冠心病診斷和治療新進展

1、冠心病的診斷和治療策略紀言冠心病是當代威脅人類健康的主要疾病之一.我國在世界上屬于冠心病低發(fā)區(qū).根據(jù)MONICA研究資料說明,在26個被監(jiān)測國家中,我國冠心病死亡率除日本外屬最低.但是,我國冠心病發(fā)病趨勢并不容樂觀.流行病學資料說明,我國近20年來,隨著經(jīng)濟開展,生活水平提升,冠心病人也逐年增多.在一些城市已成為常見病.所以,在我國積極進行冠心病的預(yù)防,掌握冠心病的現(xiàn)代診斷方法和治療舉措十分重要.一.冠心病的診斷冠心病是我國誤診率最高的疾病.據(jù)不完全統(tǒng)計,我國冠心病誤診率高達3040%,局部基層醫(yī)院誤診率高達50%,對患者的生活和工作帶來不利影響,增加不必要的醫(yī)療開支.與此同時,不少的冠心病人

2、被漏診.（1） .我國冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有：1 .沒有可操作性冠心病診斷指引.2 .概念模糊不清,如“隱性冠心病、“早期冠心病等.3 .臆測性診斷,僅根據(jù)心電圖非特異性ST-T改變、僅根據(jù)患者胸悶病癥、或根據(jù)病人出現(xiàn)心律失常如房顫、早搏等,就輕率的診斷為冠心病.4 .對負荷實驗重視不夠,臨床應(yīng)用不夠普及,每年進行負荷實驗例數(shù)不多,卻有大量病人診斷為冠心病.5 .放射核素心肌掃描假陽性率較國外資料高,需總結(jié)經(jīng)驗.6 .冠脈造影普及率低（2） .冠心病診斷應(yīng)根據(jù)：1,詳細病史詢問；2.心臟負荷實驗；3.危險因素分析；4.臨床綜合分析判斷.5.必要時行冠狀動脈造影檢查,明確診斷.進行冠

3、心病診斷時應(yīng)強調(diào)綜合分析,如活動平板運動實驗對擬診為心絞痛者,其特異性為7075%,敏感性為8590%.但如果結(jié)合病史,患者為典型心絞痛者,運動實驗特異性高達90%;而不典型心絞痛者,特異性僅為50%.絕經(jīng)前女性活動平板假陽性率高,可達6070%,應(yīng)予重視.三,冠狀動脈造影：冠脈造影是冠心病診斷的“金標準.高質(zhì)量的影象可清楚分辨小致1.0mm的血管.由于冠脈造影技術(shù)已非常成熟,平安性高,并發(fā)癥低,不但使診斷明確,且為進一步治療提供科學、可靠的依據(jù).冠脈造影的適應(yīng)癥：1.臨床病癥、體征或無創(chuàng)檢查提示冠心病較重、存在不良預(yù)后因素；2,心絞痛病癥較重,藥物療效欠佳；3,不穩(wěn)定型心絞痛,藥物治療仍反復(fù)

4、心肌缺血或合并有高危因素既往MI,左室功能不全等；4,堵塞后心絞痛；5,可疑冠心病或確診冠心病,但不能用其他方法進行高危因素檢測.四,冠狀動脈新的檢查方法：冠脈造影只觀察冠脈腔是否出現(xiàn)狹窄,并不能了解血管壁的改變.對血栓性病變敏感性不高,不能了解是否有堵塞后存活心肌.為了彌補這些缺乏,一些新的檢查方法應(yīng)運而生：1 .血管超聲IVUS:可了解血管壁結(jié)構(gòu)改變.有些患者冠脈已出現(xiàn)明顯粥樣硬化改變,大塊粥樣斑塊形成,但由于出現(xiàn)適應(yīng)性血管重塑adaptiveremodeling,冠脈造影不能看到血管腔狹窄.而IVUS可清楚識別.IVUS對了解冠心病的發(fā)生、開展、藥物干預(yù)效果觀察、PTCA療效和再狹窄的研

5、究等很有幫助.但由于價格昂貴而不易普及.2 .正電子發(fā)射斷層顯象PET:可通過心肌代謝顯象檢測頓抑或冬眠心肌,對是否行血運重建術(shù)及預(yù)后分析有幫助.據(jù)報道18F-PET顯象對心肌梗死區(qū)存活心肌判斷的陽性預(yù)測率為85%,陰性預(yù)測率為95%.但最近發(fā)現(xiàn)PET檢測有活性的心肌與血運重建后功能的恢復(fù)并不完全一致,是否存在缺血心肌生物活性與功能的脫偶聯(lián)有待于進一步明確.并且PET價格昂貴,在國尚難以普及.3 .血管多普勒：對了解冠脈儲藏水平、決定是否行干預(yù)治療有幫助.4 .血管鏡檢查：對了解血栓性病變有幫助,但實用性不大.5 .超高速CT:僅能觀察冠狀動脈近段鈣化程度,而冠狀動脈鈣化并不一定有冠狀動脈狹窄

