職業(yè)病診斷文書

1、附件2 :江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)文書附表1職業(yè)病診斷就診登記表附表2關(guān)于提供職業(yè)病診斷有關(guān)材料的函附表3關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開展職業(yè)病診斷有關(guān)工作的函附表4職業(yè)病診斷/鑒定資料補(bǔ)正通知書附表5關(guān)于對(duì)用人單位提交資料確認(rèn)通知單附表6申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁建議書附表7職業(yè)病診斷/鑒定中止通知書附表8職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表附表9職業(yè)病診斷延期通知書附表10職業(yè)病診斷記錄附表11診斷醫(yī)師或?qū)＜一乇苌暾?qǐng)書附表12職業(yè)病診斷證明書附表13職業(yè)病診斷證明書簽收通知書附件14職業(yè)病診斷證明書簽收單附表15職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書附表16職業(yè)病鑒定書附表17關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的通知書附表18關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的函

2、附表19關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開展職業(yè)病鑒定有關(guān)工作的函附表20職業(yè)病鑒定受理通知書附表21職業(yè)病鑒定抽取專家通知書附表22職業(yè)病鑒定專家抽取記錄附表23鑒定專家審閱資料意見反饋書附表24職業(yè)病鑒定醫(yī)學(xué)檢查通知書附表25職業(yè)病鑒定會(huì)通知書附表26職業(yè)病鑒定會(huì)專家通知書附表27職業(yè)病鑒定陳述及詢問記錄附表28職業(yè)病鑒定專家討論記錄附表29職業(yè)病鑒定書簽收通知書附表30職業(yè)病鑒定書簽收單附表1職業(yè)病診斷就診登記表編號(hào):勞動(dòng)者姓名性別聯(lián)系舌身份證號(hào)碼聯(lián)系地址郵政編碼用人單位單位聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址由畋既往病史提起診斷的職業(yè)病種類塵肺職業(yè)性皮膚病口職業(yè)性放射性疾病職業(yè)性眼病1職業(yè)中毒口職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病石物

3、理因素所致職業(yè)病職業(yè)性月中瘤石生物因素所致職業(yè)病其他職業(yè)病職業(yè)史（不夠填寫可附頁）起止時(shí)間工作單位工種/崗位接觸的危害因素名稱年月至年月年月至年月年月至年月勞動(dòng)者提供的資料：口勞動(dòng)關(guān)系證明材料；口勞動(dòng)者的身份證復(fù)印件；職業(yè)病診斷資料。本人申明沒有同時(shí)在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，本人提供的所有資料是真實(shí)的，如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。當(dāng)事人：（簽章）日期：年月日m一L二理姓代人名代理當(dāng)事人方動(dòng)高（）身份證號(hào)碼聯(lián)系電話用人單位（）代理人簽名：日期：今三月日注：1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)。2.委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書和代理人身份證復(fù)印件，并在

4、復(fù)印件上簽名確認(rèn)。3.當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請(qǐng)自留備份。4.提起診斷的職業(yè)病種類根據(jù)職業(yè)病目錄隨時(shí)調(diào)整。附表#:關(guān)于提供職業(yè)病診斷有關(guān)材料的函編號(hào)：（用人單位）：你單位（先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，我單位已接受。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷工作需要，請(qǐng)你單位在十個(gè)工作日內(nèi)提供以下資料（打部分）：1 .勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史。（）2 .工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果。（）3 .勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果（如系粉塵接觸者，應(yīng)提供相隔6個(gè)月以上合格的高仟伏胸片至少二張）。（）4 .個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案（限于接觸職業(yè)性放射性危害的勞動(dòng)者）。（）5

5、.與診斷有關(guān)的其他資料（）。（）如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如果你單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料，將依法承擔(dān)不利后果。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)地址：*,郵政編碼：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：;傳真：。機(jī)構(gòu)（公章）年月日抄送：（用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、勞動(dòng)者）。附表3:關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開展職業(yè)病診斷有關(guān)工作的函編號(hào)：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：貴局轄區(qū)內(nèi)（單位）（先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，我單位已接受，具體見附件1。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷工作需要，請(qǐng)貴局協(xié)助完成以下工作（打部分），具體見附件2:1 .督促用人單位提供職業(yè)病診斷

