血管超聲檢查指南

1、血管超聲檢查指南簡(jiǎn) 介?血管超聲檢查指南?由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)起草，目的在于指導(dǎo)中國(guó)超聲醫(yī)師、超聲檢查技師或相關(guān)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行頭頸部、腹部和四肢血管的檢查。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)將依據(jù)學(xué)科開(kāi)展適時(shí)進(jìn)行修改，以保障其先進(jìn)性。歡送對(duì)此指南提出任何修改建議并請(qǐng)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)聯(lián)系。 目 錄 第一局部 頭頸部血管 第一章 經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南其次章 經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南第三章 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南其次局部 腹部血管第一章 腹主動(dòng)脈瘤多普勒超聲檢查指南其次章 腸系膜血管多普勒超聲檢查指南第三章 下腔靜脈多普勒超聲檢查指南第四章 門(mén)靜脈多普

2、勒超聲檢查指南第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥的多普勒超聲檢查指南第六章 腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第七章 移植腎多普勒超聲檢查指南 第三局部 四肢血管第一章 上肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南其次章 上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第三章 髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第四章 髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第五章 下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南第六章 下肢淺靜脈超聲評(píng)價(jià)與標(biāo)記指南第七章 動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前上肢血管多普勒超聲評(píng)價(jià)指南第八章 血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多普勒超聲檢查指南附錄 外周動(dòng)脈脈沖多普勒頻譜采集編者分組 頭頸部血管組：組長(zhǎng)：華揚(yáng)編者按章節(jié)為序：華揚(yáng)、何文、段云友腹部血管組：組長(zhǎng)：王金銳編者按章

3、節(jié)為序：鄧學(xué)東、王金銳、羅燕、李建初、唐杰四肢血管組：組長(zhǎng)：唐杰編者按章節(jié)為序：唐杰、溫朝陽(yáng)、段云友、童一砂、秦衛(wèi)?血管超聲檢查指南? 編寫(xiě)委員會(huì)按章節(jié)為序 華揚(yáng) 首都醫(yī)科高校北京宣武醫(yī)院何文 首都醫(yī)科高校北京天壇醫(yī)院段云友 第四軍醫(yī)高校唐都醫(yī)院鄧學(xué)東 蘇州市立醫(yī)院王金銳 北京高校第三醫(yī)院羅燕 四川高校華西醫(yī)院李建初 北京協(xié)和醫(yī)院唐杰 解放軍總醫(yī)院溫朝陽(yáng) 解放軍總醫(yī)院童一砂 澳大利亞墨爾本高校Austin醫(yī)院秦衛(wèi) 北京高校第一醫(yī)院第一局部 頭頸部血管第一章 經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南一、目的經(jīng)顱多普勒transcranial Doppler, TCD檢查是利用人類顱骨自然薄弱的部位作為檢測(cè)聲窗

4、如顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶，接受低頻率1.62.0MHz的脈沖波探頭對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變所產(chǎn)生的顱底動(dòng)脈血流淌力學(xué)變化供應(yīng)客觀的評(píng)價(jià)信息。同時(shí)通過(guò)4.0MHz連續(xù)波或2.0MHz脈沖波多普勒探頭檢測(cè)頸總動(dòng)脈common carotid artery,CCA、頸外動(dòng)脈(external carotid artery,ECA)及頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)顱外段全程獲得相關(guān)的血流淌力學(xué)信息。1、通過(guò)檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變。2、通過(guò)血流方向的變化推斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放。二、適應(yīng)證1、腦動(dòng)脈狹窄和閉塞。2、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞。

5、3、腦血管痙攣。4、腦血管畸形。5、顱內(nèi)壓增高。6、腦死亡。7、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)。8、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)。9、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)。三、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測(cè)通常無(wú)禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭放射功率接受功率5%10%，當(dāng)患者消失以下情況時(shí)，檢查存在肯定的局限性：1、患者意識(shí)不清晰，不協(xié)作。2、檢測(cè)聲窗穿透不良，影響檢測(cè)結(jié)果精確性。四、儀器設(shè)備1、超聲儀：TCD檢查接受的超聲儀應(yīng)配備1.6 MHz或2 MHz脈沖波探頭，具有多普勒頻譜分析功能。2、檢查床：一般診查床，頭部枕依患者舒適要求調(diào)整。五、檢查前籌備TCD檢查前一般無(wú)需特別籌備，但要告知受檢者上午檢查者應(yīng)注意正常進(jìn)餐

6、適量飲水，以削減血液黏度上升導(dǎo)致腦血流速度減低，影響檢測(cè)結(jié)果的精確性。超聲檢查前應(yīng)簡(jiǎn)略詢問(wèn)相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。相關(guān)信息：既往是否接受過(guò)同類檢查及結(jié)果。高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。腦缺血病變的相關(guān)病癥及體征。與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。是否進(jìn)行過(guò)腦動(dòng)脈介入治療及治療后時(shí)間和相關(guān)用藥、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測(cè)的角度儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度30、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、血流速度的量程等。六、檢查技術(shù)1、檢測(cè)部位及檢測(cè)動(dòng)脈1顳窗：分前、中、后

7、三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的最正確選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整，通過(guò)顳窗分別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈MCA、前動(dòng)脈ACA、后動(dòng)脈PCA和頸內(nèi)動(dòng)脈末段TICA，并可通過(guò)壓迫頸總動(dòng)脈推斷前交通動(dòng)脈(AcoA和后交通動(dòng)脈PcoA。2眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波放射功率降至5%10%；通過(guò)眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈(OA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部CS各段：海綿竇段C4段、膝段C3段和床突上段C2。在顳窗透聲不良時(shí)可通過(guò)眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè)ACA、MCA和TICA。3枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方，發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過(guò)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和基底動(dòng)脈

