建設(shè)工程施工許可安全條件審查書

1、附件2編簽發(fā)日期：建設(shè)工程施工許可安全條件審 查 書工程名稱 建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位 監(jiān)理單位 施工單位 內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑安全監(jiān)督總站制* 口 b *fj.- * - - - 填寫說明建設(shè)單位辦理建設(shè)工程施工許可安全條件審查時(shí)應(yīng)提供下列資料：一、施工、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書（審核原件、復(fù)印件留存）；二、施工單位安全生產(chǎn)許可證（審核原件、復(fù)印件留存）；三、工程概況（工程造價(jià)、單位工程數(shù)量、面積、結(jié)構(gòu)形式、層 數(shù)（地上/地下）、總高度等）；四、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人對項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署的授權(quán) 書；五、建設(shè)工程施工合同（審核原件、復(fù)印件留存）；六、施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃

2、（復(fù)印件）；七、施工現(xiàn)場平面布置圖及臨時(shí)設(shè)施方案；丿八、 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員和特種作業(yè)人員證件、證書（審核原件、復(fù)印件留存）；九、專職安全管理人員施工單位委派書（審核原件、復(fù)印件留存）；十、監(jiān)理人員執(zhí)業(yè)資格證（審核原件、復(fù)印件留存）；十 、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。所提供資料統(tǒng)一用 A4紙裝訂成冊。非國有資金投資項(xiàng)目可以不提供施工、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書。聿*工程相關(guān)單位主要管理人員一覽表工程名稱工程造價(jià)工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)/層數(shù)建設(shè)單位單位名稱法定代表人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質(zhì)等級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格 證號聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位單

3、位名稱資質(zhì)等級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格 證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱資質(zhì)等級法定代表人聯(lián)系電話項(xiàng)目總監(jiān)執(zhí)業(yè)資格 證號聯(lián)系電話專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格證號施 工 總 承包 單 位單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期限法定代表人安全考核合格證號有效期限, 聯(lián)系由彳話企業(yè)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人安全考核 合格1證號丹聯(lián)電話 有效期限有效期限聯(lián)系電話施工 專 業(yè)承 包 單 位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格等級項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人安全考核 合格證號專職安全員安全考核 合格證號專職安全員安全考核合格證號專職安全員專職安全員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員機(jī)械管理員單位名稱安全生產(chǎn)許 可證口、法定代表人企業(yè)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人項(xiàng)

4、目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核合格證號安全考核 合格證號職稱證號岡位證號是否有公司任命書有效期限安全考核 合格證號安全考核資格等級安全考核合格證號職稱證號安全考核 合格證號合格證號安全考核 合格證號聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話資質(zhì)等級承包項(xiàng)目有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話有效期限聯(lián)系電話聯(lián)系電話有效期限建設(shè)單位項(xiàng)目安全生產(chǎn)保證體系監(jiān)理單位項(xiàng)目部安全生產(chǎn)保證體系項(xiàng)目總監(jiān)施工總承包單位項(xiàng)目部安全生產(chǎn)保證體系施工專業(yè)承包單位項(xiàng)目部安全生產(chǎn)保證體系施工現(xiàn)場文明施工情況名稱設(shè)置情況名稱設(shè)置

5、情況名稱設(shè)置情況封閉圍擋卜 一 1兩欄一報(bào)淋浴室大門、標(biāo)志場地硬化娛樂室門衛(wèi)室辦公用房醫(yī)務(wù)室五牌一圖工人宿舍廁所安全標(biāo)志食堂垃圾站車輛沖洗茶爐室節(jié)能采暖設(shè)施施工現(xiàn)場主耍設(shè)備機(jī)具配備計(jì)劃機(jī)具設(shè)備名稱數(shù)量（臺）型號規(guī)格備注自有設(shè)備租賃設(shè)備塔式起重機(jī)人貨兩用施工 升降機(jī)貨用施工 升降機(jī)高處作業(yè)吊籃1附著式 升降腳手架 裁需怫如率r施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工種姓名證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間年審情況項(xiàng) 目 部意見施工現(xiàn)場安全標(biāo)準(zhǔn)化施工條件是否具備：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日施 工 單 位意 見施工現(xiàn)場安全標(biāo)準(zhǔn)化施工條件是否具備：負(fù)責(zé)人：（單位公章）年月日監(jiān) 理 單 位 意 見施工現(xiàn)場安全

6、標(biāo)準(zhǔn)化施工條件具備情況： 總監(jiān)（簽章）：（單位公章）年月日建 設(shè) 單 位 意 見施工現(xiàn)場原有地下設(shè)施資料提供情況： （單位公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日安 全 監(jiān) 督 機(jī) 構(gòu) 審 查意 見審查人：（單位公章）科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：年月日鴉花危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程是否論證施工時(shí)間備注土方及基 坑支護(hù)、土方開挖深度周m邊環(huán)境及地下情況降水工 程、人工挖孔樁基坑支護(hù)形式地下水位m人工挖孔樁深度滑m模、爬模、飛模等高度m模板工模板跨度m程及支支撐何載2KN/m撐體系何載KN/m滿堂支撐體系 單點(diǎn)集中荷載KN用于鋼結(jié)構(gòu)等安裝工程落地式腳手架高度懸挑m式腳手架咼度附著腳手，m腳手架