6、有關(guān)資料。（）2 .提供用人單位自（起始日期）的日常監(jiān)督檢查信息。（）3 .請(qǐng)依法組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并請(qǐng)及時(shí)反饋工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況。（）4 .勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)異議作出判定。（）5 .勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定。（）如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如遇特殊情況不能按時(shí)完成相應(yīng)工作，請(qǐng)函復(fù)我單位。附件：1.用人單位提供職業(yè)病診斷有關(guān)資料復(fù)印件。2.需要提請(qǐng)解決問題的具體內(nèi)容。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)地址：*,郵政

7、編碼：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：;傳真：。機(jī)構(gòu)（公章）年月日抄送：（用人單位、勞動(dòng)者）附表5:職業(yè)病診斷鑒定資料補(bǔ)正通知書編號(hào)：（用人單位）：本機(jī)構(gòu)于年M日收到關(guān)于（勞動(dòng)者）的職業(yè)病診斷/鑒定資料，經(jīng)審核，認(rèn)為因_不符合中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹗畟€(gè)工作日內(nèi)將上述資料一次性予以補(bǔ)正。無正當(dāng)理由逾期未按要求補(bǔ)充資料的、視為放棄補(bǔ)充資料，承擔(dān)不利后果。特此通知。機(jī)構(gòu)地址：；郵政編碼：；聯(lián)系人：；聯(lián)系電話：；傳真：。機(jī)構(gòu)（公章）年月日關(guān)于對(duì)用人單位提交資料確認(rèn)通知書編號(hào)：（先生/女士）：年月日本機(jī)構(gòu)收到單位提供

8、的資料如下（打者為提供的資料）：1 .勞動(dòng)者的職業(yè)史和職業(yè)病危害因素接觸史。（）2 .工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果。（）3 .其他資料（）。（）請(qǐng)你在十個(gè)工作日內(nèi)來本機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位提供的資料進(jìn)行確認(rèn)。無正當(dāng)理由在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未來本機(jī)構(gòu)確認(rèn)的，視同無異議。特此通知。機(jī)構(gòu)地址：;郵政編碼：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：;傳真：。機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：本通知書一式二份，一份留存，一份交勞動(dòng)者。附表6:申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁建議書編號(hào)：（先生/女士）：根據(jù)年月日你對(duì)如下資料有異議（打者為有異議的資料）1 .無勞動(dòng)關(guān)系證明或雙方對(duì)勞動(dòng)關(guān)系有異議。（）2 .勞動(dòng)者在崗時(shí)間。（）3 .勞動(dòng)者的崗位。（）4 .勞動(dòng)者的工種。（

9、）請(qǐng)你在收到本機(jī)構(gòu)的建議書后，依法向用人單位所在地的勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并向本機(jī)構(gòu)提交仲裁結(jié)果。在此之前職業(yè)病診斷/鑒定中止。特此通知。機(jī)構(gòu)（公章）年月日抄送：用人單位。注：本通知書一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表7:職業(yè)病診斷/鑒定中止通知書編號(hào)：（先生/女士）：由于（打部分）：（1）你對(duì)用人單位提供的職業(yè)病危害因素檢測(cè)資料等有異議。（）（2）用人單位解散/破產(chǎn)而無用人單位提供診斷/鑒定所需資料。（）（3）用人單位未提交職業(yè)病診斷/鑒定費(fèi)用。（）（4）申請(qǐng)方當(dāng)事人無正當(dāng)理由，未來鑒定辦事機(jī)構(gòu)抽取職業(yè)病鑒定專家。（）按照中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)

10、病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定（打部分）：（1）本機(jī)構(gòu)已提請(qǐng)用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行調(diào)查，在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出調(diào)查結(jié)論或判定之前，職業(yè)病診斷/鑒定中止。（）（2）用人單位提交職業(yè)病診斷/鑒定費(fèi)用之前，職業(yè)病診斷/鑒定中止。（）（3）申請(qǐng)方當(dāng)事人抽取職業(yè)病鑒定專家之前，職業(yè)病鑒定中止。特此通知機(jī)構(gòu)（公章）年月日抄送：用人單位。注：本通知書一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表#:職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表（第一頁）編號(hào):調(diào)查日期:1、用人單位基本情況單位名稱：,單位地址：聯(lián)系人：,電話：,主要產(chǎn)品：職工人數(shù)：勞動(dòng)者同崗位人數(shù)：。

