醫(yī)院各種表格、單據(jù)

1、這里主要有：麻醉記錄單、剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄、體溫單、護(hù)理記錄單、長期醫(yī)囑、（臨時(shí)）短期醫(yī)囑、病危（重）通知書、門診病歷首頁、門診病歷手冊、住院病歷首頁、手術(shù)切口、首次病程記錄、危重病人討論記錄、交接班記錄、專科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前病歷討論、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全考核表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論、入院證、出院證、診斷證明等。修1K麻解記錄單口:*Mi»iitfiirr二前curatiWJW014J-舁血一“事事!縣r»*-f»guaan.口吐事也幽_»常_l4111.M»W&

2、#187;JWy弼e一型£H1和IP匚，i印Uhimfii，吊E”口,斗而J!MdIXtCHREI4KklM.tfl*hEfle?AV.fflMMM息制射urnmm«»ui>*k£t*«i11»<iN壯止.iiiCPCE/yf”nw麻醉記錄單丈X乂醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄手本日斯I*J月/口上苒/wgfM1/聿離*Bft1手HTHEt手充軍肆,太£漳隆手和痛一助手第二地羊#三瞄手用第五或M幣./改累用酢G叁出師tnC-KJt膜斑精就瞑.4修值*卜HJH勢苜AM的里sm猊，*克弧q忒就愴整*除1迪78WR.m惇下6

3、87;旗前撇*巖*7WM>國*我干直剎屯B膝下段It聲限J母檜K用_律所制.f£Z料欣EfflftTffMfii肺方修箕口下四*幅口Wtt等#軟由MJLlUt次匕也兒蜒1舅逮)壬&rwW手法I博里百歐Rhl雅先鼻BrrflFrtc由£>自維XiH#克畦不先曼苴會曲靠二世不完整苜染-評耳.更言,具宣就野任».3率4iq.>ffa解松.盟疆胤其它將生兒卷說|(#)A«*咨卦/d伴*工*.段唉蠅*均姆糖兒鼻柏干官蜘言先展用號拄埼旨疑陪量含IHt更里員折：子宜回：時(shí)父隹叁*甲碧玉B腹惶蠢；，干營鼾丹肘加孝事*理譬通臺J”星用號一度蝶同箭

4、UJUT.1S口用號如臺境學(xué)*廂的層用號域«9件&麟用號_«斑后國斷何通輩:t耐才為他乩r受的r>n£峙圓糙冤仲宣1日十手工甲4不反磁1明k酒18*5血不介中*iiXfiiig助小P!*片電鷹Tg他用當(dāng)送新建如t名界r和網(wǎng)a&-落點(diǎn)日發(fā)勒孫青田，王深區(qū)佗情溪筌備；剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄單三二二莖變與;山西省:mg院U三"_車5'_3一三三_三與_丁專£至-mHrnm三.：=r4：>4i>>-“守>ljJir!iiiino|i1LJ1二iJ/,：舄i.>>"叫J"I.L

5、ilIIlll-114*“"","II.二：，.JLjJi,1LLJ.='一=j1.JdE：£!一.>><I.=6.r-rr(i|etn|s-s«&-TB-9二二:frA:!F-=«.=iEi=f.J=.J.一-|4=*.*.-J.二,»X.LJ.ia.L±-.4-a;.-AT-r=!-c=a=一-h>=-t-.*.-£-.工-1=1=J.二.-94-AT-4-4a-aL'r-r.;二3a*"H,一:rij._-r4-rr-lnl>:.

6、63;-Ta-=J.1;二，一-JIL(!->r二二If-*Tml1=-露-.=.9-1JlaL.二k11*.!*，«>-*la"hl2.='1'2，w-I?:?一i51工-，-r1""F-'1.3rL.i,1bjI-.:,4*-.J.i.ii體溫單一五爸少宣院長期醫(yī)展單起主胃口加腔父羽聲號心碓據(jù)盜號=后、二日如H-K*日重田曰HWT*±HW長期醫(yī)囑c3m護(hù)理記錄單y/r?：二1之三-1=二叱甚土量一口工廠臺熱產(chǎn)4.竺可二立工?1母亡打一_".LP.'，后”h51-£2.三1,U.

