讀傷寒雜病論

1、讀傷寒雜病論有感對于學(xué)習(xí)傷寒，我覺得首先要把握一個綱領(lǐng)，也就是要知道傷寒 是一部什么書。傷寒是一部中醫(yī)臨床著作， 就不用贅述了，有人提出， 說古代的傷寒， 與現(xiàn)今看到的病不是一回事， 所謂古方今病兩不相能 ; 還有人說，傷寒只論述了 “寒邪所致的病，其它病邪，特別是 “溫邪 所致的病，不包括在其中。真是這樣的嗎 ?絕對不是!以我粗淺的看法， ?傷寒雜病論?是一部大匠之作，所謂大匠示人規(guī)距，不示人以巧。 運用之妙，存乎一心。書中記錄的內(nèi)容，是作者對臨床的理解，包含 了中醫(yī)理論在具體的病情下各種靈活的運用， 各種法那么兼?zhèn)洌?該書的 分類明細(xì)，從病因上入手，分傷寒與雜病，然后再往下逐次細(xì)分，傷 寒

2、先分為太陽病、陽明病 ，然后病有 發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無 熱惡寒者，發(fā)于陰也 ，往下再分，在各條中，仍然是這樣的分類方 法，太陽病中有 “太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。 太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱， 必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者， 名為傷寒 。再往下，桂枝湯證，那么有 “榮弱衛(wèi)強、衛(wèi)氣不和與衛(wèi)氣不 共榮氣諧和 等不同的情況 ；陽明病中有太陽陽明，正陽陽明，少陽陽 明種種不同，等等。陽病陰病，也有分類 : “問曰 :陽病十八何謂也 ?師 曰:頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也 ?師曰 :咳、上 氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五藏病各有十八，合為 九十病

3、； 人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六 極、婦人三十六病， 不在其中 。標(biāo)本緩急同樣是這種分類方法 : “病， 醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里 ；后身體疼痛， 清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。夫病痼疾加以卒病，領(lǐng)先治其卒病，后乃 治其痼疾也 。全書把中醫(yī)理論完整的靈活運用，目的就在于示人以 規(guī)距。下面就幾個問題提出自己的淺薄看法 :關(guān)于病因?qū)W說 仲景說:千般疢難，不越三條 ;一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入 藏府，為內(nèi)所因也 ;二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮 膚所中也 ;三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。后 世的三因?qū)W說，把病因分為內(nèi)因外因與不內(nèi)外因，看似

4、明白，實無助 于臨床。仲景的分類法，那么是 “為內(nèi)所因 的歸為雜病， “為外皮膚所 中 的歸為傷寒。大凡看法，以此為別。五邪中人，各有法度， ，那么是 從另一層面的 “病因 。兩者的區(qū)別在于，一個是病的起始因素，一個 是這些因素作用于人體后出現(xiàn)的綜合性結(jié)果。傷寒里所言那么為后者。?黃帝內(nèi)經(jīng) 陰陽應(yīng)象大論?中有云:善治者，治皮毛，其次治肌 膚，其次治筋脈， 其次治六腑， 其次治五臟。 治五臟者， 半死半生也。 傷寒表達(dá)的正是這種治療上先機而發(fā)， 故病因?qū)W并非外表現(xiàn)象上看到 的內(nèi)因與外因。并且進(jìn)一步說明 :夫病痼疾加以卒病， 領(lǐng)先治其卒病， 后乃治其痼疾也。關(guān)于方證對應(yīng)和見病知源書中有兩句話，一是

5、 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之 ，多數(shù) 人對此熟悉。另一句話是仲景自序中說的 : “感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃 勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用?素問? 雖未能盡愈諸病，庶可以見 病知源，假設(shè)能循余所集， 思過半矣 。許多傷寒名家提出方證對應(yīng)， 筆者覺得并不太妥當(dāng)，首先方從法出，法隨證變。不管什么方，都是 在見到相應(yīng)的病之后才立法處方的， 所以方并非天生的， 也不是一成 不變的，總是以病、以證的治療為準(zhǔn)那么，仲景也是這樣用方的，病是 動態(tài)的，診治當(dāng)然也應(yīng)該是動態(tài)的。傷寒和雜病不一樣，雜病相對傷 寒來說，穩(wěn)定性強一些，變化不大，可以方證對應(yīng)，而傷寒那么不能， 古人有“走馬看傷寒 的說法，意思就是傷

