宮頸癌年診療規(guī)范

1、宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居其次位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占全部癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在進(jìn)展中國(guó)家。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%?；疾〉母叻迥挲g為4060歲，近年來大量商量表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，進(jìn)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，十分有必要在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可通過對(duì)癌前病變的檢查和處理得以有效掌握。西方國(guó)家的閱歷顯示，宮

2、頸癌的發(fā)生率在親密篩查的人群中削減了70%90%。本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占全部宮頸癌的90%以上。部分特別病理類型，如小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，故本指南不適合用于這些少見病理類型的宮頸癌。本規(guī)范借鑒了國(guó)際上公認(rèn)的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結(jié)合我國(guó)以往指南進(jìn)行修訂。在臨床實(shí)踐中，目前宮頸癌注意綜合治療理念，同時(shí)也更加注意個(gè)體化治療，需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進(jìn)行治療治療。對(duì)于病情簡(jiǎn)單的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗(yàn)。二、診斷（一）病因?qū)W持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HP

3、V）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國(guó)常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國(guó)內(nèi)上市，可以依據(jù)適宜的年齡進(jìn)行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：不良性行為：過早開頭性生活，多共性伴侶或丈夫有多共性伴侶；月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長(zhǎng)，早婚，早育，多產(chǎn)等；性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)期刺激；吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；長(zhǎng)期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍；免疫缺陷與抑制：HIV

4、感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率上升；其他病毒感染：皰疹病毒型（HSV-）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排解。其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)章陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以消失陰道大出血、腰痛、下肢幸福、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。2.體征視診：應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、外形

5、、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無累及。觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更精確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤(rùn)，子宮位置及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。（三）幫助檢查1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè) 是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要接受宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測(cè)可以作為TCT的有效補(bǔ)充，二者聯(lián)合

6、有利于提高篩查效率。對(duì)于HPV16及18型陽(yáng)性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。2.組織學(xué)檢查 CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可削減失誤，由于這常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，由于潰瘍中心往往是壞死組織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)峻程度，所謂多點(diǎn)活檢通常需要24個(gè)活檢標(biāo)本。一般宮頸活檢僅需23mm深，約綠豆大小，當(dāng)懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些。對(duì)于

7、多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步實(shí)行較深部組織時(shí)，可用切取法。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排解宮頸癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對(duì)肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無異型上皮變化，并依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的精確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂

8、抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時(shí)針對(duì)不滿足陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿足的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對(duì)于宮頸癌前病變的精確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。5.影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等

9、），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的閱歷影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影協(xié)作腔內(nèi)超聲對(duì)于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導(dǎo)作用，治療過程中超聲可以引導(dǎo)腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：有助于病變的檢出和大小、位置的推斷，尤其

10、對(duì)活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；明確病變侵犯范圍，為治療前分期供應(yīng)重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，推斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時(shí)對(duì)病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對(duì)早期宮頸癌觀察效果差；增強(qiáng)CT掃描對(duì)比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢(shì)主

11、要在于顯示中晚期病變方面，評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排解肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。頸部CT檢查：必要時(shí)進(jìn)行頸部CT檢查，以排解頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推舉使用PET-CT評(píng)價(jià)宮頸癌的局部浸潤(rùn)情況，但對(duì)于下列情況，推舉有條件者使用PET-CT： FIGO 分期為B1期及以上的初診患者治療前分期（包括B1期有保留生育功能需求的患者）；因其他緣由行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評(píng)估者；擬行放射治療需影

12、像幫助勾畫靶區(qū)； FIGO 分期為B2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束36個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)；隨訪過程中可疑消失復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括消失臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物上升。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。（7）腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常上升可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪監(jiān)測(cè)中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的上升。 （四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床診斷：宮頸癌的正

13、確診斷依靠于簡(jiǎn)略了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：早期可無癥狀和體征，也可消失陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。晚期可消失陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可消失發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。腫瘤侵犯膀胱可消失血尿，侵犯直腸可消失血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可消失瘺。實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC等異常增高。影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的市縣級(jí)或地區(qū)級(jí)醫(yī)院，對(duì)于疑難或少見病理類型，應(yīng)行免疫

14、組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助確診。（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或幫助鑒別。三、宮頸癌的分類和分期（一）宮頸癌的組織學(xué)分類（表1）表1 宮頸腫瘤組織學(xué)分類及編碼（WHO，2014）上皮腫瘤鱗癌和前驅(qū)病變鱗狀上皮內(nèi)病變低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/0高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/2鱗狀細(xì)胞癌，非特別型（NOS）8070/3角化型癌8071/3非角化型癌8072/3乳頭狀鱗癌8052/3基底樣癌8083

