“肺與大腸相表里”由腸及肺的現(xiàn)代研究

1、“肺與大腸相表里由腸及肺的現(xiàn)代商議崔乃強(qiáng) 傅強(qiáng) 吳咸中天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中國(guó)300100中圖分類號(hào)：R241.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1818-0086202101“肺與大腸相表里是中醫(yī)的重要理論。肺與大腸通過(guò)經(jīng)脈聯(lián)系，構(gòu)成臟腑陰陽(yáng)表里兩經(jīng)的絡(luò)屬關(guān)系，一表一里相對(duì)，一臟一腑相合。發(fā)生病變時(shí)，肺與大腸可互傳，即臟病及腑，腑病亦可及臟。?黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞?云: “肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑，領(lǐng)先提出肺與大腸的表里關(guān)系，以及大腸腑的功能。?靈樞·經(jīng)脈篇?在經(jīng)絡(luò)循行方面有清晰的論述: “手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，上膈屬肺“大腸手陽(yáng)明之脈，絡(luò)肺，下膈屬大腸。從經(jīng)脈循行方面

2、說(shuō)明白肺與大腸的親密絡(luò)屬關(guān)系，手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽(yáng)明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，一臟一腑，一陰一陽(yáng)，有經(jīng)脈相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系。為進(jìn)一步商議肺與大腸相表里的本質(zhì)，我們以陽(yáng)明腑實(shí)證所致肺損傷患者為商議對(duì)象，并接受以通里攻下為主、肺腸同治的清肺承氣顆粒進(jìn)行治療，觀察此類患者的肺、腸相互影響的規(guī)律，及通里攻下法干預(yù)結(jié)果。1 對(duì)象和方法1.1 商議對(duì)象本商議選取天津市南開醫(yī)院、北京中醫(yī)藥高校東直門醫(yī)院、天津醫(yī)科高?？傖t(yī)院、大連醫(yī)科高校附屬第一醫(yī)院、江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院5家醫(yī)院中具有“陽(yáng)明腑實(shí)證合并急性肺損傷患者207例。隨機(jī)分為2組，其中治療組103例，年齡(50.32±9.94)歲，男66

3、例，女70例。對(duì)比組104例，年齡(51.31±10.94)歲，男62例，女42例。兩組患者的性別比例，年齡及治療前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分( APACHE)評(píng)分等方面比擬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表1。表1 兩組患者的一般情況分析 組別例數(shù)男( 例)女( 例)年齡( 歲)APACHE對(duì)比組104624251.31±10.9410.19±2.33治療組103663750.32±9.9410.71±2.401.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)1)年齡18歲及70歲的成年患者；2)具有“大腸腑實(shí)證合并ALI/ARDS患者，符合中醫(yī)陽(yáng)明腑實(shí)證及喘證；3)患

4、者的APACHE評(píng)分6分；4)征得患者及家屬知情同意。1.3病例排解標(biāo)準(zhǔn)1)孕婦或哺乳期婦女、兒童；2)晚期腫瘤垂危狀態(tài)；3)患者處于瀕死狀態(tài)(估量在12h內(nèi)死亡)；4)存在嚴(yán)峻慢性臟器功能障礙；5)患者正在進(jìn)行有可能干擾本商議其他治療商議；6)由于某些緣由不能堅(jiān)持本治療方案。大腸腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)( 參照衛(wèi)生部1993 年?中藥新藥臨床商議指導(dǎo)原那么?) : 身熱( 體溫37. 4以上)或潮熱，汗少或無(wú)汗或手足驟然汗出，不惡寒，口干，大便干結(jié)難行或熱結(jié)旁流，腹脹滿或腹痛拒按或繞臍痛，舌紅苔黃而干或舌紅焦黑起刺，脈沉實(shí)有力或沉數(shù)或滑數(shù)。其病機(jī)為陽(yáng)明燥熱與糟粕互結(jié)。急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)( 參照1994

5、 年歐美聯(lián)席會(huì)議推舉的診斷標(biāo)準(zhǔn)): 1) 急性起??；2) 低氧血癥，PaO2 /FiO2300 mmHg；3) 胸片顯示雙肺浸潤(rùn)陰影；4) 肺動(dòng)脈嵌入壓( PAWP) 18mmHg，或臨床除外心源性因素。1.4 治療方案對(duì)比組給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，治療組在對(duì)比組根底上加用通里攻下藥物清肺承氣顆粒。治療藥: 清肺承氣顆粒，依據(jù)?傷寒論?小承氣湯合小陷胸湯研制而成。主要成分有瓜蔞，半夏，厚樸，大黃，黃連等。對(duì)比藥: 接受形、色、味相近的無(wú)藥效作用的顆粒劑，江陰制藥廠供應(yīng)。給與方法為每日2劑，每劑加水至400ml。藥液200ml，q6h，經(jīng)口服或經(jīng)胃管注入。1.5 觀察工程計(jì)算患者入選時(shí)APACHE

