三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊(cè)

1、省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊(cè) 一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及支配1、臨床檢驗(yàn)檢查組由1人組成，檢查時(shí)間為二天半。2、檢查范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床實(shí)驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門(mén)。二、時(shí)間支配1、第一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，查閱各類文件。主要包括：質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和記錄表單。檢查過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)了解文件的標(biāo)準(zhǔn)性、可操作性和掩蓋面等,并抽查2-3名技術(shù)人員，了解其對(duì)質(zhì)量體系文件的理解和掌握情況。2、第一天下午和其次天全天：現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查。參照?衛(wèi)生部2022版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?，按?安徽省實(shí)施細(xì)那么?中的評(píng)審方法逐項(xiàng)檢查，并做記錄。3、第三天上午：補(bǔ)缺補(bǔ)差，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

2、完成全部檢查工程。4、第三天下午：匯總檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫(xiě)檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改良的全部條款四、檢查方法 參照?衛(wèi)生部2022版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?安徽省實(shí)施細(xì)那么?中的評(píng)審方法，實(shí)行問(wèn)、聽(tīng)、看、查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完成全部檢查內(nèi)容。五、檢查要求1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2022版標(biāo)準(zhǔn)公布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料。2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。3、注意質(zhì)量的持續(xù)改良。六、追蹤檢查內(nèi)容和方法1、臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要，保證每一項(xiàng)結(jié)果的精確性，結(jié)果報(bào)告時(shí)間滿足臨床診療需求，報(bào)告單格式標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 抽取近2年新開(kāi)展的工程2項(xiàng)，按4.16.

3、1.4的評(píng)審要點(diǎn)檢查供應(yīng)全部檢驗(yàn)工程和參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)工程一覽表 是否常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控未參加室間質(zhì)評(píng)工程的替代評(píng)估方案開(kāi)展的工程能否滿足臨床診療需求外包工程查合作協(xié)議，合作單位資質(zhì)，質(zhì)量保證文件工程開(kāi)展的地點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重復(fù)開(kāi)展情況 隨機(jī)抽查2-4個(gè)工程簡(jiǎn)略工程數(shù)量和種類，由檢查者自行決定 量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗(yàn)證相關(guān)儀器分析性能評(píng)估方法學(xué)確認(rèn)結(jié)果可比性 收費(fèi)是否符合要求 TATTAT公示報(bào)告單格式SOP試劑證書(shū)、出入庫(kù)登記相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識(shí)相關(guān)儀器的檔案包括說(shuō)明書(shū)、校準(zhǔn)、維護(hù)、維修、保養(yǎng)記錄等 室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 2、危險(xiǎn)值登記與報(bào)告 在LIS系統(tǒng)獵取危險(xiǎn)值報(bào)告查檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值登記報(bào)告本結(jié)果復(fù)檢、病人信息、 報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、臨床接 人、報(bào)告失敗處理、其次次報(bào)告時(shí)間間隔、是否補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告等查危險(xiǎn)值報(bào)告制度和流程與臨床商量及征求臨床意見(jiàn)記錄現(xiàn)場(chǎng)抽查2人了解對(duì)危險(xiǎn)值報(bào)告和范圍的生疏程度追蹤臨床科室對(duì)對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)值報(bào)告的應(yīng)答和處理重點(diǎn)查登記 七、備注：追蹤檢查只是為了簡(jiǎn)化檢查流程，流程圖中未掩蓋的內(nèi)容需另行檢查，最終評(píng)分以2022版標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)審要點(diǎn)為準(zhǔn)。內(nèi)容總結(jié)1省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊(cè) 一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及支配1、臨床檢驗(yàn)檢查組由1人組成，檢查時(shí)間為二天半2檢查過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)了解文