15、/3濕疣性癌8051/3疣狀癌8051/3鱗狀-移行細(xì)胞癌8120/3淋巴上皮瘤樣癌8082/3良性鱗狀上皮病變鱗狀化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤8052/0移行細(xì)胞化生腺癌和前驅(qū)病變?cè)幌侔?140/2腺癌8140/3子宮頸腺癌，一般型8140/3黏液性癌，非特別型（NOS）8480/3胃型8482/3腸型8144/3印戒細(xì)胞型8490/3絨毛管狀腺癌8263/3子宮內(nèi)膜樣癌8380/3透明細(xì)胞癌8310/3漿液性癌8441/3中腎管癌9110/3混合性腺癌-神經(jīng)內(nèi)分泌癌8574/3良性腺上皮腫瘤和瘤樣病變子宮頸息肉苗勒上皮乳頭狀瘤納氏囊腫隧道樣腺叢微腺體增生小葉狀子宮頸腺體增生彌漫性層狀子宮

16、頸管腺體增生中腎管殘余和增生阿斯反應(yīng)（Arias-Stell reaction）子宮頸管內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生異位前列腺組織其他上皮腫瘤腺鱗癌8560/3毛玻璃細(xì)胞癌8015/3腺樣基底細(xì)胞癌8098/3腺樣囊性癌8200/3未分化癌8020/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌8240/3非典型類癌8249/3高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞癌）8041/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3間葉腫瘤和瘤樣病變良性平滑肌瘤8890/0橫紋肌瘤8905/0其他惡性平滑肌肉瘤8890/3橫紋肌肉瘤8910/3腺泡狀軟組織肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3惡性外周神經(jīng)

17、鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宮頸肉瘤8805/3尤因肉瘤（Ewing sarcoma）9364/3瘤樣病變手術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)淋巴瘤樣病變混合性上皮-間葉腫瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素腫瘤藍(lán)痣8780/0惡性黑色素瘤8720/3生殖細(xì)胞腫瘤卵黃囊瘤淋巴和髓系腫瘤淋巴瘤髓系腫瘤繼發(fā)性腫瘤 （二）宮頸癌的分期目前接受的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會(huì)議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，分期一旦確定，治療后不能轉(zhuǎn)變。宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO 2009）分期如下。

18、：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽視）。A：鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)5 mm，且水平集中7 mm 。A1：間質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，且水平集中7 mm。A2：間質(zhì)浸潤(rùn)>3 mm，但5 mm，且水平擴(kuò)展7 mm 。B：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>A期。B1：肉眼可見病灶最大徑線4 cm。B2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。：腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。A：無宮旁浸潤(rùn)。A1：肉眼可見病灶最大徑線4 cm。A2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。B：有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁。：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功

19、能者。A：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁。B：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。A：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實(shí)）。泡狀水腫不能分為期。B：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。四、治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇 1.宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）即A期，由于A期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，咬取活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，故正確診斷需行錐切活檢，精確地診斷A期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。A1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性

20、則定期隨訪。因A1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 <1%，目前認(rèn)為A1期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實(shí)施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。A2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療單位實(shí)施根治性宮頸切除術(shù)）。2. 宮頸浸潤(rùn)癌（1）B1、A1期：接受手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深

21、間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需幫助同步放化療（5FU順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療±同步化療，以削減盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。（2）B2、A2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化幫助治療；c同步放化療后幫助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新幫助化療后手術(shù)的治療方案，尚無前瞻性商量評(píng)價(jià)其療效，回顧性商量的結(jié)論對(duì)其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。B期總的5年生存率約80%90%

22、，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽(yáng)性等高危因素者5年生存率僅40%70%。對(duì)部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量商量已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避開根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。（3）BA期：同步放化療（簡(jiǎn)略方案見放射治療及增敏化療）（4）B期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相幫助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。（二）外科治療手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)

23、用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表），更注意手術(shù)切除的精準(zhǔn)解剖及個(gè)體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于A1期不伴有LVS的患者）型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于A1伴有LVSI及A2期患者）型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，適用于BA期患者）型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分A期及復(fù)發(fā)患者）表 Q-M宮頸癌根治性手術(shù)分型如下：分型對(duì)應(yīng)術(shù)式輸尿管處理子宮動(dòng)

24、脈處理側(cè)方宮旁切除腹側(cè)宮旁切除背側(cè)宮旁切除陰道切除A介于筋膜外子宮切除術(shù)和改良根治術(shù)之間識(shí)別但不游離與輸尿管內(nèi)側(cè)切斷輸尿管與宮頸之間最小切除最小切除小于1cmB1改良根治術(shù)隧道頂部打開與側(cè)推輸尿管正上方切斷輸尿管水平部分切除膀胱宮頸韌帶宮骶韌帶-陰道直腸韌帶在腹膜返折處切除切除1cmB2B1+宮旁淋巴結(jié)切除，同B1同B1同B1，再切除宮旁淋巴結(jié)同B1同B1同B1C1NSRH完全游離髂內(nèi)動(dòng)脈髂血管內(nèi)側(cè)水平（保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）膀胱水平（保留膀胱支）直腸水平（保留腹下神經(jīng)）切除2cm或依據(jù)實(shí)際需要C2經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)同C1同C1髂血管內(nèi)側(cè)水平（不保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）膀胱水平（不保留膀胱支）骶骨水平（