8、(BA)。2、動(dòng)脈檢測(cè)鑒別MCA：經(jīng)顳窗檢測(cè)，取樣容積深度為3065 mm，主干位于4060 mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA，血流速度明顯減低但血流信號(hào)不消失。對(duì)于MCA的檢測(cè)要求在主干信號(hào)的根底上逐漸減低深度連續(xù)探測(cè)到3040mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測(cè)深度在6070mm范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號(hào)ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為T(mén)ICA。壓迫同側(cè)的CCA時(shí)TICA血流消失并消失短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可確定TICA。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)與同

9、側(cè)的PCA相鑒別。ACA：在TICA水平深度在6075 mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。深度在7585mm，可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí)，同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)，ACA血流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對(duì)側(cè)ACA血流速度明顯上升。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測(cè)，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀面的夾角為1530，深度為6075 mm，通過(guò)CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。眼窗探測(cè)到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜，MCA為負(fù)向血流頻譜。PCA：經(jīng)顳窗檢測(cè)深度為5570 mm，以MCA/ACA為參考血流信號(hào)，將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/ACA血流信號(hào)消失，隨后消失的相對(duì)低流速、音頻低于同側(cè)

10、半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段P1段，探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測(cè)到負(fù)向血流頻譜，PCA交通后段P2段。當(dāng)PCA血流來(lái)自BA，PCoA發(fā)育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCA可使P1、P2段血流速度增加。假設(shè)PCA血供來(lái)自ICA，無(wú)P1段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時(shí)，P2段血流下降。OA：經(jīng)眼窗探頭放射功率5%10%，聲束根本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜1015，檢測(cè)深度為4050 mm，血流頻譜為正向，PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時(shí)，OA血流速度減低或消失。CS：經(jīng)眼窗探測(cè)首先獲得OA血流信號(hào)后增加取樣容積深度為5575 mm，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段

11、C4段血流為正向，膝部為雙向血流頻譜C3段，床突上段C2段為負(fù)向血流頻譜。VA、PICA和BA：取坐位或側(cè)臥位均可，探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，選擇深度為5590 mm，通過(guò)調(diào)整檢測(cè)角度，分別獲得左右側(cè)椎動(dòng)脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測(cè)深度，在90120 mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA上升的基底動(dòng)脈血流頻譜。3、正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD對(duì)腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過(guò)以下幾方面完成。1取樣深度：雙側(cè)半球同名動(dòng)脈檢測(cè)取樣深度根本對(duì)稱。2血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s，包括峰值流速peak velocity 或systo

12、lic velocity, Vp或Vs、平均血流速度mean velocity, Vm、舒張末期流速end of diastolic velocity, Vd。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2。3血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方；當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí)，可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。4血管搏動(dòng)指數(shù)PI和血管阻力指數(shù)RI：PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)上下的指標(biāo)，PI=VpVd/Vm，RI= VpVd/Vp；常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為精確，正常顱內(nèi)動(dòng)脈的PI值為0.651.10。5頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)

13、：壓迫頸動(dòng)脈的位置，應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的近段，不要在甲狀軟骨水平，防止壓迫頸動(dòng)脈球部，引起不良反響。通過(guò)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。圖1 正常TCD血流頻譜圖。 6血流頻譜形態(tài)分析：TCD正常血流頻譜周邊顯示為光明顏色如紅色或粉黃色，中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相對(duì)周邊色減低形成“頻窗特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰血液進(jìn)入大動(dòng)脈后消失的血管搏動(dòng)波及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰圖1，表1、2。表1顱內(nèi)動(dòng)脈TCD檢測(cè)正常值A(chǔ)aslid 1982 表2顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值(cm/s)國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)4考前須知1

14、注意患者頭部位置，依據(jù)患者的頭圍大小不斷調(diào)整檢測(cè)深度、聲束方向。2檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流淌力學(xué)正常與否的重要因素。3注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。4注意動(dòng)脈血流頻譜方向的轉(zhuǎn)變。5比擬雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性。6正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別TCD檢測(cè)結(jié)果。7注意不同生理因素對(duì)腦血流速度的影響，見(jiàn)表3。表3常見(jiàn)生理因素對(duì)腦血流速度的影響 CBF:腦血流量七、檢查報(bào)告TCD檢查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三局部，后兩者為必須內(nèi)容。1、超聲描述：首先對(duì)全部被檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)PI進(jìn)行兩兩比擬是否對(duì)稱；假設(shè)存在不對(duì)稱性轉(zhuǎn)變，應(yīng)指出何者為異

15、常；并列出異常動(dòng)脈的Vs/Vd。血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。血流方向的評(píng)價(jià)。實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測(cè)依據(jù)。2、超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等和血流淌力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣、顱內(nèi)壓上升等。八、臨床常見(jiàn)病變的TCD檢測(cè)一顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞1、適應(yīng)證1偏身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，交叉性感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。2感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙。3頭痛、眩暈發(fā)作、平衡障礙、暈厥。4復(fù)視、視物不清、偏盲等。5吞咽困難、構(gòu)音障礙等。2、操作方法及程序1檢測(cè)雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及顱外段頸動(dòng)脈的流速，比擬流速的對(duì)稱性。2檢測(cè)動(dòng)脈血流頻譜，觀察峰

16、形、頻譜內(nèi)局部布狀態(tài)。3監(jiān)聽(tīng)血流音頻異常。4觀察血流信號(hào)的連續(xù)性。3、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)1血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速上升，狹窄近端流速正?；蛳鄬?duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低狹窄50%。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄狹窄50%，40歲年齡組血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)表4。表4 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄50%的流速參考值cm/s2狹窄程度的推斷：依據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的轉(zhuǎn)變進(jìn)行分析推斷。3血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加頻譜基線上下消失湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。4血流音頻轉(zhuǎn)變：隨狹窄程度增加，音頻消失低調(diào)或高調(diào)粗糙