6、寒的變化快，以不變之方對 應(yīng)變化之病，無異于刻舟求劍。個人認(rèn)為，學(xué)習(xí)傷寒，有幾個層次， 一是按證索方，一是方證對應(yīng)，再就是見病知源，而見病知源可能是 我們不能到達(dá)的，行醫(yī)也分幾種境界 :一是臨證時心無定見，看病摸 不著頭腦，這種醫(yī)生幾乎不會看病 ;二是能大體看出個所以然，然后 專病專方套用 ;三是辯證加辯病，可以套方，也可以自己加減。四是 方證對應(yīng)，能靈活使用經(jīng)方，治病多有效驗 ;五是見病知源，面對患 者時，能知根知底，清楚知道病性、病位與病之輕重緩急，知道病因 何而發(fā)，現(xiàn)在處于哪個階段，它的開展趨勢往什么方向，治療上可以 選擇什么方案，在所有方案中，最恰當(dāng)?shù)氖鞘裁捶桨?，能預(yù)測它將來 會怎樣，

7、但這很難做到。甚至在人沒病時就可以看出將來的問題，所 謂治未病是也 ;六是盡愈諸病，這就是理想狀態(tài)了。我們做不到高層次，不能成為 “上工 所以只有下降一下臺階， 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之了，再不行，就方證對應(yīng)算了，再不 行，就用八綱辯證了，再不行，就用經(jīng)驗來看了，再不行，道聽途說 來治，還不行，雜方亂投，到了這樣的層次，就失去了中醫(yī)的面目。其實觀其脈證，知犯何逆， 隨證治之是仲景治壞病的一種方法，這里 借用一下。成了平時見招拆招的最好方法。 也就是現(xiàn)在說的方證對應(yīng)， 但離見病知源有距離，意思不一樣。?傷寒雜病論?，不只是討論傷寒，也討論了雜病，同樣在治雜 病時提出 “見肝之病領(lǐng)先實脾 ，與

8、治傷寒的見病知源同出一轍，都是 治未病思想的表達(dá)，而操作上稍有不同。可能更接近 “方證對應(yīng) ?！皞蝗眨柺苤?，脈假設(shè)靜者，為不傳 ; 頗欲吐，假設(shè)躁 煩，脈數(shù)急者，為傳也 傷“寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳 也太“陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。假設(shè)欲作再 經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳那么愈 。一個病的自然過程，有其自己的 屬性，在這個變化的過程中，見病知源，才可以預(yù)見其將來的傳變或 者不傳，方證對應(yīng)，割裂了傷寒論的整體性， 和見病知源背道而馳了。 見病知源和觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，不是一回事，見病知源 能從根本上把握一個病的來去順逆， 前因后果。 見病知源是傷寒的精

9、 髓所在 ! 同時，這也是上工治未病的思想在傷寒的表達(dá)。關(guān)于藥量傷寒中的藥量， 說法有許多種，讓人無所適從。到底是什么樣的 藥量呢，唯有驗之臨床，任何真理都要放在實踐中檢驗， 而傷寒的量， 即使是小量用，也同樣有效，會讓人感覺量并不重要，其實有效和一 劑治愈的距離是相當(dāng)大的。在臨床實際中，也經(jīng)?？梢砸粍┒∮?和用量有很直接的關(guān)系。 治病當(dāng)依重于人體自身的功能， 藥只是幫助 一下，為何要大量用而不是微微調(diào)整，讓人自愈呢 ?這里有個前提， 就是正氣的多少與病邪的輕重，能自愈的，不必用藥也可能會好，不 能自愈的病，特別是傷寒，不治其皮毛，而治臟腑，就將半死半生。 病邪初犯時，抓住時機，一藥而愈，