11、2、用人單位概況（由企業(yè)提供）3、生產(chǎn)工藝流程圖（由企業(yè)提供，重點(diǎn)描述勞動(dòng)者崗位）4、勞動(dòng)者職業(yè)病危害因素接觸情況起止時(shí)間車間（部門）工段/崗位有害物質(zhì)名稱每周班次每班接觸時(shí)間備注（第二頁）5、勞動(dòng)者所在車間（或崗位）主要原輔材料、產(chǎn)品使用和生產(chǎn)情況起止時(shí)間車間（或崗位）原輔料、產(chǎn)品名稱日使用（生產(chǎn)）量全年使用（或產(chǎn)）量備注6.勞動(dòng)者使用的主要生產(chǎn)設(shè)備情況廳P設(shè)備名稱設(shè)備規(guī)格數(shù)量備注7.勞動(dòng)者所在崗位防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品情況1）目前使用的防護(hù)設(shè)備或設(shè)施及運(yùn)轉(zhuǎn)情況：廳P設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量運(yùn)轉(zhuǎn)情況備注2）個(gè)人防護(hù)用品使用情況（防護(hù)用品如：安全帽、工作服、安全鞋、防護(hù)手套、防塵口罩、護(hù)目鏡、耳塞、防

12、毒口罩以及防毒面具等）8.同崗位勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查情況調(diào)查人員簽名：用人單位代表簽名：者簽名：陪同調(diào)查人員簽名：年月日職業(yè)病診斷延期通知書編號(hào)：本機(jī)構(gòu)于一年月日正式接受（用人單位/勞動(dòng)者）關(guān)于（勞動(dòng)者）的職業(yè)病診斷，由于,本次職業(yè)病診斷需延期進(jìn)行，經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，期限延長(zhǎng)日。特此通知。機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：本通知書一式三份，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者，一份留存。附表10:職業(yè)病診斷討論記錄編號(hào)：第一頁共頁被診斷人姓名：診斷事項(xiàng)：參加診斷人員：診斷時(shí)間年月日診斷地點(diǎn)：記錄人：一、診斷醫(yī)師個(gè)人意見二、綜合分析三、表決情況四、依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷結(jié)論六、對(duì)診斷結(jié)論的不同意見簽名：注：1.本記錄

13、任何一項(xiàng)不夠填寫，均可附頁。2.本記錄由機(jī)構(gòu)留存。附表11：診斷醫(yī)師/鑒定專家回避申請(qǐng)書（機(jī)構(gòu)）：本人因原因，不符合中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，不能參與（勞動(dòng)者）的診斷/特此申請(qǐng)回避。申請(qǐng)人（簽名）：年月日附表#:職業(yè)病診斷證明書編號(hào):姓名性別身份證號(hào)碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史診斷結(jié)論：處理意見：診斷醫(yī)師：診斷機(jī)構(gòu)：（簽名）（公章）年月日年月日注：1.如對(duì)本診斷結(jié)論有異議，可以在接到本證明書三十日內(nèi)向江蘇省市衛(wèi)生局申請(qǐng)?jiān)O(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病鑒定。2.診斷為職業(yè)病的，必要時(shí)可以抄送所在地社保部門和工會(huì)組織。附表13:職業(yè)病

14、診斷證明書簽收通知書（勞動(dòng)者/用人單位）：按照中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，本機(jī)構(gòu)對(duì)（勞動(dòng)者）的職業(yè)病診斷工作已經(jīng)結(jié)束，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹞鍌€(gè)工作日內(nèi)來本機(jī)構(gòu)取職業(yè)病診斷證明書。當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，從簽收之日起三十日內(nèi)，向本機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)鑒定。用人單位或委托人取職業(yè)病診斷證明書時(shí)帶單位介紹信（委托協(xié)議書）和簽收人身份證復(fù)印件。勞動(dòng)者或委托人帶簽收人身份證復(fù)印件和書面委托書。雙方當(dāng)事人如果委托一方收取有關(guān)文書，應(yīng)提供書面委托書和身份證復(fù)印件。特此通知。機(jī)構(gòu)地址：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：。

15、機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：本通知書一式三份，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者，一份留存。附表14:職業(yè)病診斷證明書簽收單文書編號(hào)：發(fā)送機(jī)構(gòu)：發(fā)送人（簽名）：簽收人（簽名）：年月日年月日注：注：本簽收單一式二份，一份留存，一份交簽收人附表15:職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)方:者姓名性別出生年月身份證號(hào)碼勞動(dòng)者地址郵編電話照片用人單位名稱聯(lián)系人地址電話機(jī)構(gòu)代碼郵編申請(qǐng)鑒定事由隨附材料其他rru攵說明的情況承諾聲明如實(shí)提供職業(yè)病鑒定所需各項(xiàng)資料，若提供虛假資料，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：年月日注：1.申請(qǐng)市級(jí)職業(yè)病鑒定當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病診斷證明書復(fù)印件。2.申請(qǐng)省級(jí)職業(yè)病鑒定時(shí)當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病診