17、雜音以及樂(lè)音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。4、顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞1MCA閉塞 MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測(cè)范圍內(nèi)可以檢測(cè)到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，隨檢測(cè)深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和或PCA血流速度代償性增快。 2VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測(cè)不到，一側(cè)VA血流速度明顯上升代償，BA流速與健側(cè)VA流速全都。5、考前須知1節(jié)段性流速轉(zhuǎn)變是推斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要因素。2注意血流信號(hào)的連續(xù)性。3對(duì)于大腦半球動(dòng)脈閉塞的診斷，必須除外聲窗透

18、聲不良或不透聲緣由，并經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測(cè)結(jié)果全都才可證實(shí)MCA的閉塞。4推斷椎動(dòng)脈閉塞，應(yīng)反復(fù)檢測(cè)，注意檢測(cè)角度不宜向?qū)?cè)傾斜。二顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄重度和閉塞1、適應(yīng)證1偏身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。2單眼一過(guò)性黑朦。3感覺(jué)性或運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙。3頭痛、頭暈。4復(fù)視、視物不清等。2、操作方法及程序1檢測(cè)顱外段CCA、ICA、ECA。2檢測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈。3頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，推斷顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。4檢測(cè)眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血流信號(hào)。3、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測(cè)到的典型血流淌力學(xué)特征：1病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常上升，高于健側(cè)同名動(dòng)脈流速1.5倍以上，患側(cè)

19、MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對(duì)上升AcoA開(kāi)放，患側(cè)PCA流速上升PcoA開(kāi)放。2患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。3患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。4患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。5患側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向前交通支開(kāi)放?；紓?cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，伴血流速度相對(duì)減低或上升與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)。6檢查患側(cè)MCA時(shí)，壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA流速明顯減低前交通動(dòng)脈開(kāi)放征。檢查患側(cè)PC

20、A，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對(duì)上升，證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放。4、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄70%的區(qū)分在于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失，顱內(nèi)動(dòng)脈血流淌力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄根本全都。5、考前須知1注意雙側(cè)半球同名動(dòng)脈的流速、頻譜形態(tài)、PI值的比擬。2正確接受頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，幫助鑒別側(cè)支循環(huán)建立的血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變。3正常人可以存在顱底動(dòng)脈環(huán)Willis環(huán)發(fā)育不良，并非每一位顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者均能檢測(cè)到典型的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放血流特征，要依據(jù)血流淌力學(xué)的變化綜合分析。三腦血管痙攣1、適應(yīng)證 1突發(fā)全腦頭痛伴惡心嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血者

21、。2腦動(dòng)脈瘤術(shù)后或介入治療后患者消失突發(fā)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。3腦外傷患者臨床病癥加重，疑腦血管痙攣。4各種腦腫瘤術(shù)后臨床消失遲發(fā)性腦缺血病癥等5明確蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像學(xué)檢查結(jié)果提示無(wú)新奇出血，但患者臨床病癥加重者。2、操作方法及程序1了解患者發(fā)生腦血管痙攣的原發(fā)病變?cè)l(fā)性或繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。多數(shù)患者在床邊完成TCD檢測(cè)或監(jiān)測(cè)。2動(dòng)態(tài)觀察雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度變化，TCD檢測(cè)12次/d，視患者病情接受連續(xù)或間斷血流速度檢測(cè)或監(jiān)測(cè)。3動(dòng)態(tài)觀察血管搏動(dòng)指數(shù)及MCA與顱外段ICA流速比值的變化。3、檢測(cè)分析指標(biāo)1前循環(huán)重點(diǎn)觀察大腦中動(dòng)脈主干深度5065mm血流速度變化，平均血流速度

22、大于120150 cm/s時(shí)可以認(rèn)為輕-中度血管痙攣血流轉(zhuǎn)變，當(dāng)平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痙攣表5。2后循環(huán)動(dòng)脈重點(diǎn)觀察椎-基底動(dòng)脈的血流變化，血管痙攣的診斷速度低限分別是平均流速80 cm/s和95 cm/s。3在沒(méi)有全腦充血的情況下，大腦中動(dòng)脈平均血流速度每天增加2550 cm/s可視為異常血管痙攣程度加重。4Lindegaard指數(shù)(血管痙攣指數(shù))，即顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈平均流速與顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速比值MVMCA/MVEICA, 正常人為1.70.4， Lindegaard指數(shù)是幫助參考指標(biāo)常用來(lái)作為推斷血流速度增快是腦血管痙攣還是全腦充血性血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變，當(dāng)Linde

23、gaard指數(shù)3時(shí)，常認(rèn)為發(fā)生了血管痙攣，而3那么認(rèn)為是全腦充血狀態(tài)血流淌力學(xué)無(wú)轉(zhuǎn)變表5。 4、考前須知1檢查腦動(dòng)脈痙攣主要針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷或開(kāi)顱手術(shù)的患者。2注意動(dòng)態(tài)觀察血流速度變化。3血管搏動(dòng)指數(shù)上升、血流速度下降并非血管痙攣的緩解，應(yīng)注意顱內(nèi)壓增加，腦灌注壓減低導(dǎo)致的血流速度下降。4依據(jù)顱內(nèi)MCA與顱外頸內(nèi)動(dòng)脈流速比值MCA/EICA推斷腦血管痙攣程度，見(jiàn)表5。表5 腦血管痙攣程度分類 四腦動(dòng)靜脈畸形 1、適應(yīng)證1偏頭痛進(jìn)行性加重。2進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，一側(cè)肢體發(fā)育不良，反復(fù)發(fā)作的肢體功能異常等。3頭痛伴視乳頭水腫、顱內(nèi)壓上升。4CT、MRA提示顱內(nèi)血管畸形，臨床需要了解供血