10、才是以人為本的做法。假設(shè)以所 謂“平安之量，僥幸以治，杯水車薪，貽誤戰(zhàn)機，病邪層層深入，必 將束手受敗。說到這里，就有一個必須面對的問題，到底傷寒中的一 兩，等于現(xiàn)在的多少克呢 ?傷寒中的一升，又是多少量呢 ?從現(xiàn)代考證 來看，東漢時期的一兩，約等于現(xiàn)在的克。當(dāng)然這也只是考證出來的。 具體是多少量， 還得因人因地因時而具體來把握。 并且對于一兩克這 種說法， 也還存在著疑問， 畢竟傷寒也是在繼承前人的根底上而成書 的，其中引用前人的劑量， 與當(dāng)時的度量衡不一致的情況也肯定存在。 孫思邈在?備急千金要方?中有一說 : “以藥升分之者，謂藥有虛實， 輕重不得用斤兩，那么以升平之，藥升方作上徑一寸，

11、下徑六分，深八 分，內(nèi)散藥，勿按抑之，正爾微動令平調(diào)耳， 今人分藥，不復(fù)用此 ， 可見古人量藥的 “升與平時用的 “升，不是同一個量具。凡量干物與 量液體的也有分別。液體的一升，大致等于現(xiàn)在的 200ml 到 300ml。 而量干物的一升，約等于現(xiàn)在的 70ml，臨床驗證也非常相符，此說 僅供參考，不見得準(zhǔn)確。臨床操作時要怎么做呢 ?個人認(rèn)為，書中的 量可以做為一個標(biāo)準(zhǔn)量， 具體用量可以參照這個量來換算， 但也要因 人因病因時因地進(jìn)行加減，體質(zhì)的強羸，是一個重點考慮的參照系， 成人、老人、小兒的用量，那么要另外考慮。 ?小品方?中論此最詳 “尋 百病之生違和，共緩急理殊，救治不同。緩者年月乃劇

12、，急者不延時 即劇。緩者久而自瘥，急者不救即殞。或有見藥欲服未詳之，頃而致逝者。此比甚眾尋方，學(xué)之要以驗速為貴。夫欲執(zhí)術(shù)者，皆宜善識暴卒病侯，看方宜先解救急要說，次精和緩，末詳輔衛(wèi)，此那么要矣。 是以官府有成合見藥者，以備倉卒也。凡多口數(shù)家，亦宜其然也。夫 病之根源，有風(fēng)、有寒、有冷、有熱、有濕、有勞、有損、有傷、有 醉酒、有飲食、有驚怖恐懼怵惕憂恚、有產(chǎn)乳落胎捥墮吐下去血、有 貪餌五石，皆為病之根源也，為患生諸枝條耳。既不脈之本不知根源 也。但問人男女長少依方說，方說有半與病相會便可服也。宜有增損 者，一依藥性也。凡病劇者人必弱，人弱那么不勝藥，處方宜用分兩單 省者也。病輕者人那么強，勝于藥

13、，處方宜用分量重復(fù)者也。凡久病者, 日月已積，必?fù)p于食力，食力既弱，亦不勝藥，處方宜用分量單省者 也。新病者日月既淺，雖損于食，其谷氣未虛，猶勝于藥，處方亦宜 用分兩重復(fù)者也。少壯者，病雖重，其人壯，氣血盛，勝于藥，處方 宜用分兩重復(fù)者也。雖是優(yōu)樂人，其人驟病，數(shù)服藥那么難為藥勢，處 方亦宜如此也。衰老者，病雖輕，其氣血衰，不勝于藥，處方亦宜用 分兩單省者也。雖是辛苦人，其人希病，不經(jīng)服藥者，那么易為藥勢， 處方亦宜如此也。夫人壯病輕，而用少分兩方者，人盛那么勝于藥勢， 方分兩單省者那么不能制病，雖積服之，其勢隨消，終不制病，是以宜 服分兩重復(fù)者也。夫衰老虛人，久病病重，而用多分兩方者，人虛衰

