶效應(yīng)，雖然這其中的機理不知道，但是確實是存在的。這些現(xiàn)象是某些患者的血淚教訓(xùn)，雖然沒有臨床數(shù)據(jù)，但值得警惕。因為CT 看不到腫瘤了，不代表腫瘤細(xì)胞完全被殺滅干凈了。停藥是一個非常謹(jǐn)慎的事情，望廣大患者和家屬慎之再慎

13、。六、完美的閉環(huán)？勞拉替尼（Lorlatinib ， PF06463922 ）被作為ALK 靶點的最后一張王牌，因為克唑替尼耐藥的所有位點該藥似乎都能克服。直到出現(xiàn)了L1198F。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道了一名患者治療經(jīng)過（見下圖）。該患者首先使用克唑替尼，耐藥后檢測發(fā)現(xiàn)了C1156Y，但是這個患者對二代ALK 抑制劑沒有應(yīng)答，不得已使用勞拉替尼，但是后面新出現(xiàn)的L1198F 導(dǎo)致對勞拉替尼耐藥，看似山窮水盡，卻不曾想L1198F 突變導(dǎo)致了與克唑替尼結(jié)合更好，逆轉(zhuǎn)了C1156Y 的作用，患者對克唑替尼重新復(fù)敏。5： L1198F 導(dǎo)致的勞拉替尼耐藥對克唑替尼重新復(fù)敏這是一個非常有意思的發(fā)現(xiàn)，即勞

14、拉替尼這個藥物也不是最后的一張牌，這個藥物耐藥了，也許之前被放棄的藥物仍可以有效。所以也有說法ALK 是一種鉆石突變。但需要謹(jǐn)慎的是不是每一個勞拉替尼耐藥的患者都這樣。我們從圖示看出患者同時存在C1156Y 和L1198F 突變，才造成了這種逆轉(zhuǎn)。也許其他的突變位點如L1196M 等和 L1198F 就沒有這種協(xié)同效果?；蛘哌€有可能勞拉替尼耐藥的原因是其他的旁路激活，如KRAS 或 EGFR 等，具體的還是可以根據(jù)基因檢測結(jié)果來謹(jǐn)慎分析和對待，不過現(xiàn)在的測序技術(shù)抽血測ctDNA檢測 ALK 的這些激酶突變總可能會有陰性，ArmsPCR 等檢測方法也還沒有相應(yīng)的產(chǎn)品，暫時只能盡量地取耐藥后的新發(fā)組織樣本，進(jìn)行二代測序檢測。本文為 “癌度 ”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需授權(quán)并注明作者和來源。關(guān)注我們：搜索微信公眾號“癌度 ”，不但能給你最規(guī)范的信息，還能幫你尋找同疾病友，在這里，大家交流第一手的資料，互相鼓勵，與癌共舞！參考文獻(xiàn)：1 、馮勤楊欣林冬梅，ALK 陽性非小細(xì)胞肺癌的診斷，中國肺癌雜志2 0 1 5 年 2 月第 18 卷第 2 期。2、蔣濤周彩存，中國肺癌雜志2015 年 2 月第 1 8 卷第 2 期3、 Alice T, J Clin Oncol. 2013 Mar 10; 31(8): 1105 11114、 Clin Cance