24、動(dòng)脈血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變信息。5已經(jīng)診斷為腦動(dòng)靜脈畸形或接受外科手術(shù)或介入治療的患者需要定期隨訪觀察者。2、操作方法及程序1通過(guò)檢測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)和椎-基底動(dòng)脈血流，確定參加腦動(dòng)靜脈畸形arteriovenous malformation,AVM的供血?jiǎng)用}，記錄雙側(cè)顱內(nèi)前循環(huán)及后循環(huán)各支動(dòng)脈血流速度。2分析記錄供血?jiǎng)用}的血流頻譜特征。 3比擬供血?jiǎng)用}與非供血?jiǎng)用}的血管搏動(dòng)指數(shù)。4接受頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，觀察供血?jiǎng)用}的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。5接受過(guò)度換氣和/或屏氣試驗(yàn)，觀察供血?jiǎng)用}的血管舒縮反響力。3、檢測(cè)分析指標(biāo)1AVM供血?jiǎng)用}的收縮期峰值流速Vs與舒張期Vd血流速度非對(duì)稱性增加，血流速度比值Vs/Vd2：1正常動(dòng)脈

25、Vs/Vd為2.0：12.4：1。 2血流頻譜形態(tài)異常，舒張期流速的異常上升，消失頻譜增寬，舒張期血流下降無(wú)平滑線形特征，呈“毛刺樣轉(zhuǎn)變，頻譜內(nèi)部血流信號(hào)強(qiáng)度分布不均，基線上下方可消失渦流或湍流頻譜。3血流音頻紊亂，上下強(qiáng)度音頻混雜，似“機(jī)器房樣。4供血?jiǎng)用}血管搏動(dòng)指數(shù)明顯減低，呈低搏動(dòng)性轉(zhuǎn)變。5供血?jiǎng)用}血流速度于頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)前后無(wú)明顯變化，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減低或丟失。6供血?jiǎng)用}于過(guò)度換氣或屏氣試驗(yàn)前后血流速度變化不明顯，說(shuō)明AVM的供血?jiǎng)用}血管舒縮功能下降或丟失。7顱內(nèi)竊血征，非主要供血?jiǎng)用}的血流速度減低或血流方向逆轉(zhuǎn)。4、考前須知1對(duì)AVM供血?jiǎng)用}的高流速應(yīng)與重度腦動(dòng)脈狹窄性病變相鑒別。2應(yīng)

26、全面檢查全部參加供血?jiǎng)用}的血流淌力學(xué)特征，與非供血?jiǎng)用}血流特征參數(shù)進(jìn)行比擬。3可疑AVM血流轉(zhuǎn)變時(shí)，應(yīng)通過(guò)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)和過(guò)度換氣或屏氣試驗(yàn)前后腦血流淌力學(xué)的變化進(jìn)行綜合分析。五鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征1、適應(yīng)證 1一側(cè)上肢乏力、感覺(jué)異常、幸福、發(fā)涼等。2頭暈、眩暈、暈厥、共濟(jì)失調(diào)等。3雙側(cè)視覺(jué)障礙、復(fù)視。4吞咽困難、飲水發(fā)嗆。5雙上肢血壓相差20mmHg以上、橈動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱。6鎖骨上窩可聞收縮期血管雜音者。7無(wú)脈癥。2、操作方法及程序1選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動(dòng)脈血流。2選擇連續(xù)波多普勒探頭檢測(cè)雙側(cè)上肢動(dòng)脈血流，特別是橈動(dòng)脈。3觀察病變側(cè)椎動(dòng)脈血流方向的變化。4選擇連續(xù)波或脈沖波需

27、調(diào)整檢測(cè)深度和放射功率在5%10%，探頭功率不宜過(guò)高多普勒探頭檢測(cè)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流。5雙側(cè)上肢動(dòng)脈血壓的測(cè)量。3、檢測(cè)分析指標(biāo)1雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對(duì)稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。2患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜消失收縮期切跡隱匿型竊血，血流方向局部逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型轉(zhuǎn)變局部型竊血，血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型轉(zhuǎn)變完全型竊血。3健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)上升代償，基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè)椎動(dòng)脈流速上下全都。4患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征，呈相對(duì)低搏動(dòng)性血流特征。5患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常上升狹窄特征或近段血流信號(hào)探測(cè)不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性轉(zhuǎn)變鎖骨下動(dòng)脈閉塞。6隱匿型竊血患者

28、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)明顯。4、考前須知1注意椎動(dòng)脈檢測(cè)角度調(diào)整，防止角度過(guò)大遺漏患側(cè)椎動(dòng)脈的典型血流淌力學(xué)特征。2可疑鎖骨下動(dòng)脈竊血的患者，應(yīng)首先注意雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的非對(duì)稱性及雙上肢動(dòng)脈血壓的不對(duì)稱性。六顱內(nèi)壓增高 1、適應(yīng)證各種緣由導(dǎo)致的重癥腦病患者。2、操作方法及程序1持續(xù)性監(jiān)測(cè)或間斷性檢測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)腦動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈血流。2持續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流速度變化，通常接受雙側(cè)MCA為監(jiān)測(cè)血管，連續(xù)觀察各項(xiàng)血流參數(shù)變化。3、檢測(cè)分析指標(biāo)1血流速度變化 隨顱內(nèi)壓增加，腦動(dòng)脈血流速度逐漸減低。早期以舒張末期流速下降明顯，平均流速相對(duì)減低。晚期收縮期流速明顯下降，舒張期血流速度接