7、豐亮為善號襄*醫(yī)解應(yīng)當(dāng)根揖水福畚令斗特點(diǎn)設(shè)虛記兼項(xiàng)目。護(hù)理記錄單臨時(shí)醫(yī)艱單日事“運(yùn)壇0反目期出產(chǎn)士亂方rrz臨時(shí)醫(yī)囑附件十七;病危I通如書式樣病危（幣：）通知仿門診號f住院號:患者姓名:性肪4Mti科臥痢熾床號:汴才!地址：電話：郵編；目前診新;_新情：主雯治療措施J4M1因我情危;堂靖接通叱后卜月_U_時(shí)持此通知電前來我科展生辦公室找醫(yī)加，以便告知患者病情醫(yī)仃橢施.持殊松杳,特殊治療.手術(shù)度療風(fēng)酸等褚況,醫(yī)如答匕患格受托人準(zhǔn)字.科主任簽名工年月日病危（重）通知書附件十四：出院記錄式樣乂X乂醫(yī)院出院記錄住院號，姓名；年性別:職業(yè)：入院H期，年月H出院H期：壞月日入院情況：入院診斷;冷療經(jīng)過:出

8、院診斷:出院情猊:出院醫(yī)矚：醫(yī)師簽名;出院記錄附件六：會診圮錄式林XXX醫(yī)院會診記錄（急/i股）門除號住院號姓名L一件別年飴科斷贈房JR號避請科金申請H期；年H日時(shí)分病情摘粵;T：理由及目的1中諧之泠科室!醫(yī)師簽名：接翎會詼申盾時(shí)間:年月日時(shí)分會譯時(shí)網(wǎng)3年月H時(shí)分會診增虬，金珍者:科醫(yī)帥簽名:會診記錄XXX醫(yī)院急診科留觀患擰觀察記承現(xiàn)病歷號:蚌名聯(lián)系地址工彳電話：）性別K男女）苜津科室:（首管時(shí)間.年月.H時(shí)分）婚知幽現(xiàn)時(shí)間士年月U時(shí)分“聯(lián)業(yè),過峨史主訴：現(xiàn)病也既往史：個(gè)人史：家族史體格檢查：體溫：七：詠搏上次分:呼吸士次/仆;血壓：/mmHe一般狀配心心1腹都四畏裨州系統(tǒng)：輔助梭壹:心電圖：

9、XTET2<T（MKlhH郡；化驗(yàn)：行科模專；初步漆斷：診打計(jì)劃：英的口矍字:留觀患者觀察記錄附件三：交（接）班記錄式群年月U時(shí)分卻接）班記錄姓名：性別：年齡；人院日期；年月H時(shí)人院初步診斷；.目前途斷：-病情檢介：內(nèi)容包括由蚱,人院情況、診療經(jīng)過、目前情況交班注意事項(xiàng)（或塞班謬療計(jì)劃k醫(yī)帥簽名：KX.X御F:捱班記刊向市點(diǎn)描述注冊后的耀狀體狀世檢標(biāo)所虬r進(jìn)-人的濠疔計(jì)嵬和即劉的處理搭施附件做：觸和記錄式樣隼月HM分轉(zhuǎn)出記母牲名，性別！年齡：人院日期：現(xiàn)住院第天N由科轉(zhuǎn)入科入院初步論斷：月前診斷工病情茴介南£入院情況,4療經(jīng)過.目的情況.轉(zhuǎn)出嗯國及汴。4地執(zhí)峽播/：？tKX交接