7、架提升高度吊籃作業(yè)安m工程裝高度卸料平臺安裝形m式采用新（異）型腳手架采用非常規(guī)起重設(shè)備及 方法，起重吊裝工程單 件吊重KN設(shè)備廠家起重吊 裝及安 拆工程米用起重機(jī)械設(shè)備的安 裝工程，起重量KN設(shè)備廠家塔式起重機(jī)安裝、拆卸臺設(shè)備廠家施工升降機(jī)安裝、拆卸臺設(shè)備廠家項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程是否論證施工時(shí)間備注其他建筑幕墻安裝高度m鋼結(jié)構(gòu)安裝跨度m網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安裝跨度m預(yù)應(yīng)力梁（板）跨度m地下暗挖、頂管工程深度m長度m采用四新技術(shù)工程勘察單位 確認(rèn)意見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日設(shè)計(jì)單位 確認(rèn)意見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月日監(jiān)理單位 確認(rèn)意見（公章）項(xiàng)目總監(jiān)：年 月 日施工總承 包單位確 認(rèn)意見（公章）

8、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月 日建設(shè)單位 確認(rèn)意見（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月日建設(shè)單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人作為（單位名稱） 法定代表人,對本單位建設(shè)的工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，依據(jù)中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、確保所提供資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；2、 將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的施工單位；不違法發(fā)包、 肢解發(fā)包工程；3、按照合同約定及時(shí)履行安全防護(hù)、文明施工、揚(yáng)塵治理措施費(fèi)支付計(jì)劃；4、不壓縮合同約定工期；5、不向勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè) 工程

9、安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求；6、合同約定施工單位按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化施工；7、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。特此承諾（單位公章）建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書本人作為 （單位名稱）建設(shè)的工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，依據(jù)中華人民共和國建筑法 、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文 件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、組織召開安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作會，做好各參建單位之間的安 全生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作；2、 保證工程項(xiàng)目安全文明施工、揚(yáng)塵治理措施費(fèi)按計(jì)劃支付;3、嚴(yán)格履行建設(shè)方安全管理程序，按規(guī)定時(shí)限及時(shí)辦理中止 （終止）施工安全監(jiān)督申請手續(xù)；4

10、、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施 和器材；5、督促施工單位對安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改；落實(shí)監(jiān)督部門下 達(dá)的整改要求，并簽署整改意見；6、 核查施工單位安全文明施工、揚(yáng)塵治理措施費(fèi)按計(jì)劃使用;7、按規(guī)定參加超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng) 方案專家論證會，專項(xiàng)方案根據(jù)論證報(bào)告修改完善后審核簽字；8、監(jiān)督、檢查施工單位工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施及自評；9、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。特此承諾（單位公章）年 月 日監(jiān)理單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人作為 （單位名稱）的法定代表人，對 工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)理負(fù)總

11、責(zé)，依據(jù)中華人民共和國建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、依據(jù)法律、法規(guī)、工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理的監(jiān)理職責(zé)；2、依據(jù)工程規(guī)模、工程特點(diǎn)配備具有注冊執(zhí)業(yè)資格項(xiàng)目總監(jiān)及專業(yè)配套的監(jiān)理人員；3、督促項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任；4、定期檢查工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改；5、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)。特此承諾（單位公章）承諾人:監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)安全生產(chǎn)承諾書本人作為 （單位名稱）監(jiān)理的工程項(xiàng)目總監(jiān)，依據(jù)中華人民共和國建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例

12、、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；根據(jù)工程實(shí)際組織編制監(jiān)理規(guī)劃并報(bào)企業(yè)審批；審批監(jiān)理實(shí)施細(xì)則；2、審批施工組織設(shè)計(jì)、安全專項(xiàng)施工方案、安全措施；參加超規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程方案論證會，并審批修改完善的專項(xiàng)方案，組織監(jiān)理人員實(shí)施旁站監(jiān)理；3、定期組織開展安全檢查，落實(shí)各級安全檢查要求；對監(jiān)督部門下達(dá)的整改要求組織驗(yàn)收，并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)整改結(jié)果；4、審查施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證及三類人員、特種作業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格和到崗情況；5、落實(shí)起重機(jī)械安裝（拆除）告知、使用登記制度的監(jiān)理職責(zé)；

13、6、督促施工單位落實(shí)安全文明施工、揚(yáng)塵治理措施費(fèi)；7、監(jiān)督、檢查施工單位工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施及自評；8、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)。特此承諾（單位公章）施工單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人作為 （單位名稱）的法定代表人，對本單位承建的 工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，依據(jù)中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；2、保證工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)所需資金的投入；3、委托具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人實(shí)施

14、工程項(xiàng)目經(jīng)營管理；按規(guī)定配備專職安全管理人員；4、組織對所承擔(dān)的工程項(xiàng)目進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，落實(shí)施工企業(yè)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班檢查制度；5、督促、檢查項(xiàng)目部安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施及自評工作；6、督促、檢查項(xiàng)目部危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案編制、審核、審批程序及專家論證實(shí)施情況；7、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。特此承諾（單位公章） g'*'* - otffr'尸'"*' * r + _l - 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書本人作為（單位名稱）承建的工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，依據(jù)中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、落實(shí)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，根據(jù)工程特點(diǎn)制定安全施工措施，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故；2、保證危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程無專項(xiàng)施工方案或未經(jīng)審 批時(shí)不組織施工，按規(guī)定需論證而未經(jīng)論證的不組織施工；嚴(yán)格 按方案實(shí)施；3、認(rèn)真組織開展安全隱患排查，及時(shí)消除安全隱患；落實(shí)安 全監(jiān)督部門及工程建設(shè)、監(jiān)理等單位提出的安全隱患整改要求，做好整改、復(fù)查、回復(fù)工作；4、按規(guī)定為作業(yè)人員配備安全防護(hù)用品，確保采購、租賃的