醫(yī)保制度的倫理內涵淺探

1、醫(yī)保制度的倫理內涵淺探醫(yī)療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如XXX所說:“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來?！庇纱丝梢姡S著經濟體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應具有責任感和緊迫感。醫(yī)療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫(yī)療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。第一:制度倫理社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保

2、障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫(yī)療保險制度應運而生。首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發(fā)展的結果，同時也是為促進社會經濟持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發(fā)展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。其次，從個人倫理來看，醫(yī)保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年公民權利和政治權利國際公約規(guī)定:“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書中國的人權狀況也指出:“對于一個國家和民

3、族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫(yī)保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫(yī)保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。首先，醫(yī)療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得

4、參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。這個矛盾和現狀反映了醫(yī)保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫(yī)保改革力度，努力實現醫(yī)保制度對社會全體人員的惠利。任務艱巨，時間迫切。副部長XXX說：“不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，不僅僅是量

5、的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業(yè)務需要，也是堅持以人為本，促進改革發(fā)展和維護穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫(yī)保改革的業(yè)務要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實現的制度的倫理目標。第二：契約倫理契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發(fā)展。在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來，

6、經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫(yī)保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。但是，從實際情況來看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個例子說明一下。契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們在醫(yī)保實踐中，看到了許多不合作行為。例如醫(yī)

7、務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫(yī)藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫(yī)保機構的關系。原創(chuàng)文章，盡在文秘知音wm338網。又如醫(yī)務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)?；鸬陌踩】颠\行。結語對社會保障（包括醫(yī)保）作倫理學的思考，可以使我們認識到人是我們的目的，對人的關懷，對生命的關懷是醫(yī)保工作的出發(fā)點和歸宿，這有助于我們認識到自身工作責任感和使命感。契約倫理是市場經濟條件下的社會倫理，有助于我們認清原先的公費醫(yī)療實質上是一種身份倫理（專制倫理或等級制倫理），也有助于我們在今天的醫(yī)保工作中逐步消滅這種差別，以真正建立符合市場經濟制度下的醫(yī)保體系。契約倫理以誠信和協(xié)