25、不保留腹下神經(jīng)）同C1D1側(cè)盆擴(kuò)大根治術(shù)完全游離連同髂內(nèi)血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平依據(jù)需要D2側(cè)盆廓清術(shù)同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除依據(jù)情況依據(jù)情況依據(jù)需要由于根治性子宮切除術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動(dòng)功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到商量和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術(shù)逐漸成熟，但尚未標(biāo)準(zhǔn)化，相應(yīng)的手術(shù)指征也尚未建立。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。A1（伴L(zhǎng)VSI）-A期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋

26、巴結(jié)取樣術(shù)。商量顯示，期和期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 016.0% 和 24.5% 31.0%，因此，依據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測(cè)應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識(shí)別、核素探測(cè)或紅外線探測(cè)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入國(guó)外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。A期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)

27、中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避開術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。近年來對(duì)一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。A1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；A1伴L(zhǎng)VSI及A2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；B1期（<2cm）接受根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)

28、。對(duì)于A2B1期伴L(zhǎng)VSI及B1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。宮頸癌患者術(shù)后需依據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素選擇幫助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對(duì)未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照耀前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會(huì)診詢問，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避開放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照耀和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。商量表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù)后如

29、存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需幫助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險(xiǎn)因素，則術(shù)后需幫助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ摺⑦m宜的照耀范圍、足夠的照耀劑量、均勻的劑量分布、合理的照耀體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時(shí)間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔掌握失敗率，推舉56天內(nèi)完成全部的外照耀和近距離放療。行根治性放療時(shí)，對(duì)腫瘤區(qū)域給予根治劑

30、量照耀，由于照耀范圍較大，照耀劑量也高，因此，對(duì)腫瘤四周的正常組織和器官，特別是一些對(duì)放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問題。如果放療方案設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)峻的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，削減患者幸福，但不肯定能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對(duì)的，在治療過程中可依據(jù)腫瘤及患者情況而相互轉(zhuǎn)換。若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時(shí)，要依據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)后放療是依據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需幫助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危

31、因素，依據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（表3），術(shù)后需幫助盆腔放療或放化療。削減局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。表3 宮頸癌合并中危因素者術(shù)后盆腔放療指征LVSI間質(zhì)浸潤(rùn)深度腫瘤直徑（臨床查體）+外1/3任何大小+中1/32cm+內(nèi)1/35cm-中1/3及外1/34cm2.體外照耀（1）體外照耀劑量參考點(diǎn) 多年來一般均以“B”點(diǎn)為宮頸癌體外照耀量的計(jì)算點(diǎn)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1 2連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延長(zhǎng)6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延

32、長(zhǎng)2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)聯(lián)線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。A期患者包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)。接受四野箱式照耀或等中心前后對(duì)穿照耀。應(yīng)用高能612MV X射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（A期患者除外），其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合

33、前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照耀野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)章?lián)蹉U屏蔽保護(hù)正常組織。劑量：接受常規(guī)分割照耀，1.8 2.0Gy/次，5次/周。期：45Gy/1.82Gy/4.5 5周，期：4550Gy/1.82Gy/56周。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷。依據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接集中和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照耀的治療靶區(qū)需要包括子

34、宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，照耀范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積4cm或B期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照耀范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延長(zhǎng)野及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照耀，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或依據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照耀范圍內(nèi)。以CTV外放肯定距離（0.51.5cm）形成PTV。放療劑量：4550Gy/1.82Gy/56周，靶區(qū)內(nèi)劑

35、量均勻性在±5范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對(duì)于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結(jié)，可以接受調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行加量放療，追加劑量一般為10 20 Gy。3.近距離照耀：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照耀。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照耀為組織間照耀，二者同屬于近距離照耀。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照耀體積可取得較大的放療效果。（1）體內(nèi)照耀的放射源：見表4。表4 常用近距離放射源放射源鐳226鈷60銫137銥

36、192放射比度（Cicm3）2.1 最高3.8190027.59000半衰期（年）l5905.3330.2（74天）（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照耀法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計(jì)算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。接受宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。依據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當(dāng)聯(lián)合EBRT時(shí)，近距離放療通常在放療后期進(jìn)行，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，

