北美脊柱外科學(xué)會：腰椎間盤突出癥診療指南設(shè)計

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文案北美脊柱外科學(xué)會：腰椎間盤突出癥診療指南美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 （U.S. Preventive Services Task Force）的分級方法，可以用于評價治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量：* I級證據(jù)：自至少一個設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；* II-1級證據(jù)：自設(shè)計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)；* II-2級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究（最好是多中心研究）的證據(jù)；* II-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預(yù)的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)；* III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見

2、。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 （U.S. Preventive Services Task Force）的推薦評價標(biāo)準(zhǔn)：* A級推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險。臨床 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；* B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng) 對適用的患者討論該醫(yī)療行為；* C級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險十分接近， 無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；* D級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不 應(yīng)該向無癥狀

3、的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；* I級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險與獲益無 法衡量和評估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。為進一步改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病的診斷及治療，北美脊柱外科學(xué)會（NASS循證醫(yī)學(xué)臨床指南發(fā)展委員會下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進行了總結(jié) 和歸納，現(xiàn)將指南全文翻譯如下，供各位骨科醫(yī)生參考。定義及自然病史問題1 :腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準(zhǔn)確的定義是什么？椎間盤的物質(zhì)錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹 或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。工作組專家共識問題2 :腰椎間盤突出神經(jīng)根病

4、的自然病程如何？因目前并沒有對腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能 逐漸改善工作組專家共識診斷及影像學(xué)問題3 :何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病？肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗， Lasegue征，對側(cè)Lasegue征等體格檢查結(jié)果 可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級：A仰臥位直腿抬高試驗，并和坐位直腿抬高試驗進行比較對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病 有所幫助。推薦等級：B目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反

5、對咳嗽沖擊試驗，Bell試驗，過牽張試驗，股神經(jīng)牽拉試驗，弓形試驗（slump test ,注1 ）,腰椎運動度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤 突出神經(jīng)根病方面的作用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題4 :診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么？何時需要應(yīng)用上述方 法？目前并沒有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學(xué)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽性結(jié)果的患者，MRI檢查是最為合適的無創(chuàng)影像學(xué)檢測手段。若患者行MRI檢查存在禁忌，或者檢測后無法判斷結(jié)果，則推薦 CT作為次選手段。工作組專家共識對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患

6、者，推薦無創(chuàng)的MRI作為影像學(xué)檢測的首選方法。推薦等級：A對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦CT,脊髓造影，或CT脊髓造影作為影像學(xué)檢測的備選方案。推薦等級：A目前電神經(jīng)檢查（electrodiagnostic study ）用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已 經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應(yīng)該是對應(yīng)部位的軸位影像學(xué)片，電神經(jīng)檢測只能作為確定其他可能合并癥的一個輔助手段。工作組專家共識軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學(xué)檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。推薦等級：B肌

7、電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，F(xiàn)波等對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對診斷S1神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對運動激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤 突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對熱感應(yīng)測試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng) 根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足） 預(yù)后指標(biāo)問題5 :腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預(yù)后的最佳評判指標(biāo)是什么？NASS對此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：Compendiumof Outcome Instrumentsfor Assessment and Researc

8、h of Spinal Disorders。具體可參見圖書相關(guān)章節(jié)。藥物或介入治療問題6 :藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？不推薦腫瘤壞死因子”抑制劑應(yīng)用于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者中。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對單次靜脈激素、月瓜基丁胺、5-羥色胺激動劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題7 :物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對物理治療/結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I （證據(jù)不足）在目前缺少確實證據(jù)的情況下，工作組

9、推薦對輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，有限的結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉策略可以作為一個治療選擇。工作組專家共識問題8 :脊柱推拿術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？單純的脊柱推拿術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個方法。推薦等級：C目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題9 :牽引術(shù)（人工或機械牽引）在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？ 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題10 :增強脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根 病是否必

10、要？推薦在增強脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：A問題11 : ESIs治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色？推薦經(jīng)椎間孔ESI作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級：A椎板間ESI可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間孔ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病12月后的療效。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題12 : ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時間間隔或者注射劑量嗎？目前無臨床文獻報道該問題。問題13 : ESI的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射