6、評(píng)分；觀察1，3，7 d 的生命體征；乳果糖/甘露醇L/M：胃管注入乳果糖20mL，甘露醇25mL，留取6h尿，接受高效液相色譜儀測(cè)定并計(jì)算L/M值，作為腸功能指標(biāo)。記錄氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、APACHE評(píng)分、住院天數(shù)、費(fèi)用28天病死率等預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16. 0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料接受均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，計(jì)量資料接受配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)接受率或構(gòu)成比表示，組間比擬應(yīng)用卡方2 檢驗(yàn)，組內(nèi)比擬接受Wilcoxon 檢驗(yàn)，以P 0. 05 為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。2 結(jié) 果2.1兩組患者的APACHEII評(píng)分入院時(shí)，兩組患者APAC

7、HEII評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組后，經(jīng)治療兩組患者總體病情嚴(yán)峻程度均呈下降趨勢(shì)，但治療組患者下降速度顯著高于對(duì)比組。治療組患者從第3 天開頭，APACHEII評(píng)分顯著低于對(duì)比組。詳見表2.和圖1。表2兩組患者APACHEII 評(píng)分的比擬(X±S)分組例數(shù)第1天第3天第7 天第14 天對(duì)比組10413.95±7.0613.23±6.5511.23±7.628.16±7.08治療組10313.70±9.259.97±6.266.70±5.744.09±6.17與對(duì)比組比擬，*P0.05，與對(duì)比組比擬，*P 0.

8、01圖1兩組患者APACHEII 評(píng)分的比擬2.2兩組患者的腸功能比擬尿L/M作為腸功能的指標(biāo)，隨著治療進(jìn)展，治療組患者第3、7天尿L/M明顯低于對(duì)比組(P0.05)；與治療前比擬，治療組患者治療3、7天后尿L/M 呈逐漸下降趨勢(shì)(P0.05) ，而對(duì)比組下降不明顯，表3。表3兩組患者尿L/M 水平的變化分組例數(shù)第1 天第3 天第7 天對(duì)比組1042.66±0.623.82±0.67*2.83±0.95治療組1032.75±0.721.73±0.560.12±0.03注: 與治療前相比，* P0.05，與第3 天相比，P 0.05，與

9、對(duì)比組同時(shí)間點(diǎn)比擬，P0.052. 3兩組患者肺功能的比擬取氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)結(jié)果顯示，與同組治療前相比，治療組患者治療3、7 天后，氧合指數(shù)明顯下降(P0.05)；而兩組同時(shí)間點(diǎn)比擬發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者氧合指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，治療3、7天后，治療組患者氧合指數(shù)明顯高于對(duì)比組(P0.05),見表4。表4兩組患者氧合指數(shù)變化分組例數(shù)第1 天第3 天第7 天對(duì)比組104231.13±52.39252.94±77.69*256.06±82.75*治療組103227.22±50.19250.94±91.78300.01±

10、;102.57注: 與治療前相比，* P 0. 05，與第3 天相比，P 0. 05; 與對(duì)比組同時(shí)間點(diǎn)比擬，P 0. 05。2.4 患者腸功能與肺功能的相關(guān)性本商議中，無(wú)論治療組與對(duì)比組，具有大腸腑實(shí)證表現(xiàn)的腹部疾患所致肺損傷的患者，其L/M 比值與氧合指數(shù)均表現(xiàn)為顯著負(fù)相關(guān)，圖1。圖1 兩組患者尿L/M 與氧合指數(shù)的相關(guān)性2.5 患者的預(yù)后及費(fèi)用商議顯示，治療組患者病死率、住院天數(shù)、費(fèi)用均顯著低于對(duì)比組(P0.05)，見表4。表4 兩組患者的預(yù)后及費(fèi)用組別病死率n，%住院天數(shù)天費(fèi)用萬(wàn)元對(duì)比組治療組13，12. 58，5. 78*26.90±12.0123.97±10.7