29、近基線水平。2隨顱內(nèi)壓增高PI值呈進(jìn)行性增加。3隨顱內(nèi)壓增高，TCD血流頻譜呈現(xiàn)高阻力型轉(zhuǎn)變，正常的收縮峰S1峰與動(dòng)脈搏動(dòng)波S2峰融合呈單一高尖峰；舒張期波峰消失動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變，初期明顯上升，晚期消失。4、考前須知1動(dòng)態(tài)觀察腦血流參數(shù)變化。2注意患者臨床病癥和體征的變化，區(qū)分非顱內(nèi)壓上升消失的高阻力型血流頻譜轉(zhuǎn)變。3注意鑒別平均動(dòng)脈壓下降產(chǎn)生的相對(duì)顱內(nèi)壓增高的血流淌力學(xué)變化。七腦死亡 1、適應(yīng)證無(wú)論何種緣由導(dǎo)致的腦細(xì)胞功能不行逆性丟失，而腦以外的生命功能如心臟搏動(dòng)、呼吸功能在藥物或儀器的維持下尚存，此種狀態(tài)即為腦死亡。各種緣由引起的重癥昏迷的患者，都有可能因病情的加重進(jìn)入腦死亡狀態(tài)。2、操作方法及程

30、序1首先檢查患者是否實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)對(duì)雙側(cè)顱內(nèi)血流速度的對(duì)稱性影響。2檢測(cè)顱內(nèi)、外全部動(dòng)脈的血流信號(hào)。3前循環(huán)以MCA、后循環(huán)以BA為主要推斷血管。3、檢測(cè)分析指標(biāo)1收縮期流速逐漸下降隨呼吸節(jié)律人工呼吸機(jī)節(jié)律呈現(xiàn)上下不同轉(zhuǎn)變的特征。舒張期血流呈現(xiàn)消失、逆轉(zhuǎn)、消失的動(dòng)態(tài)變化。2血流頻譜消失單純低流速性高尖型收縮峰，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰谖挥诨€下方，消失收縮舒張“振蕩型頻譜，最后消失單純尖小的“釘子波型及血流信號(hào)完全消失。3腦死亡血流指數(shù)DFI0.8可以判定腦死亡血流轉(zhuǎn)變。DFIDFI=1R/F，R為負(fù)向血流速度，F(xiàn)為正向血流速度。4、考前須知1經(jīng)顳窗未檢測(cè)到清晰的或完全檢測(cè)不到血流信號(hào)時(shí)，必須排解因

31、顳窗不佳或操作技術(shù)造成的假象，對(duì)首次被檢病人做出無(wú)血流信號(hào)結(jié)論時(shí)要特別謹(jǐn)慎。2在顳窗透聲不良時(shí)，于閉合眼瞼上檢測(cè)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部各段、對(duì)側(cè)MCA和ACA。3重復(fù)檢測(cè)(間隔時(shí)間不少于2小時(shí))均檢測(cè)到上述頻譜轉(zhuǎn)變之一。4除外腦室引流、開(kāi)顱減壓術(shù)和外周動(dòng)脈收縮壓90mmHg等因素對(duì)腦血流的影響。八腦血流微栓子的檢測(cè)1、適應(yīng)證：1潛在心臟源性栓塞的疾病，如房顫、瓣膜性心臟病、房間隔缺損和卵圓孔未閉等。2動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞源性疾病，如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后、顱內(nèi)大血管狹窄。3血管檢查或介入治療的患者，腦血管造影和血管內(nèi)成形術(shù)等。 2、操作方法及程序：1確定監(jiān)測(cè)

32、血管：雖然從原那么上來(lái)說(shuō)任何一條顱內(nèi)外動(dòng)脈都可以作為被檢血管，但通常用來(lái)監(jiān)測(cè)微栓子的血管是顱內(nèi)大動(dòng)脈，尤其是大腦中動(dòng)脈，選取哪一條顱內(nèi)血管作為監(jiān)測(cè)血管與所要檢查的目的和栓子源的位置有關(guān)。2監(jiān)護(hù)儀器選擇：具有微栓子監(jiān)護(hù)軟件的TCD儀器。3監(jiān)護(hù)探頭選擇：?jiǎn)瓮ǖ馈紊疃缺O(jiān)護(hù)探頭及探頭架或雙通道、多深度探頭及探頭架。4安裝探頭架：將裝有探頭的監(jiān)護(hù)頭架安置在眉弓上和枕骨下方，并固定。5血流信號(hào)檢測(cè)：分別探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈或其他要監(jiān)測(cè)的血管，血流信號(hào)清晰穩(wěn)定后固定頭架及探頭。6參數(shù)設(shè)置：接受小取樣容積510 mm，取消包絡(luò)線，調(diào)整增益至血流背景信號(hào)剛能看清晰，調(diào)整血流標(biāo)尺比例至血流頻譜能完整地顯示在屏幕中

33、，加快屏幕掃描速度，確定快速傅立葉轉(zhuǎn)換FFT時(shí)間窗掩蓋率60%，設(shè)定自動(dòng)檢測(cè)的分貝閾值(如6dB)或可信限。7微栓子信號(hào)記錄方式：由于微栓子自動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)尚未完全成熟，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中接受自動(dòng)+手動(dòng)方式。啟動(dòng)自動(dòng)監(jiān)護(hù)軟件后，如果聽(tīng)到或看到可疑的未被自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)識(shí)別為微栓子信號(hào)的大事，通過(guò)手動(dòng)記錄。8監(jiān)測(cè)時(shí)間：有病癥患者持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄30 min，無(wú)病癥的 3060 min。9微栓子確實(shí)認(rèn)：脫機(jī)狀態(tài)下回放記錄到的全部可疑信號(hào)，逐個(gè)鑒別。3、檢測(cè)分析指標(biāo)1微栓子信號(hào)：短時(shí)程300 ms，信號(hào)強(qiáng)度大于或等于背景3dB，單方向消失在頻譜中，伴有鋒利的鳥(niǎo)鳴音，應(yīng)用雙深度探頭監(jiān)測(cè)時(shí)在雙深度之間有時(shí)間差，應(yīng)用M波功