11、風(fēng)險 嗎？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題14 :各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的作用如何？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出神經(jīng)根 病。推薦等級：I （證據(jù)不足）內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級：C內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過嚴格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減少術(shù)后 止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦等級：B自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對自動經(jīng)皮椎間盤

12、切除術(shù)效果好于開放椎間盤 切除。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓（Plasma discdecompression ,基本等同射頻消融）/髓核成形術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔ESIs。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題15 :輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的作用如何？目前并沒有明

13、確的臨床證據(jù)支持或反對上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng) 根病中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題16 :診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對應(yīng)藥物或者介入治療時，短 期（小于6周）、中期（6周至2年）或長期（大于2年）獲得良好/好的功能預(yù)后的 可能性是多少？藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后。推薦等級：B經(jīng)椎間孔ESIs可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預(yù)后。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后推薦等級：I （證據(jù)不足）問題17 :診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對

14、應(yīng)的預(yù)測因素（如年齡，癥狀時間，癥狀嚴重程度等）預(yù)測短期（小于 6周）、中期（6周至2年）或長期（大于 2年）獲 得良好/好的功能預(yù)后的可能性？患者年齡（小于40歲）和較短的臨床癥狀持續(xù)時間（小于 3月）和經(jīng)皮椎間盤鏡 治療后更好的臨床功能預(yù)后相關(guān)。證據(jù)等級：II現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時不存在顯著預(yù)后差異。證據(jù)等級：II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預(yù)后呈現(xiàn)負相關(guān)性。證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關(guān)。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題18 :藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的

15、效用比如何？有研究認為經(jīng)椎間孔 ESI具有較好的效用比46.47。手術(shù)治療問題19 :是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預(yù)后良好？推薦對腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進行術(shù)前評估。有精神抑郁癥的患者術(shù)后功能預(yù)后較差。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對術(shù)前患者癥狀持續(xù)時間和有馬尾癥狀的腰椎 間盤突出神經(jīng)根病功能預(yù)后相關(guān)。推薦等級：B問題20 :ESI或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術(shù)治療患者的選擇中有何作用？目前并沒有關(guān)于該問題的相關(guān)研究。問題21 :手術(shù)介入治療的最佳時機是何時？對癥狀嚴重需要通過手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在6個月內(nèi)進行

16、手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6月-1年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長期神經(jīng)功能預(yù)后更好。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對因椎間盤突出而出現(xiàn)運動功能障礙的患者 行急診脊柱手術(shù)治療。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題22 :椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或介 入治療？有證據(jù)表明對癥狀嚴重，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術(shù)治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的患者，手術(shù)或藥物/介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。推薦等級：B對嚴格選擇適應(yīng)癥的患者，自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切除相似的 效果。但該條目不適用于

17、所有的患者。證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法作為癥狀嚴重需要行椎間盤切除術(shù) 患者的替代療法。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題23 :在臨床中是否存在特定情況需要進行腰椎融合以獲得良好的功能預(yù)后？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱 融合術(shù)。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題24 :不同手術(shù)入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預(yù)后或并發(fā) 癥？當(dāng)患者具有手術(shù)指征時，選擇切除骨塊減壓或激進的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對骨切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)可以緩解需要手術(shù) 治療

18、的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。推薦等級：I （證據(jù)不足）對需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤突出神 經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對新的手術(shù)入路治療極外側(cè)椎間盤突出而造成 的神經(jīng)根病。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎間盤切 除術(shù)更好的功能預(yù)后。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼可以改善患者短時間內(nèi)圍手術(shù)期疼痛。推薦等級：I （證據(jù)不足）不推薦腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善患者術(shù)后長期的疼痛。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術(shù)后在減壓部位局部應(yīng)用脂肪皮瓣 覆蓋。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題25 :手術(shù)治療的短期（1-4年）及長期（大于 4年）功能預(yù)后情況？對需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，減壓手術(shù)較藥物或介入治療可以提供更好的短期癥狀緩解。推