肝硬化腹水的治療指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肝硬化腹水的治療指南1 2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn) (轉(zhuǎn)帖)2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn) 出處： 作者： 中華消化內(nèi)鏡網(wǎng)，中華內(nèi)鏡，消化內(nèi)鏡雜志 2005-8-6 22:58:08 2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn)在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因。在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過腹腔穿刺對腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因

2、的最快速、最有效的方法。 SAAG血清腹水白蛋白梯度（g/dl）血清白蛋白（g/dl）腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容本文中的黑體字為

3、推薦意見，意見前的數(shù)字為序號，后面括號中的內(nèi)容為證據(jù)分級，摘譯自 Hepatology， 2004, 9(3) :841-856。: 腹腔穿刺的指征: 1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。（-3級）。 2. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄。圆煌扑]在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。（級）。 腹水化驗(yàn)檢查： 3. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。（-2級）。 4. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。（-2級）。 5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。（級）。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于

4、針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉<120125mmol/L時，才需要補(bǔ)充

5、高張鈉。口服利尿劑一般選用螺內(nèi)酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每35天可同時調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白（每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復(fù)放腹水不作為一線治療。 6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。（-2級）。

6、 7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。（級）。 8. 除非血鈉低于120125 mmol/L，限水并不是必須的。（級）。 9. 對腹水張力很大的患者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。（-3級）。 10. 對利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。（級）。 11. 有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療。（-3級）。 頑固性腹水的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快

7、復(fù)發(fā)。 利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應(yīng)用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿劑導(dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達(dá)50%，而1年的死亡率可達(dá)75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，T

8、IPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。 12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。（級）。 13. 一次抽腹水如小于45L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注810g白蛋白。（-2級）。 14. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。（-3級）。 15. 與已發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者可考慮行TIPS治療。（級）。 16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。（級）。 肝腎綜合征: 肝腎綜合征（HRS）是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，

9、多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機(jī)制主要是全身動脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應(yīng)及時行肝移植手術(shù)。 肝腎綜合征的分型為：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20 ml/min以下；（2）HSR II型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者。 17. 可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥

10、物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。（-1級）。 18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。（-3級）。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎： 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（如> 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎最多見的致病菌為革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、

11、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。（級）。 20. 腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)250/mm3（0.25×109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。（級）。 21. 腹水PMN計(jì)數(shù)<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養(yǎng)的結(jié)果。（-3級）。 22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計(jì)數(shù)250/mm3（0.25×109/L），

12、還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。 23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射頭孢噻肟。（級）。 24. 對腹水PMN計(jì)數(shù)250/mm3（0.25×109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。（級）。 預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎： SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。 25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住

13、院患者短期（7天）應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異唑）每天2次，有助于預(yù)防感染；當(dāng)患者有活動性出血的時候，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗感染治療。（級）。 26. 一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異唑）的長期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實(shí)的在非住院患者中有效的預(yù)防方法。（級）。 27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當(dāng)腹水總蛋白1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異唑）都是合理的。（級）。 附：本推薦意見所基于的證據(jù)分級： I級 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

14、 II-1級 有對照但非隨機(jī)臨床試驗(yàn) II-2級 隊(duì)列研究或病例對照研究 II-3 級 不同時間的病例系列分析， 結(jié)果明顯的非對照實(shí)驗(yàn) III級 受人尊敬的權(quán)威的觀點(diǎn)， 描述性流行病學(xué)研究 測 試： 1. 根據(jù)本指南，有關(guān)肝硬化腹水的治療, 不正確的說法是: A. 限制鈉鹽攝入；B. 強(qiáng)調(diào)限制水的入量；C. 給予口服利尿劑；D. 單次放腹水5L是安全的。#2  OMGE實(shí)踐指導(dǎo)：成人肝硬化并發(fā)腹水的處理OMGE實(shí)踐指導(dǎo)：成人肝硬化并發(fā)腹水的處理關(guān)鍵詞 成人肝硬化 肝腹水 此指導(dǎo)主要涉及成人肝硬化患者腹水的診斷和處理，以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的防治。腹水和SBP的發(fā)病機(jī)理、腹水

15、的綜合鑒別診斷、肝硬化之外原因引起的腹水的診斷及治療、以及肝腎綜合征不包括在此指導(dǎo)范圍之內(nèi)。一初步評估    詳盡的病史    體格檢查，包括仰臥位扣診檢查脅部濁音增加，以及移動性濁音（1500ml游離液體）    腹部超聲可用以檢出肥胖患者的腹水，可以指示有多處腹部手術(shù)疤痕以及有血清甲胎蛋白異常患者的準(zhǔn)確穿刺位點(diǎn)，檢出肝惡性腫瘤。    診斷性腹水穿吸(20ml)二.診斷性腹水穿吸    適用于最近發(fā)生的臨床明顯腹水住院病人或門診病人，或一般情況惡化的肝硬化腹水病人   