10、班記錄轉(zhuǎn)出記錄附件九:麻穌術(shù)前訪視記錄式樣翼XX醫(yī)院麻醉術(shù)前訪視記錄性名;性別;.一年齡:科宛:_尿號:住院切武前譯斷J、3、用行手求方式;假行麻醉方式工注:根掂埔;兄可隨時(shí)更改麻醉方式一.基本情況.身高體重血壓心率呼吸2 J舞住手術(shù)及麻醉史.既往唉病史:合井疾患：3 ,煙酒嗜好:藥物過植:=用藥史二_4、目前用藥;二嚏中各系統(tǒng)與麻酸相美情配：三'與麻醉相柒的輔助愴杏結(jié)果：網(wǎng).麻醉適應(yīng)癥：5 .麻伸中需注盤的何戚："6 .術(shù)前麻醉醫(yī)矚：,七，麻梅分級:口|口口口舊DVQE麻醉醫(yī)郎簽字,年月日時(shí)分附件十三：麻醉案后訪視記錄式樣KXX醫(yī)院麻辭術(shù)后訪視記錄jp姓名；性別；年舲；科室

11、:宋號；住院號;術(shù)后詮新:11戶本名稱:麻解方式:一,患者回病房（或ICU情況：&典口滑醒工未請酢3.嗜睡）呼吸!（I手呼啜工控制呼吸3一輔助呼吸麻醉患考撥出氣管插管:（1.M工否）楸管內(nèi)麻醉:麻醉平面生命體怔:（血壓心率呼吸SMH2）術(shù)后醫(yī)事:麻解燼怵彩字:醫(yī)師簽字:二、術(shù)后訪視情況二I.一帙情猊:患者生命體植;（i,平穩(wěn)2不平穩(wěn)）盤識工11浦醍2.未請IW工嘛睡»梧神情況:<I,壬常2.異常）砰%11.N主呼啜2.控制呼啜3.輔助呼吸I嗔嗽排瘞怕配：IL"媯二曾才三用?。┘×埩?（】.正常之不正常）肺部并發(fā)癥：（I,無L有）惡心嘔吐'I.JL2

12、.<1工麻醉恢復(fù)情血：一桶幃全然口腔，呼啜道損飾:（L無2.有）椎菅內(nèi)麻醉后精配:頭痛”.無2市）麻醉作用；”.完全消退2.未完全消退）雙下肢底覺、活動(dòng)t（L自如2屏常）尿滯留;7無工有）交全麻患者清醒時(shí)間：4,特殊情況:C1.JC1有）如有特殊情況請?jiān)敿?xì)記錄解解醫(yī)師簽字«簍字時(shí)間:（一HJL逮）您旃功ITWJITIfll豆開XXXXX醫(yī)院門診病歷（手冊）門診號或ID號姓名性別年齡民族職業(yè)婚姻靜物過敏史參保類型:醫(yī)保、農(nóng)合、商保特殊檢疊號I二作單位住址聯(lián)系電話（三）門（急）診初診病歷手冊圮錄式樣就診時(shí)間:科別t主訴t現(xiàn)病史：既往史;陽性體征：必要的陰性體征和輔助檢疊結(jié)果：漆斷：

13、治療意見；醫(yī)師簽名：（四）門（急）診復(fù)診病歷下冊記求式樣就診時(shí)間：裨別：主訴：病史:必瞿的體格檢杳和輔助檢查結(jié)果：泳斷；”治療處理意見；醫(yī)師簽名：附：玉圖病歷記錄書寫式樣I一口口病房'L1!式樣XXXXXI吳院門診病歷首頁門慘耦歷號獨(dú)容性劇出生隼M曰隼的，已保闌*虜iti室推置呆，in民共_國晞號I弁證號作星他改地比_麻整電M._戶口地址_暉秋編碼布用餐時(shí)住址一一院系人姓考一一關(guān)累堆加一電話門慘科刑日期H班&酷女如U網(wǎng)乎&r承醫(yī)牌intr甄期右熱史（注明樹上»X尉軟號CT今增共ftiLMHII號杷出?？澹ㄐ母猩獭枯v用言告方傳象拓已已掖，軍IU何忤十八：入院證