16、斷證明書和職業(yè)病鑒定書復(fù)印件。附表16:職業(yè)病鑒定書編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史申請(qǐng)鑒定主要理由：鑒定依據(jù)：鑒定結(jié)論：職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)（公章）年月日注：1.根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，如對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病鑒定結(jié)論有異議，可以在接到職業(yè)病鑒定書十五日內(nèi)向江蘇省衛(wèi)牛廳申請(qǐng)省級(jí)職業(yè)病鑒.定。2.省級(jí)職業(yè)病鑒定結(jié)論為最終鑒定。附表17:關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的通知書編號(hào)：（診斷/鑒定機(jī)構(gòu)）：本鑒定辦事機(jī)構(gòu)已于_年_月一日收到關(guān)于（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)，根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法和職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法的規(guī)定，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹗迦諆?nèi)，向本機(jī)構(gòu)如

17、實(shí)提供以下資料，務(wù)請(qǐng)協(xié)助。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：郵編：,聯(lián)系電話：,聯(lián)系人：機(jī)構(gòu)（公章）年月日附：請(qǐng)?zhí)峁┮韵掠嘘P(guān)資料并加蓋機(jī)構(gòu)公章： 勞動(dòng)者職業(yè)病診斷資料復(fù)印件； 勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定資料復(fù)印件； 勞動(dòng)者對(duì)用人單位提交診斷資料確認(rèn)結(jié)果；口進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的，提供現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料和調(diào)查結(jié)果；口進(jìn)行勞動(dòng)仲裁的，提交勞動(dòng)仲裁結(jié)論；口職業(yè)病診斷討論記錄；口職業(yè)病鑒定專家討論記錄； 與勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定有關(guān)的其他資料。抄送：（勞動(dòng)者，用人單位）。附表18 :關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的函編號(hào)：（勞動(dòng)者/用人單位）：（勞動(dòng)者/用人單位）要求對(duì)（先生/女士）進(jìn)行職業(yè)病鑒定，我單位已接受。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的

18、規(guī)定，因職業(yè)病鑒定工作需要，請(qǐng)?jiān)谑迦諆?nèi)補(bǔ)充提供以下資料（打部分）：1 .。（）2 .。（）3 .。（）如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如果在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料，將依法承擔(dān)不利后果。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：*,郵政編碼：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：;傳真：。機(jī)構(gòu)（公章）年月日抄送：（用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、另一方當(dāng)事人）。關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開展職業(yè)病鑒定有關(guān)工作的函編號(hào)：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：貴局轄區(qū)內(nèi)（單位）（先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病鑒定，我單位已接受，具體見附件1。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病鑒定工作需要，請(qǐng)貴局協(xié)助完

19、成以下工作（打部分），具體見附件2:1 .督促用人單位補(bǔ)充提供職業(yè)病鑒定有關(guān)資料。（）2 .勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)異議作出判定。（）3 .因勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定。（）如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如遇特殊情況不能按時(shí)完成相應(yīng)工作，請(qǐng)函復(fù)我單位。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：*,郵政編碼：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：;傳真：。附件1:當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定資料的復(fù)印件。附件2:需要提請(qǐng)協(xié)助解決問題的具體內(nèi)容。機(jī)構(gòu)（公章）年

20、月日抄送：（用人單位、勞動(dòng)者）。附表20:職業(yè)病鑒定受理通知書編號(hào)：本機(jī)構(gòu)于年月日收到（勞動(dòng)者/用人單位）關(guān)于（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書及所附資料，經(jīng)審核，認(rèn)為符合中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，決定予以受理。特此通知。機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：本通知書一式三份，一份留存，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表21:職業(yè)病鑒定抽取專家通知書編號(hào):本鑒定辦事機(jī)構(gòu)于年M_日受理了（勞動(dòng)者/用人單位）提交的關(guān)于（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法

