住院腫瘤患者VTE預(yù)防

1、精選課件住院腫瘤患者VTE的預(yù)防2017-03-20精選課件一些需要明確的定義l深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVTDVT)l肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTEPTE）l靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTEVTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。精選課件震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案精選課件震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案l熊卓為教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大醫(yī)院，第2天早晨8點(diǎn)多即進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第2天開始患者即

2、感小腿脹痛及各種深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成癥狀，醫(yī)生沒有做任何檢測(cè)、監(jiān)控和采取治療手段，到術(shù)后第6天突發(fā)肺栓塞肺栓塞，經(jīng)搶救無(wú)效于術(shù)后第7天死亡。精選課件震驚全國(guó)的北大一院熊卓為案l術(shù)后沒有向病人交待要盡早下床活動(dòng)。l術(shù)后沒有復(fù)查凝血情況，即使術(shù)前正常也并不代表術(shù)后也還是正常，不知是否術(shù)后已高凝，也無(wú)任何預(yù)防措施。l術(shù)后第2天，病人叫腳疼（下肢靜脈血栓的癥狀），沒有作任何凝血及血管超聲等有關(guān)靜脈血栓的檢查，只給病人服止痛藥（奇曼丁），主觀判斷是“術(shù)后神經(jīng)痛”延誤了病情的診斷。l術(shù)后第3天，主治醫(yī)師離開醫(yī)院，再也沒有看病人。l術(shù)后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表現(xiàn)出下肢靜脈血栓的癥狀

3、，醫(yī)生仍視而不見，仍未作任何檢查，又加了一種止痛藥（泰勒寧），又一次延誤診斷，耽誤病情。l術(shù)后第5天，病人頭暈，仍然未作任何檢查，又一次延誤病情（未作血管超聲及肺CT等，始終未查凝血相）精選課件英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先首先要做的工作精選課件住院和接受積極治療的腫瘤患者 是VTE 發(fā)生的高危人群高危人群 國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：l腫瘤患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.14.1 倍，而化療則升高6.56.5 倍。l在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE 患者的13%精選課件腫瘤患者VTE高發(fā)機(jī)制 1856年德國(guó)病理學(xué)家Virehow曾指出： 血栓形成的危險(xiǎn)因素，包括高凝狀態(tài)

4、、靜脈淤滯和血管損傷l血管損傷：觸發(fā)內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)及血小板粘聚 惡性腫瘤患者如應(yīng)用化療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷l靜脈瘀滯：腫瘤壓迫血管腔、患者長(zhǎng)期臥床l高凝狀態(tài)：血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低 惡性腫瘤釋放凝血因子，化療藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、絲裂霉素等可使 PC 、AT3減少l原因不明確：抗血管生成抑制治療( 如貝伐單抗、沙利度胺、來(lái)那度胺、恩度)精選課件腫瘤患者VTE預(yù)防 應(yīng)該對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行應(yīng)該對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！精選課件VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 CapriniCaprini評(píng)分評(píng)分 評(píng)分及相應(yīng)的預(yù)防措施l2

5、-3分：物理預(yù)防l3-4分：藥物抗凝+物理預(yù)防l5-8分：藥物抗凝 7-10d +物理預(yù)防l8分：藥物抗凝 30d +物理預(yù)防精選課件 KhoranaKhorana評(píng)分評(píng)分在中位時(shí)間為2.5 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生率 l 低風(fēng)險(xiǎn) 0 分：0.3%l 中風(fēng)險(xiǎn)12 分：2%l 高風(fēng)險(xiǎn) 3分：6.7%VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精選課件VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際操作時(shí)遇到問(wèn)題實(shí)際操作時(shí)遇到問(wèn)題l D- D- 二聚體二聚體(D-Dimer(D-Dimer，DDi)DDi)在在VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的意義？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的意義？ 當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 碎片。由于

6、 鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了由 鏈相連的2 個(gè)D 片段，即D-Dimer。血漿D-Dimer水平正常可以排除DVT 或PE 的存在，具有很高的陰性陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。但住院后，高齡、近期手術(shù)、感染、癌癥和妊娠等因素都可使血漿D-Dimer 的水平升高，限制了陽(yáng)性結(jié)果的意義。 上海胸科醫(yī)院陸舜教授觀察了1001 例肺癌VTE 的發(fā)生情況，D-Dimer 增高的患者與正常的患者相比，發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)比為7.5207.520 (95%CI3.96814.250，P48 hl血小板減少癥(血小板血小板5036 月; PE 612 月; 活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)高危的患者,應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝治療精選課件思考的問(wèn)題 1.1.預(yù)

7、防性抗凝能療程？預(yù)防性抗凝能療程？ CapriniCaprini評(píng)分評(píng)分l5-8分：藥物抗凝 7-10d +物理預(yù)防l8分：藥物抗凝 30d +物理預(yù)防l排除禁忌的前提下，貫穿整個(gè)住院期間lVTE風(fēng)險(xiǎn)非常的患者應(yīng)考慮門診進(jìn)行VTE預(yù)防l使用高凝風(fēng)險(xiǎn)的化療方案的患者也考慮予預(yù)防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）l定期評(píng)估禁忌癥精選課件 2.2.能不能長(zhǎng)期使用低分子肝素？能不能長(zhǎng)期使用低分子肝素？l肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ HIT HIT ） ：應(yīng)用肝素類制劑期間（5-7d）出現(xiàn)血小板下降50%以上，或降至100*109/L以下，并常合并血栓、栓塞性疾病 (深靜脈最常見；肝素注射部位出現(xiàn)皮膚損害或壞死) 。機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4復(fù)合物抗體所致。多停用肝素5-7天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常。 處理：停用所有肝素制劑；加用抗血小板藥物，更換抗凝方法（抗凝可選用阿加曲班、達(dá)比加群等，不推薦用華法林，可加重血栓事件）；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)血栓事件；避免預(yù)防性輸注血小板。 預(yù)防：低分子肝素優(yōu)于普通肝素；不要長(zhǎng)期使用；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)思考的問(wèn)題精選課件思考的問(wèn)題 3.PT3.PT和和APTTAPTT延長(zhǎng)：延長(zhǎng)：實(shí)測(cè)PT超過(guò)PT正常對(duì)照值3s以上； 實(shí)測(cè)APTT超過(guò)APTT正常對(duì)照值10s以上 4.導(dǎo)管相關(guān)血栓（頸靜脈置管） 5.新型口服抗凝藥物 。精選