14、式擇XXX俁院入院證姓名:性別;年齡:身粉證號*一單位:入院方式?jīng)_推.自行、扶持培貫:智市（縣）村通訊地址:_1聯(lián)系電話:單位!司曲第現(xiàn)住址門詒途斷:_醫(yī)保類別，（1.新宓含工WQ再保土城靖居民鬣保4.商業(yè)保險(xiǎn)）注意事項(xiàng)：科別接給醫(yī)師:.年月口時(shí)住院號二入院時(shí)間；.年一月H時(shí)分情收金葡I病房護(hù)士：,一一'_rn入院證附件十一:手術(shù)安全楂查記M式皆乂XX醫(yī)院手術(shù)安全核杳衣科別:患件姓片:性弱:年:住院生麻群方式:手術(shù)方為_根9；手術(shù)HJW：廨解實(shí)施的手術(shù)開始前患者看開手術(shù)庭前患得姓名、性別，年齡止確，患者姓名，性別、年舲正碗|；患者姓名.性別.年齡正確：星口百口昆口否口是口否口r術(shù)方式崎

15、認(rèn)：盾口督口手表方式確；入：咫口否口實(shí)際手術(shù)方式確以；r術(shù)都位與標(biāo)識正確：手本部位.閡識速認(rèn);是口否口是口海口是口有口手術(shù)用的.輸恥的模杳手點(diǎn)知情同意二是口再口是口香口麻醉旬情同意:是口令口手術(shù)、麻醉風(fēng)修強(qiáng)警二手術(shù)用物清點(diǎn)F確士麻前方式確認(rèn)：是口否匚手術(shù)醫(yī)師陳述：是口西口麻髀設(shè)備安全檢查完成；將計(jì)手術(shù)時(shí)間口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)二是口舌口船口苦口國計(jì)失血植口度肽是否完整：是口否口皮就是否完整：是口杏口手術(shù)關(guān)注點(diǎn)口備種管路；術(shù)野皮膚液得正附：邦他口中心靜膿通路是口香口麻醉國蒯陳述二動(dòng)脈通窗口梓腓通道建在克成：麻辭關(guān)注點(diǎn)口氣管描殍口是口否口其他口傷口引流口患并是否有過做史工手木護(hù)士融述：臼管口是口否口物品火

16、菌合格口尿管口抗前藥物皮試站果！儀器設(shè)備口R蛆有口無口術(shù)前術(shù)中耨殊用的情況口患者去向；術(shù)前替*;有口無口箕他口恢復(fù)室口偏體口，體內(nèi)植入物口/影像是杏需鱉相差也像贊*”病房口彳資料口是fflru1CU病房急逡口高院口昨其他:手術(shù)醫(yī)腦帶名I麻苒求師答芯；手求篁護(hù)上簽名:-5|-手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估?？浦?姓著ttM:一年齡:一住虎號;實(shí)施手術(shù)名需（手術(shù)日間IL手術(shù)期口清褂程度I類術(shù)切口（消泡F術(shù)）工麻醉分級（ASA分繳）i:i7后有眄恿者:誨舄cWl'T素o皖性疾病工f水恃續(xù)時(shí)間TliT本在小時(shí)內(nèi)完TL完成于已加過3小時(shí)至"i翁角:不術(shù)切口麗£品出心患者什杵微的臨

17、出病狀度或患者泓仃進(jìn)行氣道戊道H1,魂犀道插管；中度系統(tǒng)節(jié)疾病盤音段也意識障礙，口類手術(shù)切口1相對清清手術(shù)）后同：有產(chǎn)重索坦曲裳癇1日丁希勒受M下時(shí)吸道上.卜消化增泌尿生殖班或父以上器官的手術(shù)：愿者進(jìn)行氣量.食道和，或W道插管f限.也未塞央工作能力|”.中篇蛻性摸病喪失工件倭力.威脅生命提全出齊帆節(jié)柱;上仃制囊.陰道向尾工島r術(shù)的患者的病情危鼠a命雄以堆持的孤杞病人的訪：M門曲介勺蠟染搬兄切口甲級患合口班口感染套展修皇口深層感眼口m類手術(shù)切口濾藺行染手術(shù)）1%：腦死亡的患告并放,新野門不干凈的傷【|二前次手術(shù)用感染的切口；手術(shù)中露乘取肅靠情艙的貨門x類手術(shù)切in污諛手術(shù)：）1產(chǎn)瞰外飭1手本姆口