16、禁忌癥很少，例如臨床明顯的纖維蛋白溶解或彌散性血管內(nèi)凝血。    不需要預(yù)防性輸注新鮮冷凍血漿或血小板三.腹水分析    常規(guī)獲取白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及總蛋白和白蛋白濃度+血清白蛋白    結(jié)果異常是進(jìn)一步對另一個腹水標(biāo)本作非-常規(guī)試驗(yàn)的指證    如果多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)250個細(xì)胞/mm3，在床邊把腹水的另一個標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶。    血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白腹水白蛋白。如果1.1g/dL有門靜脈高壓存在。如果1.1g/dL則門靜脈高壓不存在（大約97%準(zhǔn)確）。  高梯

17、度伴見于彌漫性實(shí)質(zhì)性肝疾病以及閉塞性門靜脈和肝靜脈疾?。ㄒ约澳I病綜合征、肝轉(zhuǎn)移和甲狀腺功能減退癥）。    進(jìn)行大量穿刺放液的患者只需要作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；培養(yǎng)不是常規(guī)。    細(xì)胞學(xué)和涂片，以及分支桿菌培養(yǎng)-僅在高度懷疑相關(guān)疾病時才進(jìn)行。    細(xì)胞學(xué)-只有腹膜癌癥擴(kuò)散時才陽性。   以大量腹水作離心可增加敏感性。    多形核粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)250個細(xì)胞/mm3的標(biāo)本中約80%有細(xì)菌生長。    乳酸脫氫酶225mU/L,葡萄糖50mg/dL，總蛋白1g/dL且革蘭氏染

18、色顯示多種微生物提示有繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（內(nèi)臟或分隔的膿腫破裂）。    高水平甘油三酯確認(rèn)有乳糜性腹水。    淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或腸道穿孔。    膽紅素水平升高提示有膽道或腸道穿孔。四.利尿劑敏感性腹水的治療    1. 血清-腹水白蛋白梯度的意義    血清-腹水白蛋白梯度低的患者對限制鈉攝入和利尿劑的效應(yīng)較差，腎病綜合征例外。本指導(dǎo)僅適用于梯度高的患者。    2. 酒     戒酒-減少肝細(xì)胞損傷，使得酒精性肝病的可逆性成分改善，在嗜酒

19、者中可能會減低門脈高壓。    3. 非-利尿劑治療    腎臟鈉潴留是造成液體潴留和腹水形成的主要原因。它發(fā)生在腎臟游離水清除率出現(xiàn)損傷前幾個月    嚴(yán)格的臥床休息-不需要    限制水?dāng)z入-不需要，除非血清鈉120mmol/L（腎游離水清除率降低）。利尿劑如抗利尿激素V2受體拮抗劑或kappa-阿片樣受體拮抗劑等在試驗(yàn)中。    液體喪失和體重改變直接和鈉平衡相關(guān)    限制飲食中的鈉攝入量-通常限制在88mmol/天    體重-每天記錄直到利尿率

20、滿意    測量尿鈉排泄很有用    隨機(jī)濃度為0mmol/L或100mmol/L    24小時尿量（測量肌酐以評估收集的完全性）    治療的主要目的是增加尿鈉排泄量到78mmol/天。即大于攝入的88mmol/天減去非-尿喪失的10mmol/天。    只有10-15%的患者自發(fā)地排泄78mmol/天。    4. 利尿劑治療傳統(tǒng)的起始口服利尿劑治療包括早晨單次服用螺內(nèi)酯100mg，或螺內(nèi)酯100mg+速尿40mg。如果體重減輕和尿鈉排除仍不夠，單用螺內(nèi)酯治療的劑量增加

21、到200mg/天；如果需要增至每天400mg，或速尿和螺內(nèi)酯同時增加，這兩個藥物的劑量比例要保持在2：5以維持正常血鉀，即分別至80和200mg/天以及至160和400mg/天。速尿的最大劑量是160mg/天，螺內(nèi)酯的最大劑量是400mg/天。如果液體負(fù)荷過度輕，單用螺內(nèi)酯治療法可能已足夠，比單用速尿有效。但單用螺內(nèi)酯治療可以并發(fā)高鉀血癥和男子乳腺發(fā)育。螺內(nèi)酯的作用可能要到治療開始后幾天才明顯。在有實(shí)質(zhì)性腎臟疾病存在時，由于高鉀血癥而對螺內(nèi)酯的耐受性可能減低。氨氯吡脒和氨苯蝶啶是螺內(nèi)酯的取代藥物。如果出現(xiàn)低鉀血癥，暫時停止使用速尿。在有水腫存在時，每日體重減輕沒有限制。在水腫消退后，每日體重減