6、,冠脈鈣化程度與冠脈病變程度不成正比.目前階段超高速CT對冠心病診斷臨床意義不大.胸痛的檢查程序：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛不用藥物穩(wěn)定者負荷試驗、進行危險因素預(yù)測典型心絞痛男性或絕經(jīng)后女性不穩(wěn)定型反復(fù)心肌缺血、臨床高?；蚧顒诱瞎诿}造影典型心絞痛絕經(jīng)前女性或非典型心絞痛男性及絕經(jīng)后女性有冠心病危險因素先行負荷試驗無冠心病危險因素非心血管疾病檢查如反流性食管炎、潰瘍病等,假設(shè)檢查結(jié)果隱性行負荷試驗胸痛,非典型心絞痛非心血管疾病檢查,如檢查結(jié)果陰絕經(jīng)前女性性,及病癥持續(xù)存在,那么行負荷試驗二.冠心病的治療策略(一).不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA)發(fā)生的病

7、理學根底大多與急性心肌梗死發(fā)生的病理學根底一致：為粥樣斑塊破裂后,斑塊的脂質(zhì)與血循環(huán)接觸,產(chǎn)生血小板聚集、粘附及被激活,纖維蛋白沉積,引起血栓形成.斑塊是否破裂與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān),而與斑塊大小和狹窄程度無關(guān).影響斑塊穩(wěn)定性的因素包括焦慮、血壓忽然升高和應(yīng)激等因素,斑塊纖維帽的穩(wěn)定性也很重要.任何因素使纖維帽的纖維合成增加,可使斑塊趨向穩(wěn)定；反之使斑塊容易破裂.炎癥學說認為炎癥反響是粥樣斑塊破裂的原因之一.他丁類降膽固醇藥物可能通過減低斑塊脂質(zhì)容量,使斑塊趨向穩(wěn)定,使急性冠脈事件減低.UA預(yù)后較穩(wěn)定性心絞痛為差.住院期死亡率和1年期死亡率分別為5%和9%.5%患者46周出現(xiàn)急性心肌梗死,25%的

8、患者1年需再次住院.UA病人應(yīng)立即住院治療.有條件者應(yīng)在CCU監(jiān)護下治療.UA病人應(yīng)根據(jù)病史、胸痛特點、體征、心電圖改變及酶學改變進行危險分層,將病人分為高危、中危或低危,在危險分層中胸痛時間延長、心電圖ST段改變、肌鈣且白陽性被認為是最強有力的高危因素.一般治療包括臥床休息、限制誘因和緩解疼痛,同時要注意排除急性心肌梗死.住院期間治療包括：1 .阿司匹林：4項大樣本研究證實,阿司匹林可減低UA死亡率,死亡率從6.417%降致2.58.6%.開始時應(yīng)使用水溶性阿司匹林300mg/日,病情穩(wěn)定后改為每日80150mg.據(jù)報道,Ticlid同樣對UA有效.Balsano等使用Ticlid250mg

9、每日兩次治療652例UA患者,死亡率從13.6%降致7.3%.CURE試驗提示UA病人在應(yīng)用阿司匹林的根底上使用氯叱格雷,可以使死亡、再梗和復(fù)發(fā)心肌缺血聯(lián)合終事件減低,僅使輕度出血并發(fā)癥增高,不增加顱出血并發(fā)癥,提示阿司匹林聯(lián)用ADP拮抗劑可進一步減少不良事件的發(fā)生.2,抗凝治療：多項研究結(jié)果顯示肝素可降低UA患者急性心肌梗死的發(fā)生率及反復(fù)心絞痛的可能性.Theroux等報道應(yīng)用肝素治療479例UA患者,使心梗發(fā)生率從12.0%降致0.8%.肝素使用方法為：一旦診斷明確,使用肝素40005000叱iv,然后用1015仙/kg/h靜滴維持,使ACT維持在160210秒,持續(xù)使用至病情穩(wěn)定.據(jù)報道