37、使得施源器放置的部位能夠達(dá)到近距離治療的抱負(fù)劑量幾何外形分布。后裝腔內(nèi)治療機(jī)依據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的凹凸可分為3類：低劑量率（0.667 3.33cGymin）、中劑量率（3.33 20cGymin）、高劑量率（在20cGymin以上）。行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)建議每周行CBCT驗(yàn)證，第三周外照耀放療結(jié)束時(shí)行影像學(xué)評(píng)估確定是否需要修改放療計(jì)劃。后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周12次，每周“A”點(diǎn)劑量在510Gy，“A”點(diǎn)總劑量在3545Gy，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在7590Gy。直腸、膀胱ICRU參考點(diǎn)

38、劑量限制在A點(diǎn)處方劑量的60%70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮削減駐留點(diǎn)或降低處方劑量。NCCN指南中對(duì)A點(diǎn)的劑量推舉，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗(yàn)證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個(gè)劑量系統(tǒng)里，體外照耀接受每天1.82 Gy，近距離放療接受以LDRs為4070 cGy/h時(shí)A點(diǎn)劑量。如果使用高劑量率（HDR）進(jìn)行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點(diǎn)HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計(jì)算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+/）/（2+/），D為實(shí)際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織/=10 Gy，正常組織評(píng)估其晚反應(yīng)時(shí)/=3 Gy（直腸、

39、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時(shí)，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點(diǎn)劑量為6或7 Gy，A點(diǎn)總劑量達(dá)到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DR等效生物學(xué)劑量為A點(diǎn)40 Gy。為了提高治療效果，削減放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腔內(nèi)后裝放療接受圖像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)。但由于沒有考慮到腫瘤的三維外形及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點(diǎn)和ICRU直腸、膀胱參考點(diǎn)有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以提高患者的生存率并削減治療副反應(yīng)。MRI是最佳的殘留腫瘤評(píng)估的影像方法，最好在近距離治療前行

40、MRI檢查。沒有MRI設(shè)備時(shí)也可以使用CT，但CT對(duì)病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫都遠(yuǎn)不如MRI精確。近距離放療的劑量目標(biāo)以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計(jì)算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當(dāng)削減近距離放療的劑量。三維后裝建議接受GEC-ESTRO推舉的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV依據(jù)腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推舉包括外照耀開頭前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外

41、照耀處理。建議以D90、D100評(píng)估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量體積；以D1cc、D2cc評(píng)估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，做為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達(dá)到80 Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該87 Gy。依據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc65 75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc70 75 Gy；膀胱2 cc80 90 Gy。如果達(dá)不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增加組織間插植技術(shù)來提高劑量。4.腔內(nèi)照耀與體外照耀的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照耀外，均需腔

42、內(nèi)及體外聯(lián)合照耀，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r(shí)間限制在8周內(nèi)完成。5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類、放射方法、照耀面積、照耀部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時(shí)間等因素的不同，以及患者對(duì)放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)峻程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要生疏腹、盆腔器官對(duì)放射線的耐受劑量，以削減放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有放射性直腸炎、放射性膀

43、胱炎、皮膚及皮下組織的轉(zhuǎn)變、生殖器官的轉(zhuǎn)變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)峻者可消失直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)峻者可消失膀胱陰道瘺。 6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個(gè)危險(xiǎn)器官的TD5/5。表5 正常組織的TD5/5（Gy）器官損傷TD5/5照耀面積或長(zhǎng)度皮膚潰瘍、嚴(yán)峻纖維化55100cm2

44、小腸潰瘍、穿孔、出血50100cm2結(jié)腸潰瘍、狹窄45100cm2直腸潰瘍、狹窄60100cm2腎臟急、慢性腎炎20全腎膀胱攣縮60整個(gè)膀胱輸尿管狹窄75510cm卵巢永久不育23整個(gè)卵巢子宮壞死、穿孔100整個(gè)子宮陰道潰瘍、瘺管90全部成人骨骼壞死、骨折、硬化60整塊骨或10cm2脊髓梗死、壞死4510cm成人肌肉纖維化60整塊肌肉骨髓再生不良2全身骨髓30局部骨髓淋巴結(jié)及淋巴管萎縮、硬化50整個(gè)淋巴結(jié)胎兒死亡2整個(gè)胎兒外周神經(jīng)神經(jīng)炎6010cm2（四）化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新幫助化療以及晚期遠(yuǎn)

45、處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。又可以分?. 同步放化療：是指在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推舉的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：5070mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。順鉑周療：3040mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：5070mg/m2，紫杉醇135175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：2530mg/m2，紫杉醇6080mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。

46、2.新幫助化療：新幫助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行23個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。一些非隨機(jī)商量結(jié)果顯示，新幫助化療削減了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。FIGO（2006）推舉NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d13，每10天重復(fù)，共3次