22、輕的最大值應(yīng)在0.5kg左右，這是為了避免由于血管內(nèi)容量耗失而引起氮質(zhì)血癥。利尿劑敏感性病人不應(yīng)使用系列大量穿刺放液治療。    5. 大量穿刺放液如果張力性腹水正引起臨床明顯的癥狀，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以安全地進(jìn)行，而沒有不良影響的血流動力學(xué)，沒有同時輸注膠體的需要，是緩解癥狀的起始治療。如果穿刺放液6L，建議給予靜脈輸注白蛋白，每放液1升輸注白蛋白6-8g。為防止液體的再積聚，給予限鹽飲食和利尿劑治療。大量穿刺放液不是所有張力性腹水的一線治療方案。    6. 門診病人處理    當(dāng)病人對藥物治療有效應(yīng)時，不需要住院&

23、#160;   監(jiān)測體重、體位性癥狀以及血清電解質(zhì)、尿素和肌酐    如果體重減輕不足，測量隨機(jī)尿鈉濃度。如果尿鈉0和100mmol/L，或如果懷疑頑固性腹水或?qū)︼嬍晨刂频囊缽男圆睿枰獪y量24小時尿鈉排泄量。對于排泄量78mmol/天而體重不減輕的患者，應(yīng)該勸告他們進(jìn)一步限制攝入的鈉含量。體重沒有減輕而排泄量78mmol/天，應(yīng)該用更大劑量的利尿劑治療。    靜脈內(nèi)輸注白蛋白12.5mg/天可以增強(qiáng)利尿劑的效能。    7. 肝移植腹水的形成是肝硬化的一個并發(fā)癥，2-年生存率約是50%。五.停止使用利尿劑的指證 

24、;   1. 腦病    2. 盡管限制液體攝入，血清鈉120mmol/L    3. 血清肌酐2.0mg/dL    4. 利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥    5. 高鉀血癥和代謝性酸中毒（螺內(nèi)酯）六.頑固性腹水的治療   1.定義頑固性腹水的定義是在沒有攝入前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥物時對限制飲食鈉攝入至88mmol/天和對最大劑量利尿劑（速尿+螺內(nèi)酯）無效應(yīng)的液體負(fù)荷過度。對利尿劑治療不耐受時，腹水也考慮為頑固性。利尿劑治療失敗的指針包括很少或沒有體重減輕，并且尿鈉排泄量不夠（78

25、mmol/天）。小于10%的肝硬化并發(fā)腹水的患者滿足頑固性腹水的定義標(biāo)準(zhǔn)。    2.系列大量穿刺放液系列大量穿刺放液（6-10L）對控制頑固性腹水是安全、有效的。在每日飲食攝入鈉88mmol而沒有尿鈉排泄的患者，約需要每兩周進(jìn)行一次穿刺放液。穿刺放液的頻率受到低鈉飲食依從性程度的影響。腹水的鈉含量約是130mmol/L。因此一次穿刺放液6L除去了780mmol鈉。每日飲食攝入88mmol鈉，非尿喪失排泄10mmol鈉，在尿中無鈉的患者每日鈉潴留78mmol。因此，一次6L穿刺放液除去了10天的潴留鈉，一次10L的穿刺放液除去約17天的潴留鈉。對尿鈉排泄量超過0的患者，需要

26、穿刺放液的次數(shù)應(yīng)減少。需要高于每兩周一次進(jìn)行10L穿刺放液的患者是不順從低鹽飲食者。在大量穿刺放液（5L）后建議立即予以靜脈內(nèi)膠體液替代，如每去除1升腹水給予白蛋白6-8g，以減少血管內(nèi)容量不足、激活血管-收縮劑以及抗利尿鈉系統(tǒng)、以及腎功能損傷。右旋糖酐70沒有白蛋白有效。如果穿刺放液5L，不需要膠體液替代。    3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是由放射介入科醫(yī)師安置側(cè)-側(cè)門-體靜脈分流支架。TIPSS是治療頑固性腹水的一種有效治療。腦病的發(fā)生率不一定增加，而生存可能比系列大量穿刺放液治療的患者佳。TIPSS伴有抑制抗利尿鈉系統(tǒng)、改善腎功能和

27、腎對利尿劑的效應(yīng)。    4.腹膜-靜脈分流術(shù)腹膜-靜脈分流術(shù)（如LeVeen或Denver）的遠(yuǎn)期通暢較差。它們可伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腹膜纖維化，而且與標(biāo)準(zhǔn)治療相比較沒有生存優(yōu)勢。腹膜-靜脈分流術(shù)應(yīng)保留給對利尿劑呈抗性而又不能進(jìn)行肝移植和系列大容量穿刺術(shù)（因?yàn)槎鄠€手術(shù)疤痕或距離能施行穿刺放液術(shù)的醫(yī)生較遠(yuǎn)）的患者。    5.肝移植在肝硬化患者中，對標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療呈頑固性腹水的患者的6個月生存率約為50%，12個月生存率約為25%。七.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）    1. 診斷診斷性腹水穿吸是必需的，如果癥狀、體征和/或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)符合發(fā)生感染，應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性（如大腸埃希氏桿菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水絕對PMN白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（250個細(xì)胞/mm3）、沒有明顯的腹腔內(nèi)及手術(shù)可以治療的感染來源時，可診斷為SBP。腹水培養(yǎng)陰性，但是腹水P