腦卒中患者靜脈溶栓護(hù)理常規(guī)

1、精品腦卒中患者靜脈溶栓護(hù)理常規(guī)一、rtPA（阿替普酶）溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)1、年齡18-80歲（最新指南無(wú)年齡上限）2、臨床診斷為缺血性腦卒中、并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺失（如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙、視野缺損或/和視覺忽視）。缺血性組中定義為突然發(fā)生的急性局灶性的神經(jīng)功能缺損，推測(cè)原因?yàn)槟X缺血，CT除外出血。3、癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)（最新指南為4.5小時(shí)內(nèi)）開始溶栓治療4、組中癥狀持續(xù)至少30分鐘，治療前無(wú)明顯改善，臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別二、rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失，MCA供血

2、范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下出血征象。2、昏迷或臨床評(píng)估（如NIHSS25）和/或其他合適的影響學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中3、發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作4、3月內(nèi)有過(guò)卒中史5、發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值上限6、既往有卒中史且合并糖尿病病史7、血小板計(jì)數(shù)100,000/mm38、積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制，未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測(cè)得的收縮壓185mmHg或舒張壓110mmHg9、血糖2.7mmol/l或22.2mmol/l10、 目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病11、 患者正在口服抗凝藥（如華法令），INR1.512、 已知有顱內(nèi)出血病史

3、或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）13、 妊娠期或哺乳期14、 有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）三、溶栓前準(zhǔn)備：抽血（血常規(guī)+血型，凝血四項(xiàng)，生化），ECG,CT,建立2條靜脈通路，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，備好微量泵，溶栓藥物，搶救設(shè)施和藥品。四、溶栓藥物及用法：阿替普酶總量0.9mg/KG，總用量不大于90mg,加入生理鹽水中，先10%靜推（彈丸式給藥，1分鐘內(nèi)）余量1小時(shí)內(nèi)泵入五、溶栓后觀察要點(diǎn)：生命體征、瞳孔，意識(shí)狀態(tài)頭痛出血征象，血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)NIHSS評(píng)分4及24小時(shí)復(fù)查CT24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管、尿管1、溶栓時(shí)護(hù)士須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸，脈搏，

4、意識(shí)，瞳孔及血壓變化，盡量排除一切影響患者呼吸、脈搏、意識(shí)、瞳孔及血壓變化的因素，囑患者安靜休息，避免緊張激動(dòng)等，溶栓開始后應(yīng)每10min監(jiān)測(cè)呼吸，脈搏，意識(shí)，瞳孔及血壓變化1次，并詳細(xì)記錄。2h后改30min監(jiān)測(cè)1次，6h后改1h監(jiān)測(cè)1次。如果患者收縮壓R180mmHg或者舒張壓R105mmHg應(yīng)增加測(cè)量血壓的頻率，遵醫(yī)囑給予降壓藥物。當(dāng)收縮壓R185mmHg或者舒張壓R110mmHg是溶栓引起出血的主要危險(xiǎn)因素，不宜進(jìn)行溶栓治療2、溶栓后遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，密切觀察患者呼吸，脈搏，意識(shí)，瞳孔，血壓變化及有無(wú)出血傾向。出血性病變是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，故溶栓后嚴(yán)密觀察皮膚黏膜皮膚，牙齦，鼻腔，消化道，泌尿道有無(wú)出血傾向。當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采取相應(yīng)救治措施。溶栓后患者臥床休息72h,應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止墜積性肺