18、有炎癥卜血壞地”或有內(nèi)腕引窿4.，術(shù)類別1校層蛆綱手術(shù)上深部小”f木筌*官子木,4,腔歌卜術(shù)在*卅也硼Ei和址的框內(nèi)“丁打扃.分值相加即可完成!個(gè)術(shù)樂工簽名:席啊鋒叁意睽于相I巡回護(hù)士筌名;二_1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估:手術(shù)切口清潔理度（分打麻箭4A分1分k手術(shù)特一時(shí)川分二分小犯分級I1二口2-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表附件十:手術(shù)記錄式樣科別：住院號：姓名.性別：年齡：病床號，術(shù)前診斷：.末中診斷：手術(shù)名稱:手求醫(yī)flh術(shù)者：1助=二勖】手術(shù)時(shí)加年月日時(shí)分開始,時(shí)分裳監(jiān)共用小時(shí)分件麻解方式：麻醉濱就：州血熱：rail輸血種類：rml手術(shù)經(jīng)過:手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本向眼所見;代中標(biāo)本送桐理;1是工出標(biāo)本件敷;件機(jī)|辨效果Q

19、1精-2不橫意手術(shù)醫(yī)帥簽字：年月日時(shí)分手術(shù)記錄表切口分級切口等級/愈合類別解耗I級切口H甲無菌切II/切口愈合應(yīng)由u乙無菌切n/切口愈合欠氣U丙無菌切口/切口化膿口級切口n/甲沾染切口/加口愈合良史n/乙沾染切口7切口愈合欠佳口，肉沾染切口/切口化膿m級切口in/甲_感染切n/切口愈合良為M乙感盤切口/也門愈合欠出皿/丙感染切口f切口化膿手術(shù)切口對照表部件一:茸次病程記錄式樣姓名住院號;首次病程記承年J1日時(shí)，一“本病例特點(diǎn)：二、招濠討論：（一隊(duì)院初班斷:此次住段舒疔的主要疾病診斷如為r*待告，應(yīng)ATmk捋菅下面與她臨床苜先專-的至少2個(gè)一下L（二心斷依據(jù);麓常支持疾病犀新的發(fā)病特點(diǎn),典型癥狀

20、.主要體征及輔助檢香，應(yīng)達(dá)到言精續(xù),度點(diǎn)突出整點(diǎn)鮮明）1 .俄史2 .癥狀工悴證輔助檢音，鑒到診斷;t不少F3種.讒斷明翰的同一種疾稗反復(fù)住院時(shí)或癌耗術(shù)后化疔.放疔的或已由（病理檢普干於的可以不霜要另犍ttw流許只工廣詢斯麗卻無需塞弗r的字樣】2.一診療計(jì)期f指主要的治療方案以及為明日斷需要械的各醇檢膏治療,依初步蠲折國定相應(yīng)的方案.要有計(jì)對性,要寫具體內(nèi)容.不野過于簡單上伍何痔桿:首次病程記錄附件八二術(shù)前討論記錄式祥;二一術(shù)前病例時(shí)論姓名；性別：隼嶺工科別：住院號工時(shí)間：年月日時(shí)分地點(diǎn)：主持人”副生任醫(yī)卿以上）記求人Y主管醫(yī)研）參加入員川手術(shù)醫(yī)斷，麻解展師，黃任護(hù)士>上if論目的;術(shù)前

21、準(zhǔn)著情況、手術(shù)指IF和獷案、可能出現(xiàn)的熊外.防范指中術(shù)后戲h事項(xiàng).護(hù)理要求等.X乂主管醫(yī)加匯報(bào)病情：苒K國醫(yī)韓；XXX主治隈卯WXXX副主任醫(yī)舶XXX扣任改加：xxx科主任:1上級醫(yī)卻斐昌：注;一定要育主持人小結(jié)意見可續(xù)貞謝煒七:水前小結(jié)式樣XXX醫(yī)院術(shù)前小結(jié)住院號：年月日甜如姓名性別年齡人院日期年月日時(shí)分理住髀天，頓要黃情;二、術(shù)前就晰:三.手術(shù)指6L四、相施手術(shù)名稱和方式?五想施麻案方式：六.注意審（術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意.術(shù)后處理）：C.手術(shù)普考同香看世齊那更情況:術(shù)前小結(jié)附件十六；死亡痛例討論式樣XXX醫(yī)院死亡病例討論姓名：性!年齡L科別:住院時(shí)間：年月日時(shí)分地方：主持人/科主任/副主任以上