34、能模式那么微栓子信號(hào)會(huì)留下一道斜行的高強(qiáng)度軌跡，而偽差信號(hào)呈雙向，消失在基線上下方，音頻較低，雙深度探頭監(jiān)測(cè)時(shí)在雙深度之間沒(méi)有時(shí)間差。2當(dāng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈如大腦中動(dòng)脈是微栓子的起源時(shí)，需要觀察在記錄到微栓子時(shí)是否同時(shí)有血流速度或頻譜形態(tài)的變化。4、考前須知由于微栓子最后確實(shí)定標(biāo)準(zhǔn)是專家而不是機(jī)器，因此初次進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)的操作者最好經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識(shí)別微栓子信號(hào)與偽差；每次監(jiān)測(cè)時(shí)間要適當(dāng)。其次章 經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南一、目的經(jīng)顱彩色多普勒超聲Transcranial color-code real time sonography，TCCS是利用低頻探頭，使聲束通過(guò)成人顱骨透聲窗顳骨嶙部、枕骨大孔、眼

35、眶、顱骨缺損區(qū)而顯示顱內(nèi)實(shí)質(zhì)及血管結(jié)構(gòu)，無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)顱底血管血流淌力學(xué)的檢查方法。二、適應(yīng)證1. 腦動(dòng)靜脈畸形2. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3. 頸動(dòng)脈海綿竇瘺4. 腦動(dòng)脈狹窄和閉塞5. 煙霧病6. 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺7. 其它腦血管病。廣義上腦血管病均可用彩色多普勒超聲檢查，了解血流淌力學(xué)信息。三、禁忌證和局限性成人顱骨較厚，超聲衰減嚴(yán)峻，透聲窗有限，存在肯定盲區(qū)，對(duì)額、頂、枕葉及小腦的局部血管病變顯示亦較困難。四、檢查前籌備1、儀器：各種類型的彩色多普勒超聲儀均可使用，經(jīng)顳窗、枕窗檢查探頭頻率為1.82.0 MHz，選用儀器配備專門(mén)經(jīng)顱探條件，一般深度范圍100140mm。經(jīng)眶窗探測(cè)、頸部表淺部位探測(cè)選用高頻探

36、頭。2、患者：一般無(wú)需特別籌備，神志不清患者需家屬伴隨，近期有腦出血患者需臨床醫(yī)生伴隨。五、檢查技術(shù)1、檢查部位及方法兒童及成人透聲窗接受顳、枕、眶窗及顱骨缺損區(qū)。顳窗：患者取側(cè)臥位，探頭置于顴弓上方,眼眶外側(cè)緣到耳前的區(qū)域,一般在耳前15cm顳骨嶙部范圍內(nèi),又可將此區(qū)劃分前、中、后3個(gè)檢測(cè)區(qū)域，稱顳前、顳中和顳后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。探頭與顱骨外表垂直，進(jìn)行橫斷面掃查，首先顯示典型中腦水平切面，二維圖像標(biāo)志為“心形低回聲結(jié)構(gòu)，開(kāi)通彩色多普勒顯示，調(diào)整彩色標(biāo)尺及彩色增益到適宜的信噪比，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整探頭位置及角度，尋找Willis環(huán)血管的彩色血流圖像，接受能量多普勒功能可使血管顯像

37、更佳，然后以頻譜多普勒取樣測(cè)量血流速度參數(shù)。該透聲窗可以顯示大腦中MCA、大腦前ACA、大腦后PCA動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈ICA末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA終末段為紅色血流影像，ACA及PCA的P2段為藍(lán)色血流影像，ICA顯示多節(jié)段的橫斷面，為圓形血流影像，面積0.5cm2。枕窗：位于枕骨隆凸下23cm，項(xiàng)中線左右旁開(kāi)2cm區(qū)域內(nèi)，受檢者取俯臥位或坐位，盡量頭頸前屈，探頭置于枕外隆突下方的凹陷部位，經(jīng)枕骨大孔，顯示低回聲的延腦斜切面，稍作角度和方向調(diào)整，彩色多普勒顯示“Y字型兩側(cè)椎動(dòng)脈VA和基底動(dòng)脈BA。該窗主要探測(cè)VA和BA近段?？舸埃何挥谘劭粞矍蛏戏健＿x擇高頻探頭、小器官條件，受檢者取

38、仰臥位，眼瞼閉合，將探頭輕置于眼瞼上，聲束對(duì)準(zhǔn)眶上裂，清晰顯示球后三角，啟用CDFI，調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺到適宜范圍，依據(jù)探頭放置位置分眶前后窗及眶斜窗，顯示眼動(dòng)脈、眼靜脈、ICA虹吸部。正常的眼動(dòng)脈呈紅色的血流信號(hào)，為外周血管高阻型頻譜。正常的眼上靜脈呈藍(lán)色血流影像，為低速連續(xù)的靜脈頻譜。經(jīng)顱骨缺損處檢查，依據(jù)缺損部位實(shí)行適當(dāng)?shù)捏w位后，探頭輕置于缺損處，沿手術(shù)骨縫多方向轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，往往能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，獵取血流淌力學(xué)資料。超聲造影可明顯增強(qiáng)經(jīng)顱彩色及能量多普勒血流信號(hào)顯示強(qiáng)度，使因顱骨聲窗所致的衰減明顯減輕，并能明確地提高腦血管病超聲診斷正確率。造影增強(qiáng)彩色多普勒技術(shù)可應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜

39、脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞等腦血管病的診斷與鑒別診斷。2、測(cè)量血流參數(shù)及正常值彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動(dòng)脈內(nèi)徑，只能通過(guò)彩色血流顯像、頻譜形態(tài)及血流速度參數(shù)變化，了解腦血管血流淌力學(xué)信息。正常血流頻譜圖在心動(dòng)周期開(kāi)頭首先消失一陡直上升的曲線稱為上升支，達(dá)頂點(diǎn)形成頻譜圖最頂峰為收縮峰(S1)。頂峰后緩斜坡度下降形成下降支，約在下降支的上2/3處有一明顯向下的切跡，切跡后下降支又再次上升形成一明顯的小波峰，稱為D峰，上升支起點(diǎn)至切跡間為收縮期，下降支切跡至下一個(gè)心動(dòng)周期上升支起點(diǎn)為舒張期。一些健康人尤其是青年人在收縮期下降支可見(jiàn)一凹陷，其后又消失稍低的收縮峰稱為血管搏動(dòng)波 (S2)。常用觀

40、察參數(shù)有：采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax峰值流速、最小血流速度Vmin舒張末期流速、平均流速Vmean、阻力指數(shù)RI、搏動(dòng)指數(shù)PI等。表1是正常人血流參數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)。表1 正常顱內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)正常值s六、常見(jiàn)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腦動(dòng)靜脈畸形1多切面顯示團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀或其它外形的異常五彩鑲嵌樣血流信號(hào)。2朝向和/或背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜，音頻信號(hào)伴或不伴有強(qiáng)弱不等類似“機(jī)器房樣雜音。3主要供血?jiǎng)用}呈高速低阻頻譜，引流靜脈為搏動(dòng)性血流頻譜轉(zhuǎn)變由于供血?jiǎng)用}的大局部壓力通過(guò)AVM病灶傳送給引流靜脈側(cè)，有時(shí)難與動(dòng)脈樣頻譜鑒別。2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1彩色多普勒顯示動(dòng)脈血管局部呈圓或橢圓形血流信號(hào)

41、。2與正常動(dòng)脈血流相連，其內(nèi)并存紅、藍(lán)血流影像呈現(xiàn)渦流樣流淌。3瘤體內(nèi)呈單方向性，向上湍流頻譜。3、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1患側(cè)海綿竇消失五彩樣異常血流信號(hào)。2多普勒檢測(cè)顯示異常紊亂血流頻譜, 可聞及粗糙的血流音頻信號(hào)。3眼上靜脈增寬，血流方向逆轉(zhuǎn)呈現(xiàn)低阻型動(dòng)脈樣血流頻譜。4、顱內(nèi)血管狹窄或閉塞1狹窄處血流束變細(xì)，顏色光明或“五彩相間，典型者呈“束腰征；狹窄較重者消失彩色血流信號(hào)連續(xù)性中斷。血管閉塞者，聲窗良好，在其他血管顯像良好的情況下，閉塞血管不顯像。2輕度狹窄只表現(xiàn)為速度的相對(duì)增高，彩色血流束分布形態(tài)根本正常；中重度狹窄血流速度明顯增高，消失五彩相間的湍流血流影像；極重度或狹窄節(jié)段較長(zhǎng)時(shí)血流速

42、度相對(duì)下降，彩色血流信號(hào)無(wú)明顯的中心亮帶，無(wú)典型流速增快特征，血流頻譜形態(tài)異常。5、煙霧病1發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)ICA末端或ACA、MCA血流信號(hào)完全消失，或有極低血流信號(hào)或階段性流速上升特征。2累及PCA時(shí)，PCA與ACA、MCA呈相同表現(xiàn)，如未累及PCA，那么血流速度明顯上升，阻力下降。3顱外ICA、CCA阻力上升，流速下降。4顱底煙霧血管呈星點(diǎn)樣血流信號(hào)，頻譜顯示低速低搏動(dòng)血流特征。6、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1彩色多普勒顯示瘺口部位表現(xiàn)為異常不規(guī)那么團(tuán)狀血流影像。2內(nèi)呈多方向、高速低阻的湍流頻譜。3供血?jiǎng)用}流速異常增高，阻力指數(shù)明顯降低；引流靜脈流速增快，血流頻譜呈現(xiàn)低阻力動(dòng)脈樣血流頻譜轉(zhuǎn)變。4顱外患

43、側(cè)頸外動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈的流速增快，阻力指數(shù)降低。七、操作考前須知1腦血管疾病檢查，同一位置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。2取樣線與彩色血流束盡量平行，取樣角度45。3在各條血管上應(yīng)每隔0.30.5cm逐點(diǎn)取樣，觀察各取樣點(diǎn)的血流頻譜形態(tài)轉(zhuǎn)變。4測(cè)量分析時(shí)要注意與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈相比照。5注意腦血管狹窄與腦血管痙攣的鑒別診斷。八、報(bào)告根本內(nèi)容和要求腦血管彩色多普勒超聲檢查報(bào)告包括臨床簡(jiǎn)述、超聲描述和超聲診斷三局部，后兩者為必須內(nèi)容。超聲描述：分別描述血管的各項(xiàng)血流參數(shù)血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、測(cè)量角度等，病灶處描述應(yīng)包括有無(wú)病變不規(guī)那么片狀血流影像等；病變范圍單側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等；病變嚴(yán)峻程度

