衛(wèi)生部《流行性感冒診治標(biāo)準(zhǔn)與治療指南(2011版)》

1、、人 刖 百流行性感冒（以下簡稱流感）是人類面臨的主要公共健 康問題之一。流感的流行病學(xué)最顯著特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅 速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病 死率低（除人感染高致病性禽流感）。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病， 起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā) 癥時則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、 年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因 呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感（以下簡 稱人禽流感）病死率高達(dá) 60 %以上。疫苗接種是防控流感的 主要方法。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、 縮短病程，降低

2、并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時間并且可能降低 病死率；在流行期間，預(yù)防性使用可能降低患病率。在經(jīng)歷了 2009年全球甲型H1N1流感疫情后，為進(jìn)一 步加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，我國仍然急需一 部反映流感最新進(jìn)展、可指導(dǎo)實(shí)際臨床工作的診療指南。因 此，衛(wèi)生部組織了我國流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病 學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、臨床、中醫(yī)、疾病預(yù)防控制等方面專家， 在總結(jié)我國既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國 內(nèi)外最新研究成果，制定了適合我國臨床使用的流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）。本指南主要涵蓋了 流感病原學(xué)和流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療 和預(yù)防等最新的綜合性信息，以指導(dǎo)

3、提高我國流感的診斷防 治水平，減輕流感對人類健康和社會造成的危害。39流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)第一章病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科(Orthomyxoviridae ),為單 股、負(fù)鏈、分節(jié)段 RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑 80-120nm ,絲狀體常見于新分離到的病毒，長度可達(dá)數(shù)微 米。根據(jù)核蛋白(nucleocapside protein , NP)和基質(zhì)蛋白 (matrix protein , MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感 病毒都帶有8個不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個RNA節(jié)段，少一個編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒 株基因組分別編碼至少10和1

4、1種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時流感病毒RNA在復(fù)制過程中不具有校正功能，具發(fā)生突變的頻率要高于其 它病毒。甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素(hemagglutinin ,HA)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase , NA)蛋白結(jié)構(gòu)及其基 因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝 素有16個亞型(H1-16 ),神經(jīng)氨酸酶有 9個亞型(N1-9 )。 甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主(如果宿主是人 則可以省略)、分離地點(diǎn)、分離序列號和分離年份(血凝素和 神經(jīng)氨酸酶亞型)如A/Brisbane/10/2006(H3N2)。乙型和丙型流感病毒命

5、名法和甲型流感病毒相同，但無亞型劃分。甲型流感病毒在動物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括 16種血凝素亞型和 9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以 在鳥類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它 動物，如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止，乙型 流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流 感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56 30min可被滅活。流感病毒在pH 值v 5或 9 ,病毒感染性很快被破壞。 流感病毒是包膜病毒， 對于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。第二章流行病學(xué)流感在流行病學(xué)上最顯著的特

6、點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò) 散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性(我 國北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流 行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季)，一般流行3-4周后會自然停 止，發(fā)病率高但病死率低。國家流感中心網(wǎng)站 ( )提供每周更新的 我國流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測信息。一、概況流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間， 發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時間及地點(diǎn)上沒 有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個集體或一個小地區(qū)在 短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率 明顯超過一般的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時也稱世 界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世

7、界，發(fā)病率高并 有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式由現(xiàn)，能引起世界性流感大 流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感 大流行。丙型流感病毒主要以散在形式由現(xiàn)，主要侵襲嬰幼 兒，一般不引起流行。二、傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節(jié)性流感（無并發(fā)癥）期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長的時間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長期排毒很常見（1-3周）。包括艾滋病在內(nèi)的 免疫缺陷患者也會由現(xiàn)病毒排毒周期延長。三、傳播途徑 流感主要通

8、過空氣飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確認(rèn)。四、易感人群人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感 病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會有流行病學(xué)上重要的抗原變異株由現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。五、重癥病例的高危人群人群由現(xiàn)流感樣癥狀后， 特定人群較易發(fā)展為重癥病例， 應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測及其他必要檢 查。1 .妊娠期婦女。2 .伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管 系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神 經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌

9、肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、 19歲以下長期服用阿司匹林者。3 .肥胖者體重指數(shù)（body mass index , BMI ） 30, BMI=體重（kg）/ 身高（m） 2o4 .年齡v 5歲的兒童（年齡v 2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）5 .年齡A65歲的老年人。第三章發(fā)病機(jī)制和病理一、發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨 酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、 乙型流感病毒通過 HA結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞 表面啟動感染。嗜人類流感病

10、毒的 口 2,6受體存在于上、下呼 吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡I型細(xì)胞，而嗜禽流 感病毒的2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡n型細(xì)胞和肺 泡巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為 9-O-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。在病毒包膜上含 有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼）。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞 核，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。病毒核蛋白在 胞漿合成后，進(jìn)入胞核和病毒 RNA結(jié)合形成核殼體，并輸由 到細(xì)胞質(zhì)。病毒膜蛋白經(jīng)完整加工修飾后，嵌入細(xì)胞膜內(nèi)。 核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細(xì)胞膜緊密結(jié)合，以生芽 方式釋放子代病毒

11、顆粒（芽生）。NA清除病毒與細(xì)胞膜之間 以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達(dá)其他的 上皮細(xì)胞。最后，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2 ,使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細(xì)胞后，復(fù) 制由大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜 擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人 H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒 載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時會由現(xiàn)病 毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可 在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢生病毒，也可 從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢由病毒。流感病毒

12、感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異常可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣 功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降 低、氣道高反應(yīng)性。流感臨床癥狀可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致 IL-6、IL-8、IL-11、TNF-、RANTES和其他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染 試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都會升高，包括：IFN- IFN- 丫、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1 B、IL-10、MCP-10 和MIP-1 a/MIP-1 B,血液中的IL-6和TNF-a也會升高。人 H5N1禽流感死亡病例中 MCP-

13、1、IP-10及MIG等細(xì)胞因 子往往過度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多 器官損傷的部分原因。二、病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、 上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變 以由血、嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣管 和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維 蛋白滲生、炎細(xì)胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì) 胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤的病理改變。后期改變 還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞 再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感 染引

14、起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例 外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對 升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥 患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積 液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理 反應(yīng)對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他 器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例由現(xiàn)腦組織彌漫性充 血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)由血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞 死等炎癥反應(yīng)。第四章 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。1 .單純型流感。 最常見。突然起病，高熱，體

15、溫可達(dá)39-40 C,可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、 極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有 鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充 血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病 3-4天后體溫逐漸 消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復(fù)。2 .中毒型流感。 極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血 管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。3 .胃腸型流感。 除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)， 兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。（二）特殊人群的臨床表現(xiàn)。1 .兒童。在流感流行季節(jié)，有超過 40%的學(xué)齡前兒童及 30%

16、的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能 表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽 痛、頭痛，少部分由現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨 床癥狀往往不典型，可由現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但 易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。 在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支 氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。2 .老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常 常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流 感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖 異常、心功能衰竭、急性心肌

17、梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖 控制不佳等。3 .妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、 咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速由現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥 甚至急性呼吸窘迫綜合征( Acute respiratory distress syndrome, ARDS ),可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死 宮內(nèi)。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死 亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。4 .免疫缺陷人群。 免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋 病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥 流感的危險性明顯增加，由于易生現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病 后可迅速由現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫維，

18、病死率高。(三)重癥病例的臨床表現(xiàn)。主要有以下幾個方面：1 .流感病毒性肺炎。 季節(jié)性甲型流感(H1N1、H2N2和 H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、 慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等 人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥o 人禽流感引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷(Acute lunginjury, ALI )或 ARDS ,病死率高。2 .肺外表現(xiàn)。(1)心臟損害：心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包 炎?？梢娂∷峒っ?creatine kinase , CK)升高、心電圖異 常，而

19、肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可由現(xiàn)心力 衰竭。(2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無 菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多 發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(格林巴利綜合征，Guillain-Barre syndrome )。(3)肌炎和橫紋肌溶解綜合征：在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，CK升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭(MODF )和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等，甚至死亡。(三)并發(fā)癥。1 .繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15% o流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，由現(xiàn) 高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)