10、低分子肝素同樣對UA有效.口服抗凝劑如華法令未被證實有效,目前不主使用.3.溶栓治療：早期小規(guī)模實驗顯示溶栓治療對UA有效.ISIS3A實驗顯示溶栓對UA及非Q波心梗有效,使冠脈造影效果改善.但此后進行的實驗未能證實單獨使用溶栓治療比使用肝素更有效.一些研究結(jié)果還顯示溶栓治療有可能使血小板活化,并可刺激凝血酶產(chǎn)生,所以目前不主對UA病人使用溶栓治療.4,硝酸酯類藥物：被證實緩解心絞痛有效.有報道說明硝酸酯類藥物還可減低血小板聚集,減少血小板血栓形成.使用方法是逐漸加量至有效耐受劑量,24小時維持.使用時要注意耐藥性問題,耐藥性有可能早達2436小時后出現(xiàn).5.B-阻滯劑：雖然沒有大樣本研究證實

11、B-阻滯劑可降低UA患者的心臟事件的發(fā)生率,但由于其降低心肌耗氧量作用,仍在臨床上廣泛應(yīng)用于UA治療.小樣本研究說明B-阻滯劑使心肌梗死發(fā)生率減低.6,鈣拮抗劑：對上述治療仍反復(fù)心絞痛者,加用鈣拮抗劑CCB.到目前為止,CCB未被證實可減低心臟事件的發(fā)生,但CCB可減輕心絞痛的復(fù)發(fā).可選用硝苯叱噬或地爾硫卓.由于硝苯叱噬有增加心率的作用,應(yīng)與B-阻滯劑合用而防止單獨應(yīng)用.7.主動脈氣囊反搏IABP及血運重建術(shù)：對上述藥物治療無效者,考慮行IABP及考慮緊急PTCA或緊急搭橋治療.IABP可增加冠脈灌注,減低心臟后負荷,減低心室壁力,減低心肌耗氧量,對頑固性心絞痛,尤其合并血流動力學不穩(wěn)定時有效

12、.PTCA治療UA成功率高90%,但并發(fā)癥較穩(wěn)定性心絞痛高.UA48-72小時行PTCA者,再狹窄率較高.所以最好先用藥物治療,待病情穩(wěn)定后才行PTCAoISIS3B試驗結(jié)果說明,UA患者常規(guī)進行冠脈造影及PTCA可減少心肌缺血復(fù)發(fā),縮短住院時間和減少再次住院次數(shù).FRISC-2試驗及最近完成的TIMI-18TACTIC試驗提示UA早期進行介入檢查及治療可減低終點事件的發(fā)生,是平安且有效的,但需注意TACTIC試驗在應(yīng)用糖旦白IIb/IIIa受體拮抗劑的根底上取得的.冠脈搭橋術(shù)CABG可改善三支血管病變或左室功能不全UA患者生存率.CABG也用于PTCA失敗或解剖上不適于行PTCA者.但急診C

13、ABG死亡率4%較擇期CABG1%高,應(yīng)予注意.如能用藥物使病情穩(wěn)定,最好能選擇擇期手術(shù),不能用藥物穩(wěn)定者才考慮緊急CABG.二.穩(wěn)定型心絞痛的治療1 .科治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療包括五個方面：1確定能誘發(fā)或使心絞痛惡化的伴隨疾病并治療；2減少冠狀動脈粥樣硬化的危險因子；3全身性和非藥物治療方法；4藥物治療；5經(jīng)皮冠脈介入性治療.對冠心病患者應(yīng)積極治療伴發(fā)疾病如甲亢、貧血、感染等.應(yīng)積極減少冠狀動脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常等減少冠狀動脈粥樣硬化的危險雌激素替代性治療對女性冠心病患者的二級預(yù)防作用已被肯定,抗氧化劑有可能使冠狀動脈損害進展減慢.冠心病患者應(yīng)使阿斯匹林

14、進行心肌堵塞二級預(yù)防,心絞痛患者可使用硝酸脂類藥物、B-阻滯劑及/或鈣拮抗劑治療.2 .冠狀動脈搭橋手術(shù)的病人選擇CABG的目的是改善患者的生活質(zhì)量或延長壽命.心絞痛患者用藥物不能限制或有不能耐受的副反響者可考慮作CABG或PTCA.如果病人冠狀動脈解剖病變不是非常嚴重、廣泛以致非做CABG手術(shù)不可(如伴左室功能不全的三支血管病變),并有作PTCA指征,那么通常首選PTCAo如果患者藥物治療失敗且無作PTCA指征,可考慮作CABG手術(shù).不論臨床病癥輕重,CABG也適用于預(yù)期經(jīng)治療后生存率可能提升的患者.決定手術(shù)的關(guān)鍵是評估患者的預(yù)后以及手術(shù)對預(yù)后的影響程度.第一個關(guān)鍵性步驟是根據(jù)臨床分析、非創(chuàng)