14、 氣力弱那么不堪藥，藥未能遣病而人氣力先疲，人疲那么病勝，便不敢復(fù) 服，那么不得力也，是以宜服分兩單省者也。女子婦人，其治異品，女 子年十六以上那么有月病，其是月病來日，得風(fēng)寒冷濕，四時之病相協(xié) 者，皆應(yīng)自說之，不爾治相觸會，便致增困也，處方者亦應(yīng)問之，是月病來限有他疾者，其方在婦人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方 耳。江西、江北，其地早寒，寒重于江東，令人陽氣早伏，內(nèi)養(yǎng)腎氣。 至春解亦晚，腠理閉密，外不受邪濕，故少患腳弱上氣，無甚毒螫也。 江東、嶺南晚寒寒輕，令人陽氣不伏，腎氣弱，且冬月暖，熏于肌膚， 腠理開疏而受邪濕，至春解陽氣外泄，陰氣倍盛于內(nèi)，邪濕乘之，故 多患上氣、四肢痿弱及溫瘧、發(fā)

15、黃，多諸毒螫也。凡用諸方欲隨土地 所宜者，俱是治一冷病，共方用溫藥分兩多者，宜江西、江北 ; 用溫 藥分兩少者，宜江東，嶺南也。所以方有同說而異藥者，皆此之類也。 現(xiàn)在情況比古時候更為復(fù)雜一些，藥材的質(zhì)量對用量的影響也相當(dāng)大， 在此不做詳解。關(guān)于效不更方和中病即止 經(jīng)常聽到一句話，叫效不 更方，意思就是吃前面的方有效果，就不必變更，繼續(xù)再吃。許多人 都是這樣做的，到底有沒有道理呢 ?我們可能會引用一句經(jīng)典的話來 理解-實踐檢驗真理的標(biāo)準(zhǔn)。既然有效，當(dāng)然不必變方。真是這 樣嗎?非也!對于大多數(shù)病來說，它都會有一個特定的周期，治療的目 的，就是終止病程，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的不良現(xiàn)狀，把不可控的、非良性的病

16、情變成可控的，向著良性的方向改變，直到病愈。用過經(jīng)方的人都知 道，經(jīng)方的高效、快捷、甚至覆杯而愈，是不需要一次開很多劑的。?黃帝內(nèi)經(jīng) 五常致大論?中說 帝曰:有毒無毒，服有約乎？岐伯曰:病 有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六， 常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九。 谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也 。夫用藥如用兵，?孫子 兵法?云“不盡知用兵之害者，那么不能盡知用兵之利也“孫子曰 :夫用 兵之法，全國為上，破國次之 ;全軍為上，破軍次之 ;全旅為上，破旅 次之 ;全卒為上，破卒次之 ;全伍為上，破伍次之。是故百戰(zhàn)百勝，非 善之善也 ;不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也。故上兵伐謀，其次伐交， 其次伐兵，其下攻城。攻城之法，為不得已。 “故曰 :明主慮之，良 將修之。非利不動，非得不用，非危不戰(zhàn) 。用藥治病，當(dāng)用那么用， 不當(dāng)用那么不用，一服取效，尚可盡劑，一劑病愈，不可再劑。日本的 小柴胡湯事件，除外棄醫(yī)存藥，中藥西用，對病而不辨證等這些原因， 一個更重要的原因就是長期服用導(dǎo)致的。 傷寒中對于汗吐下法在得汗， 得吐，得利時，均告誡中病即止，不必盡劑，在桂枝湯后有 “假設(shè)一 服汗出病差，停后服，不必盡劑。假設(shè)不汗，更服依前法。又不汗， 后服小促其間，半日許令三服盡。假設(shè)病重者，一日一夜服，周時觀 之。服一劑盡， 病證猶在者， 更作服。假