20、變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎 鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus , MRSA ),肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。2 .其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗 感染治療無效時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。3 .其它病毒性肺炎。 常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸 道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD ）患者中發(fā)生率

21、高， 并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別， 相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測有助于鑒別診斷。4 .Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用 阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。二、影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi) 斑片狀、多葉段滲生性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌 漫的滲生性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查。1 .外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2 .血生化：部分病例由現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、 肌酊等升高。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒

22、抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的 早期診斷意義不大。有關(guān)檢測方法可從國家流感中心網(wǎng)站（ ）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國家批準(zhǔn)檢測 試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（ ）查詢下載。1 .病毒核酸檢測：以RT-PCR （最好采用 real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管 抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和 敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。2 .病毒分離培養(yǎng)： 從呼吸道標(biāo)本中分離由流感病毒。在 流

23、感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測 陰性的患者建議也作病毒分離。3 .病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方 法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭 子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果。其他 還有膠體金試驗(yàn)，一般能在 10-30 min 獲得結(jié)果。對快速檢 測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮： 在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰 性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用 RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。4 .血清學(xué)診斷：檢測流感病毒特異

24、性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。第五章診斷一、需要考慮流感的臨床情況（一）在流感流行時期，由現(xiàn)下列情況之一，需要考慮 是否為流感：1 .發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2 .發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3 .嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。4 .老年人（年齡A 65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或由現(xiàn)原 有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。5 .重病患者由現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。（二）在任何時期，由現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和 /或咽痛等急性呼 吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史一如患 者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感

25、可疑 病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國家或地區(qū)旅 行歸來等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對由現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查 以求明確診斷。對于明確診斷與否會對臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積 極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時 啟動抗病毒治療的高危病例；是否確診對安排其他診斷檢查 有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診 斷結(jié)果來安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣 調(diào)查的病例等。三、確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，以下 1種或1種以上的病原學(xué)檢測結(jié)果 呈陽性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR

26、和 RT-PCR 方法）。（二）流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法 和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈4倍或4倍以上升高。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例由現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病 例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒 童30次/min ; 1歲-5歲 40次/min ; 2月齡-12月齡50次/min ;新生兒-2月齡60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，由現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量v 400ml/24hr

27、 ;小兒尿量v 0.8 ml/kg/h ,或每日尿量嬰幼兒v200ml/m 2,學(xué)齡前兒v300ml/m 2,學(xué)齡兒v 400ml/m 2, 14 歲以上兒童v 17ml/h ; 或由現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動脈血壓V 90/60 mmHg 。（六）動脈血氧分壓（PaO2） 5歲(英國)或7歲(美國)兒童和成人，對照研究證明 它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反 應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。2 .M 2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M 2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制，但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包 括金剛烷胺(Amantadine )和金剛乙胺(R

28、imantadine ) 兩個品種，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中 和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。3 .兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法。抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感 病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國和全球的監(jiān)測資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（ H1N1、H3N2 ）和2009年甲型H1N1流感病毒對烷胺類藥

29、物耐藥； 曾有報(bào)道超過80 %的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1 ）對奧司 他韋耐藥，但對扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2 ）、2009年甲型H1N1流感病毒對奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對這兩類藥物的耐藥比例 較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒（ H1N1 ）對奧司他韋和金剛烷 胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之 間傳播。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《?類型、亞型以及耐藥監(jiān)測資料。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān) 測尚不普及，耐藥對臨床療效的影響缺少評估，因此在耐藥 數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒

30、可選用扎那米韋、奧司 他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋我國耐藥監(jiān)測資料可參見國家流感中心網(wǎng)站（ ）的監(jiān)測信息周報(bào)。抗流感病毒藥物推薦劑量和用法見表2 o表2.成人和兒童抗流感病毒藥物治療預(yù)防用劑量和用法推薦年齡組治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋流A75mg,每日2次，75mg,每日1次療程5d療程見第八章兒童歲，體重M15kg60mg/d，每日2次30mg,每日1次15-23kg90mg/d , 每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次40kg150mg/d,每日2次75mg,每日1次6-11 月50mg/d，每日2次25mg