15、傷檢查及局部病人所作的血管造影結(jié)果,將繼續(xù)藥物治療有風險的病人分為不同的患者群.這一過程可明確手術(shù)指征,即手術(shù)是否優(yōu)于藥物治療.最近的隨機研究資料對決定選擇血管再通的放(PTCA或CABG)是有幫助的.急性心肌梗死的治療1 .溶栓治療AMI溶栓治療的有效性已被很多的大規(guī)模、多中央的實驗證實(GISSI-1、ISIS-2、ASSET試驗).溶栓療效是時間依賴性的,越早使用溶栓劑,越早出現(xiàn)血流再灌注,那么越有效縮小堵塞面積,保護心功能.ISIS-2試驗顯示溶栓治療可使死亡率下降23%o如起病3小時用藥,那么死亡率下降34%0國外不少醫(yī)療機構(gòu)、在院外診斷AMI后即使用溶栓治療.多個大規(guī)模、多中央研究

16、比照了不同溶栓劑的療效.GISSI-2及ISIS-3試驗共入選6萬余人.結(jié)果顯示各種溶栓劑對死亡率無影響,加用肝素治療對死亡率無影響,但增加出血并發(fā)癥.GUSTO試驗入選人數(shù)為41000余人,結(jié)果顯示加速tPA加肝素與使用鏈激酶相比,有輕度降低死亡率作用(6.3%比7.3%,P=0.001),但tPA組有增加顱出血的危險(0.72%比0.5%,P=0.03).加速tPA對發(fā)病4小時、前壁心梗及年齡75歲者效果較好.為了研究溶栓時間窗,LATE(LateAssessmentofThrombolyticEfficacy)試驗觀察起病6-24小時的5711例AMI患者,隨機使用tPA或撫慰劑.結(jié)果說

17、明6-12小時tPA治療可使死亡率下降25%,而12-24小時溶栓治療沒有益處.溶栓治療也有缺乏之處,如再灌注率僅為6080%,顱出血發(fā)生率為0.50.75%.非常迫切需要有效提升再灌注率的治療新方法.2 .急性心肌堵塞直接PTCA直接PTCA是90年代治療急性心梗一大進展.已完成的直接PTCA與溶栓治療的比照研究PAMI試驗、ZWOLLE試驗、MAYOCLINIC試驗結(jié)果顯示,直接PTCA可降低腦卒中的發(fā)生率、減低反復(fù)心肌缺血、減低再次心梗及死亡、縮短住院時間、增加LVEF,但不縮小堵塞面積.PAMI試驗說明溶栓組死亡率為6.5%,而PTCA組為2.6%o直接PTCA可能對以下亞組患者療效較

18、溶栓治療為佳：.前壁心梗；.心衰；.老年人,年齡>70歲.對AMI合并心源性休克,PTCA可使死亡率下降50%,對存在溶栓禁忌者,尤應(yīng)積極采用直接PTCA治療.3 .藥物治療阿司匹林：被證實使再堵塞率下降30%,應(yīng)長期應(yīng)用.ACEI:SAVE、SOLVE試驗證實ACEI可改善AMI患者預(yù)后,使死亡率降低,EF正常者應(yīng)使用6個月,EF<50%者應(yīng)長期應(yīng)用.B-受體阻滯劑：可使再堵塞下降30%,使死亡率下降,應(yīng)長期應(yīng)用.他丁類降膽固醇藥物：4s研究、CARE試驗、LIPID試驗等證實HMGCOA復(fù)原酶抑制劑可使冠心病死亡率下降,急性冠脈事件下降、再次住院及再次血運重建術(shù)可能性下降.上述

19、4類藥物被多項大規(guī)模、多中央試驗證實能改善心梗病人預(yù)后.心梗患者如無反指征,應(yīng)常規(guī)應(yīng)用.為方便記憶,簡稱為AABC方案硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗、GISSI-3試驗結(jié)果陰性,證實硝酸酯類藥物不能降低心?；颊咚劳雎?但目前臨床上仍使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛及用作充血性心衰治療.抗心律失常藥物治療：CASS實驗結(jié)果說明使用Ic類抗心律失常藥物有可能使死亡率增加,有致心律失常作用.故心梗患者出現(xiàn)心律失常時慎用抗心律失常藥.當出現(xiàn)偶發(fā)早搏時不用抗心律失常藥物,只需密切觀察.當患者有致命性心律失常時,首選可達龍,如無效使用B-受體阻滯劑或索他洛爾,也可使用鎂劑.4 .未來展望急性心肌梗死治療的中央任務(wù)是縮小堵塞面積,保護心功能；預(yù)防及治療并發(fā)癥.為了到達上述目的,最重要的是不管使用何種手段藥物溶栓、機械溶栓,盡快使