22、醫(yī)睥）1圮錄人式主管原彈）參加人員乂芥級跟帥，有關(guān)會詒醫(yī)部.護(hù)士氏.責(zé)任護(hù)士）時(shí)愴II的：L時(shí)死亡原因的判定2、評價(jià)診斷.治打裊/他相關(guān)行為3、可總結(jié)的經(jīng)攀及應(yīng)該啜奴的教訓(xùn),制定提尚和改進(jìn)措施G,一一-.一二.UJ"T-3一±“一-=1-1X又主管醫(yī)師匯報(bào)病情）XKX醫(yī)幀：*x冥主治醫(yī)幀】XXX榭壬任醫(yī)師二-_“XK）C主任醫(yī)師；可纏頁xkk科主任i注:一罡爆有主持大小結(jié)意見野件十無；死亡記錄式樣XXX醫(yī)院死亡記錄姓名：性別：年齡：科別；住院號;人睨日期：年月日時(shí)吒亡時(shí)間：年月日時(shí)分A院情況:印t制步診斷:死亡滂斷:療緯過.出總W兼兼情演變.掄救經(jīng)過）及更l'.DI

23、科主任簽字:圭膏眼如饕字:年月日年月日死亡記錄附件二：疑難病例討論記錄式樣疑難（危重:）病例討論姓名性別年齡科別住院號時(shí)間：年月日時(shí)分地點(diǎn)：主持人式科主任）記岐人:（主管醫(yī)聊）自加人員：（包括科內(nèi)各緞侯帆有支會診發(fā)靦護(hù)上長,責(zé)任護(hù)士）討論目的：1，對本癇倒的診斷.治療2,目前存在的阿速，針對存在的何遜所采取的措施3、可能出現(xiàn)的意外情況.并發(fā)疝及預(yù)防措施、療敕評估等xx主管醫(yī)肝匯報(bào)病情；XXX醫(yī)師：/X箕主治醫(yī)師:XX舅副主任醫(yī)帥:國*葛主任醫(yī)酎i:K又宜科主任：it：定要行1相人d稀苴0XXX醫(yī)院診斷證明B姓名:性別;年齡:住院（門診）號?工作單位及地址:滲斷:建議收注總im«3科醫(yī)

24、師；此用無專用截光效J5診斷證明第二節(jié)住院病歷首覺一住院病歷首頁一】住院病歷首頂式樣XXXXX闋院住院病歷首頁醫(yī)疔付款方式;口第次住院住院號;姓名性別口1加工女出生耳一月H不觸防煙口1.米工巳3X4安職業(yè)出軌看市）民熊a*身材述號作整位及埴見電逼_郎政編碼戶口匙址曲曜端碼收禮A,虬行一.r羌系地址電話人院目3_年_月一曰一時(shí)入院科別癇卒彩科科別出院日期一年一仃一日一對出院科別痛*實(shí)除住院XFK總:售雅新大院時(shí)情況;口L危工急3.喉出院攆闌加院情»ICTM0【治尊.一L好神3未竊a死亡其他主要熔斷其他攙曲L醫(yī)院陋染老粽人院譙斷A院后就攆日期一年“一日贈用診斷.賽嬴i看外部由*西就過睢】加朋口H，¥-Ah口HrVTh口蘇/I屈性陽性卷斷料含情猊門里與出院口一院與出院口一也與術(shù)前口味與森理口成射一跑理口一未觸I前材2不持令工不育宜推"_X而_I科主任主（副主）仟快瘁書治醫(yī)師科院醫(yī)律-進(jìn)修醫(yī)師研究生費(fèi)引塞曄兔汨出棘嵋瑪員柝零質(zhì)忌口I印2之£兩胞提由師一延護(hù)士日柝一月一HF,施作果碼f術(shù)、悔肝11期f術(shù),提作名悚廣小偎件汛押點(diǎn)解工式切口意合