31、,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次3月24mg/d，每日2次無推薦劑量10mg（5mg/粒）吸入，10mg（5mg/粒）吸入扎那米韋成人每日2次每日1次II,10mg（5mg/粒）吸入10mg（5mg/粒）吸入兒里每日2次（ 7歲）每日1次（ 5歲）M2離子通道阻滯劑金剛乙胺成人200mg/d, 1 次或分2次同治療量兒童，年齡5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d :）5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d ）,1-9歲1次或分2次1次不超過150mg/d不超過150mg/d10歲200mg/d, 1 次或分2次同治療量金剛烷胺成人200mg/d, 1 次或分

32、2次同治療量兒童，年齡5-8mg/kg.d , 1分5-8mg/kg.d1-9歲2次（不超過150mg/d）,1次或分2次24-48（不超過150mg/d）小時工0歲200mg/d, 1 次或分2次 同治療量有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。 臨床用藥應(yīng) 及時從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站( ) 獲得最新的抗流感病毒藥物信息。三、重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。(一)呼吸支持。重癥肺炎是流行性感冒最常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死 亡。大約有30%的死亡病例中可見繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見 的死亡原因有

33、：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。1 .氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時提供氧療，保證脈搏氧飽和度 (SpO2)90% (如能維持在93%以上更為安全)。在一些 特殊情況下，比如孕婦，SpO 2維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO 2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。動態(tài)觀察患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時評估并決定 是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2 .機(jī)械通氣。重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者由現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時間為2-7天，10-30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。在這些重癥

34、患者中，肺 部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，由 現(xiàn)急性肺損傷（ALI）或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratory distress syndrome , ARDS ）。 在需要行機(jī)械通 氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。（1）無創(chuàng)正壓通氣。嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（ ALI） /急性呼吸 窘迫綜合征（ARDS ）患者中是否首選無創(chuàng)正壓通氣（ non invasive ventilation, NIV ）目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在 COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者， NIV早期應(yīng)用可以減少氣管插管和改善

35、患者預(yù)后。對于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的 應(yīng)用，國內(nèi)已有多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好 的效果和初步的認(rèn)可。建議在早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩 吸氧（流量5 L/min ）, SpO 293%或動脈血氧分壓（PaO2） 65 mmHg ,氧合指數(shù)PaO2/吸入氧濃度（FiO2）300 mmHg ,呼吸頻率30次/min或自覺呼吸窘迫，建議早期 選擇無創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺?。–OPD ）急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和由 現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)通氣的過程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā) 現(xiàn)患者

36、不能從無創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣 而帶來不良后果時，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。通常建議若經(jīng)過 2-4小時的規(guī)范無創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度 達(dá)FiO 2 R0%，而PaO2仍然不能改善,氧合指數(shù)（PaO 2/FiO 2） 20 cmH 2O0也可以根據(jù) P-V曲線和血流動力學(xué)情況進(jìn)行 調(diào)節(jié)；或根據(jù) ARDS協(xié)作網(wǎng)（ARDSnet ）提供的FiO 2與PEEP 的匹配表進(jìn)行。IV.控制平臺壓w 30cmH 2OoV .對于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣過程應(yīng)注意的問題。I .密切監(jiān)測通氣過程中的生命體征與參數(shù)變化，防止由 現(xiàn)氣壓傷或氣胸。n.充分鎮(zhèn)靜，以

37、利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。田.初始治療從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低吸氧分 數(shù)。IV .減少不必要的氣道吸引，以免影響 PEEP水平。V .防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。VI .需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提 示如無伴有循環(huán)動力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理 有利于患者病情的控制。同時，在重癥的流感患者，也應(yīng)注 意避免低容量的發(fā)生，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。(3 ) 體夕卜膜肺 (extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )。ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭議較大。因流感病毒肺炎 引起的重癥ARDS ,當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的

38、情 況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其 在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價值更大。在 2009新甲型H1N1流感病毒流行期 間，國內(nèi)外都有使用 ECMO成功救治嚴(yán)重氧和功能障礙的危重患者的報(bào)道。(二)循環(huán)支持。難治性休克屬于流感患者最常見的死因之一。流感患者 的休克多見于感染性休克，但也可見于心源性休克。流感病 毒對心臟的直接損害比較少見，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌 炎和心包炎；同時，流感病毒啟動促炎因子釋放，間接對心 臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例， 直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。1 .感染性休克治療。(1)重視早期