11、9*8.16± 3.076.62±2.12*注: 與對(duì)比組比擬，* P 0. 05圖5 治療組的病死率 圖6 對(duì)比組的死亡率3 討 論大腸腑實(shí)證是東漢末年有名醫(yī)家張仲景所著?傷寒論?中的一個(gè)重要證型，是因邪熱內(nèi)盛，與腸中糟粕相搏，燥屎內(nèi)結(jié)，以潮熱汗出、腹?jié)M痛、便秘、脈沉實(shí)為主要表現(xiàn)。腹部外科領(lǐng)域大腸腑實(shí)證常存在于某種疾病或某病的一個(gè)病程，多見于外科急腹癥如急性胰腺炎、腸梗阻、急性膽道感染以及腹部大手術(shù)后。腸黏膜屏障是機(jī)體屏障系統(tǒng)的重要組成局部，一般認(rèn)為由機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障組成。正常腸黏膜屏障能防止腸腔內(nèi)的有害物質(zhì)如毒素或細(xì)菌穿越腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)和體內(nèi)其

12、他組織器官，可導(dǎo)致胃腸道內(nèi)G菌過(guò)度繁殖，菌群失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈大量吸取入血而形成腸源性內(nèi)毒素血癥，引起全身炎癥反響綜合征( Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS) 。肺臟是人體唯一接收全部回流血液的器官，循環(huán)中炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)首先到達(dá)肺臟，引起肺泡一毛細(xì)血管膜損傷、通透性增加及大量蛋白和炎癥因子的滲出，導(dǎo)致肺水腫，肺泡壁塌陷消失肺大泡，形成透明膜，肺順應(yīng)性降低、肺通氣/血流比例失調(diào)，最終誘發(fā)急性肺損害(Acute Lung Injure, ALI)，甚至并發(fā)ARDS。本商議結(jié)果提示，清肺承氣顆粒治療3 天，

13、7 天的L /M，PaO2 /FiO2，APACHE評(píng)分，病死率均明顯改善，住院天數(shù)及費(fèi)用顯著降低，說(shuō)明清肺承氣顆粒可改善腸屏障功能，訂正低氧血癥，改善肺臟氧合功能，降低病情的嚴(yán)峻度，降低病死率，改善患者的預(yù)后。通里攻下法能明顯地增加腸動(dòng)力，增強(qiáng)胃腸道的推動(dòng)功能，以腸道屏障為治療的靶點(diǎn)，降低毛細(xì)血管通透性，改善腸壁微循環(huán)，保護(hù)腸道屏障功能，緩解腸道細(xì)菌移位及內(nèi)毒素所致腸源性感染，從不同水平阻斷炎性因子的連鎖反響。掌握各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體的序貫性損害，降低肺外源性ALI /ARDS 及MODS 的發(fā)生率，提高治愈率，削減住院費(fèi)用。參考文獻(xiàn)1崔乃強(qiáng)，趙琪，葛才智，等通里攻下法治療急腹癥所致

14、MODS 的療效觀察J中國(guó)中西醫(yī) 結(jié)合外科雜志，1996，3( 5) : 315 3202趙衛(wèi)川，趙琪，崔乃強(qiáng)，等腸內(nèi)壓與腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系及承氣合劑的影響J世界華 人消化雜志，1998，6( 7) : 622 6243趙琪，崔乃強(qiáng)，李繼坤，等大承氣湯對(duì)多臟器功能不全綜合征急性期蛋白水平影響的臨床與實(shí) 驗(yàn)商議J中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18( 8) : 453 4564劉競(jìng)，崔乃強(qiáng)，趙琪，等通里攻下法對(duì)腹膜炎大鼠臟器組織中PGF1/TXB2 的影響J 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1998，5( 2) : 15 175華鸝鸝，傅強(qiáng)，杜超，等陽(yáng)明腑實(shí)證的中西醫(yī)結(jié)合商議進(jìn)展J黑龍江中醫(yī)藥，2022

15、，41( 5) : 51 526張西波，崔乃強(qiáng)，袁紅霞，等陽(yáng)明腑實(shí)證患者內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的變化與腸源性內(nèi)毒素血癥的 相關(guān)性商議J天津中醫(yī)藥，2007，24( 3) : 187 1897陳偉，陳佑江，丁翔飛，等腹部創(chuàng)傷手術(shù)后急性肺損傷臨床分析J中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2022，22( 10) : 1170 11718Bernard J Fisher，DonatasKraskauskas Mechanisms of attenuation of abdominalsepsis induced acute lung injury by ascorbic acidJPhysiol Lung Cell MolPhysiol，2022，303: L20 L329中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南J中國(guó)有用外 科雜志，2007，1( 27) : 1 6