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文檔簡介

1、 兒童心理自評量表 編號_同學姓名 性別 年齡 歲 班級_填表日期 年 月 日評定說明：請你依據最近3個月的實際感受填寫下表，不要考慮怎樣答復才“正確，僅依據你的感覺照實答復，在符合你的那一格打“。注意不要漏項。 無 有時 常常 1當我感到害怕時，消失呼吸困難出氣不贏2我在學校時感到頭痛3我不喜愛與不太生疏的人在一起4如果我不在家里睡覺，就覺得內心擔心5我常常擔憂別人是不是喜愛我6當我害怕時，感到立刻要死去似的7我總是感到緊張擔心8父母無論去哪里我總是離不開他們9別人說我好象很緊張的樣子 10當我與不生疏的人在一起時就感到緊張11在學校時就消失肚子痛12當我害怕時，自己感覺快要發(fā)瘋，失去掌握了

2、13我總擔憂讓我自己一個人睡覺14我擔憂自己不象其他孩子做得一樣好15當我害怕時，感到恍恍惚惚,好象周圍的一切不真實似的16我夢見父母發(fā)生了不幸的事情.17我擔憂又要去上學18我害怕時，心跳會加快19我手腳顫抖打顫20我夢見發(fā)生了對我不利的事情21我對于一些細心為我而支配得事感到擔心和不拘束22當我害怕時，我會出汗23我是一個憂慮的人24我無緣無故地感到害怕25我害怕一個人呆在家里26我覺得和不生疏的人說話很困難27我害怕時感到不能呼吸28別人說我擔憂得太多了29我不愿離開自己的家30我擔憂以前那種緊張或驚恐的感覺再次消失31我總擔憂父母會出事32當我與不生疏的人在一起時，覺得大方33我擔憂將來會發(fā)生什么事情34我害怕時感到惡心、想吐35我擔憂自己能不能把事情做好36我害怕去上學37我擔憂已發(fā)生了什么事38我害怕時，感到頭昏39當我與其他伙伴或大人在一起做事情時(如在朗讀、說話、游戲、做體育活動時)，如果他們看著我，我就感到緊張 40當我去參加活動、跳舞或者有不生疏的人在場時，就感到緊張41我是一個大方的人內容總結1兒童心理自評量表 編號_同學姓名 性別 年齡 歲 班級_填表日期 年 月 日評定說明：請你依據最近3個月的實際感受填寫下表，不要考慮怎樣答復才“正確

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