21、相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人于一年月日時(shí)到抽取職業(yè)病鑒定委員會(huì)專家。請(qǐng)非申請(qǐng)方出席見證抽取專家的過程，申請(qǐng)人如無法出席，可以書面委托他人參加。如申請(qǐng)方無正當(dāng)理由缺席的，視為放棄，鑒定將自行終止。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：L聯(lián)系人；聯(lián)系電話。機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：本通知書一式三份，一份留存，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者附表23:職業(yè)病鑒定專家抽取記錄編號(hào):根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，關(guān)于（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定委員會(huì)專家人選，在本機(jī)構(gòu)主持下，于年月日，經(jīng)申請(qǐng)人隨機(jī)抽取產(chǎn)生。本次職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)正式委員及候補(bǔ)委員由下列專家（用代碼

22、表示）組成。本次抽取專家之前已經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)回避情況（請(qǐng)打并作說明）：無口有口、。各方隨機(jī)抽取專家代碼記錄專業(yè)分類抽取專豕編P合計(jì)職業(yè)病臨床正式委員候補(bǔ)委員職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)正式委員候補(bǔ)委員合計(jì)表格記錄內(nèi)容，已經(jīng)申請(qǐng)人和本鑒定辦事機(jī)構(gòu)共同核對(duì)無誤。申請(qǐng)者或委托人（簽名）：鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)手人（簽名）非申請(qǐng)方當(dāng)事人（簽名）：注：1.鑒定專家組中，職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)專家1-2名，職業(yè)病臨床專家占3-5名2 .專家代碼即為專家?guī)鞂＜揖幪?hào)。3 .本記錄由雙方當(dāng)事人核對(duì)后簽字確認(rèn)。4 .本記錄由機(jī)構(gòu)留存。鑒定專家審閱資料意見反饋書編號(hào):被鑒定者姓名：1 .是否需要進(jìn)行工作場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查？是（）否（）擬調(diào)查內(nèi)容理由2 .是

23、否需要臨床醫(yī)學(xué)檢查？是（）否（）擬檢查項(xiàng)目理由。3.其它需要補(bǔ)充的資料O專家簽名：日期：注：如不夠填寫，可以附頁職業(yè)病鑒定醫(yī)學(xué)檢查通知書編號(hào):（勞動(dòng)者）：根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，按照本職業(yè)病鑒定委員會(huì)專家組的要求，請(qǐng)你在收到通知后十五日內(nèi)，在用人單位代表的陪同下，到醫(yī)院做下列項(xiàng)目醫(yī)學(xué)檢查，檢查結(jié)果經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后提交本機(jī)構(gòu)。檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。無特殊原因而逾期未完成檢查的，視為自動(dòng)放棄。特此通知。檢查項(xiàng)目：3.。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：*,聯(lián)系人;聯(lián)系電話。機(jī)構(gòu)（公章）年月日抄送：（用人單位）。注：本通知書

24、一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表25:職業(yè)病鑒定會(huì)通知書（第一頁）編號(hào)：（勞動(dòng)者/用人單位）：根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)相關(guān)規(guī)定，本機(jī)構(gòu)定于年月日時(shí)，召開（勞動(dòng)者）職業(yè)病鑒定會(huì)，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)參加。鑒定會(huì)地點(diǎn)：;地址：;聯(lián)系人：;聯(lián)系電話：。機(jī)構(gòu)（公章）年月日注：本通知書一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。職業(yè)病鑒定會(huì)議注意事項(xiàng)（第二頁）1 .勞動(dòng)者攜帶本人身份證（受委托人請(qǐng)攜帶委托書和身份證）。2 .請(qǐng)用人單位代表攜帶單位介紹信和委托書準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，允許參加鑒定會(huì)的被鑒定者及其用人單位雙方每一方人數(shù)不超過三人。請(qǐng)雙方當(dāng)事人做好陳述意見、回答專家詢問的準(zhǔn)備。3 .請(qǐng)雙方當(dāng)事人準(zhǔn)時(shí)出席會(huì)議，如果無故缺席、拒絕參加或中途退席，視做自動(dòng)放棄，鑒定會(huì)仍按法定程序正常進(jìn)行。4 .雙方涉及本次鑒定的任何人不得以任何形式與鑒定專家進(jìn)行單獨(dú)溝通，贈(zèng)予財(cái)物或者其他好處。鑒定專家不得收受當(dāng)事人財(cái)物或者其他好處，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法第八十二條規(guī)定，給予警告，沒收收受的財(cái)物，并處3000元以上5萬元以下的罰款，取消其擔(dān)任職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)組成人員的資格，從省級(jí)衛(wèi)生行政部門設(shè)立的專家