44、每側(cè)病變范圍；異常血流影像的面積；血管有無(wú)狹窄、狹窄程度等；相關(guān)血流淌力學(xué)變化信息如狹窄處、狹窄前、后的血流速度；參加供血?jiǎng)用}；顱外段相關(guān)血管血流參數(shù)等；其他信息。超聲診斷：對(duì)于腦血管病的診斷，局部疾病可供應(yīng)診斷性信息，主要包括定位信息和定性信息如右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，左大腦中動(dòng)脈瘤等、定量信息如右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段中度狹窄等；局部疾病可供應(yīng)提示性信息如提示左側(cè)腦動(dòng)靜脈畸形，左側(cè)大腦后動(dòng)脈參加供血，或描述性信息左側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增高，阻力明顯減低，建議進(jìn)一步檢查。第三章 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南一、目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)峻

45、程度以及顱外腦循環(huán)異常作客觀評(píng)估。1、評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流淌力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。2、評(píng)估各種緣由引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流淌力學(xué)的變化。如有無(wú)內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。3、評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、剩余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變等信息。4、超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變的隨訪評(píng)估。5、評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。6、評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。7、檢測(cè)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管結(jié)構(gòu)及血流淌力學(xué)變化。8、利用超聲造影檢查進(jìn)一步評(píng)估斑

46、塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。二、適應(yīng)證1、正常人群或腦血管病高危人群高血壓、糖尿病、高脂血癥等的篩查。2、對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作TIA、可逆性神經(jīng)功能缺陷RIND、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)病癥的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、對(duì)無(wú)病癥性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。4、對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評(píng)價(jià)及隨訪。5、對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。6、對(duì)不能接受腦血管造影DSA的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法。7、對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、疑心或確定頸部血管疾病，如頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。三、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無(wú)禁忌證。但消失以下

47、情況時(shí)存在肯定的局限性。1、 重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查者。2、 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)接受510MHz線陣探頭。局部患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MHz凸陣探頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形相控陣探頭。術(shù)中超聲接受510MHz或更高頻率的線陣探頭。五、檢查前籌備頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無(wú)需特別籌備。檢查前應(yīng)詢問(wèn)病史，如患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病癥、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床病癥、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。六、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1、正常頸動(dòng)脈超聲檢

48、查步驟： 1正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查 接受灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開(kāi)頭，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段、頸外動(dòng)脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度IMT。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段分叉下方、頸總動(dòng)脈球部分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段分叉上方直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度IMT；觀察有無(wú)動(dòng)脈硬化斑塊。 接受彩色多普勒血流顯像CDFI觀察上述動(dòng)脈的血流充盈狀態(tài)。 接受脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈近

49、段、遠(yuǎn)段、頸總動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段、遠(yuǎn)段、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動(dòng)脈表1 表1 頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別2正常椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段V1段、椎間段V2段、枕段V3段，觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量V1段特別是開(kāi)口處、V2段C2C6血管直徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè)V1、V2、V3血流頻譜及測(cè)量V1、V2的峰值及舒張末期流速。 3正常鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無(wú)名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈

50、血管結(jié)構(gòu)，測(cè)量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開(kāi)口水平的關(guān)系。 4存儲(chǔ)動(dòng)脈病變部位的灰階、彩色多普勒、頻譜多普勒?qǐng)D像。 5常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查報(bào)告內(nèi)容 雙側(cè)頸總動(dòng)脈、球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈管徑、內(nèi)膜、斑塊位置、大小、形態(tài)、回聲特征。 上述檢測(cè)動(dòng)脈各部位血流速度檢測(cè)結(jié)果分析。 2、頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)1IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm定義為斑塊。2斑塊的評(píng)價(jià)1依據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分

51、低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊。不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。2依據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)那么型：如扁平斑塊，基底較寬，外表纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)那么。不規(guī)那么型：如潰瘍斑塊，外表不光滑，局部組織缺損，形成 “火山口樣缺損。3依據(jù)斑塊超聲造影后增強(qiáng)特點(diǎn)：易損斑塊：斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)。穩(wěn)定斑塊：斑塊無(wú)增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。3、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際接受的標(biāo)準(zhǔn)是2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)表2。 表2 頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4、常見(jiàn)頸動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變 1頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞 檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性。

52、接受灰階超聲測(cè)量病變血管剩余及原始管徑及面積。 測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段通常距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結(jié)果的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段或遠(yuǎn)段比值。 同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。 鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 2椎動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄程度分類 椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)： 表3 椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)閉塞分類 A、全程閉塞 B、節(jié)段閉塞 C、顱內(nèi)段閉塞 3鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄程度分類 A、狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間延長(zhǎng)，收

53、縮峰消失小切跡頻譜特征。 B、狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜轉(zhuǎn)變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，伴切跡加深或低速逆轉(zhuǎn)血流信號(hào)。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)上升。 C、狹窄70%99% 狹窄段血流速度明顯上升，頻譜轉(zhuǎn)變。患側(cè)椎動(dòng)脈消失典型的振蕩型頻譜。當(dāng)狹窄90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的負(fù)向血流信號(hào)為主，舒張期正向血流信號(hào)微弱。 D、鎖骨下動(dòng)脈閉塞開(kāi)口處 血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲，血流信號(hào)消失，開(kāi)口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)。 鎖骨下動(dòng)脈竊血分級(jí) 級(jí)：隱匿型竊血 級(jí)：局部型竊血 級(jí)：完全型竊血 七、操作考前須知1、注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)肯定要注意聲束與血流之間的角度60。2、注意重度狹窄與閉塞的鑒別。3、對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可接受能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。八、報(bào)告根本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和