39、液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP) 8-12 mmHg 。平均動脈壓 65 mmHg 。尿量0.5 ml/kg/h 。中心靜脈血氧飽和度(ScvO 2)或靜脈血氧飽和度(SvO2)70% o若液體復(fù)蘇后 CVP達(dá)8-12 mmHg ,而 SvO 2或ScvO 2仍未達(dá)到70% ,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞 比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。(2)血管活性藥物、正性肌力藥物。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的 血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染

40、性休克治療中經(jīng) 過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者。(3)對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。(4) ARDS并休克時，一是要積極地抗休克治療，二是 要高度重視液體管理，在保證循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定情況下， 適當(dāng)負(fù) 平衡對患者有利。2 .心源性休克治療。遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性 肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動脈內(nèi)球囊反搏。(三)腎臟支持。流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性 腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭 讓患者的死亡率增加 10-60% o合并急性腎功能衰竭的 ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈一 靜脈血

41、液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合 并急性腎功能不全的 ARDS患者的液體管理。對血流動力學(xué) 不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。(四)糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑 量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動力學(xué)不穩(wěn)定時使用，一般的劑量為氫化考的松200-300mg/d ,甲基潑尼松龍 80-120 mg/d 。兒童劑量：氫化可的松5-10 mg/kg.d 靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍 1-2 mg/kg.d 靜點(diǎn)。（五）其他支持治療。

42、流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟 器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。止匕外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器 官功能障礙綜合征（MODS ）,也是患者死亡的主要原因。 由現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。在重癥流感 病例，要重視營養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾 正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)治療（一）輕癥。1 .風(fēng)熱犯衛(wèi)。（1）主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳 少痰，微汗。（2）舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。（3）治法：疏風(fēng)清熱?；痉剿帲恒y花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝 母、荊芥、牛菊子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。煎服法：水煎服，每劑

43、水煎400ml ,每次口服200ml , 1日2次，必要時可日服 2齊L 200ml , 6小時1次口服。加減：苔厚膩加花香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。常用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。2 .風(fēng)寒束表。(1)主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛， 鼻流清涕，無汗。(2)舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤。(3)治法：辛溫解表。 基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、 羌活、蘇葉。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml ,每次口服200ml , 1日2次，必要時可日服 2齊L 200ml , 6小時1次口服。常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。3 .熱毒襲肺。(1)

44、主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。(2)舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。(3)治法：清肺解毒?；痉剿帲褐寺辄S、杏仁、生石膏(先煎) 、知母、蘆 根、牛菊子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜萎、生甘草。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml ,每次口服200ml , 1日2次，必要時可日服 2齊L 200ml , 6小時1次口服。加減：便秘加生大黃。常用中成藥：連花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒 豉翹清熱顆粒等。注意：以上方藥、用量供參考使用，兒童用量酌減， 有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。(二)危重癥。1 .熱毒壅肺。(1)主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促；或心悸，躁擾 不

45、安，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。(2)治法：清熱瀉肺，解毒散瘀?；痉剿帲褐寺辄S、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜萎、 黃苓、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草。煎服法：水煎400ml ,每次200ml , 口服，日四次, 病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。加減：持續(xù)高熱，神昏澹語者加服安宮牛黃丸；抽搐 者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)者加枳實(shí)、元明粉。2 .正虛邪陷。(1)主癥：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚 至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自由或皮膚干燥，四肢不溫 或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細(xì) 數(shù)，或脈微弱。(2)治法：扶正固脫?；痉剿帲浩跉馓撽柮撜哌x用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等；偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。煎服法：水煎400ml ,每次200ml , 口服，日四次， 病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。加減：若仍有高熱者加用安宮牛黃丸。第八章預(yù)防季節(jié)性流感在人與人間傳播能力很強(qiáng)，與有限的有效治 療措施相比積極防控更為重要。一、加強(qiáng)個人衛(wèi)生知識宣傳教育（一）保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集 場所。（二）咳嗽、打噴嚏時應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。（三）經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、