舒張性心力衰竭的診斷

1、舒張性心力衰竭的診斷1998年,歐洲心臟病學會心衰研究組曾發(fā)表了有關(guān)舒張性心衰(DHF)診斷標準的文章。1然而在過去的二十年，某些認識發(fā)生了明顯的變化。DHF的病人在整個心衰病人中的比例大幅提高至54%,且DHF的預后和SHF一樣嚴重。DHF的影響因素和常見病因包括老年,女性,糖尿病和肥胖,高血壓,左室肥厚。然而我們對該疾病的認識卻非常有限。近年來由于心臟影像學檢查技術(shù)的發(fā)展以及臨床血漿腦鈉肽水平檢測的不斷推廣使用，HFNEF的診斷有待更新。2007年,歐洲心臟病學會的心衰和心臟超聲組發(fā)表了有關(guān)心衰伴左室射血分數(shù)正常的診斷的專家共識。同年,中華心血管病學會和中華心血管病雜志也發(fā)表了慢性心力衰竭

2、診斷治療指南。本論述的目的就在于對以上內(nèi)容的主要觀點進行綜述。引言心力衰竭是臨床常見且危重的心血管綜合征。HNFE脆人由于心臟舒張功能的減低,過去常常被認為是舒張性心力衰竭,這類病人的根本異常在于左室松馳緩慢和心室僵硬,順應(yīng)性降低。由于舒張性心力衰竭沒有進一步的分型,于是把沒有射血分數(shù)減低的這部分心衰病人定義為左室射血分數(shù)正常的心力衰竭更為妥當。左室射血分數(shù)正常的心衰或稱舒張性心衰舒張性心衰也常被稱為左室射血分數(shù)正常的心衰。舒張功能不全是發(fā)病的關(guān)鍵,其根本異常在于左室松馳性不良和順應(yīng)性降低。2然而，左室舒張功能不全并非DHF患者所特有的，SHF的病人同樣存在舒張功能不全。其與癥狀的相關(guān)性超過L

3、VER雖然HFNEF勺病人整個左室收縮活動仍然保留，但是心肌組織多普勒成像速度降低,心室-動脈偶聯(lián)已經(jīng)出現(xiàn)異常。因此用TDI速度的改變來反映心臟功能的改變更為合理。診斷左室射血分數(shù)正常的三個必要條件HFNEF勺診斷必須滿足下列條件：有心衰癥狀或體征；左室收縮功能正?；蚪咏?具有左室舒張功能不全的證據(jù)。充血性心衰的癥狀或體征充血性心衰的癥狀或體征包括肺部羅音,肺水腫,踝部水腫,肝腫大,勞力性呼吸困難,疲勞。將HFNEF勺首要診斷標準定為“存在心衰的體征或癥狀”優(yōu)于“存在心衰的體征及癥狀”,后者為原美國國家心肺和血液研究所的弗明漢心臟研究中應(yīng)用的標準。正常或輕度異常的左室收縮功能正?；蜉p度異常

4、的左室收縮功能構(gòu)成HFNEF勺第二個診斷標準。美國國家心肺血研究所的弗明漢心臟研究中將LVEF>50%作為左室收縮功能正常或輕度異常的轉(zhuǎn)折點,在歐洲專家共識文件中也應(yīng)用了以上標準。LVEF的評估需按照近期由美國和歐洲心臟超聲學會推薦的心腔定量方法。為除外明顯的左室增大,LV舒張末容積指數(shù)和LV收縮末容積指數(shù)（LVEDVIandLVESVI）不能超過97mL/m2和49mL/m2。左室舒張異常（舒張僵硬）的證據(jù)研究表明,向心性左室重構(gòu)對診斷HFNEFF重要白意義,是左室舒張功能不全的重要的替代指標。因此,歐洲專家共識中認為，當TD未能產(chǎn)生結(jié)論性的結(jié)果或血漿BNP#高時，左室肌重指數(shù)122g

5、/m2（女性）或149g/m2（男性）對HFNE攝有充分的診斷價值。3LV舒張功能不全的有創(chuàng)性評價有創(chuàng)性檢查獲得的舒張功能不全的證據(jù)始終被認為是HFNEF的確切證據(jù)。這些證據(jù)包括：左室松弛時間常數(shù)（p）48ms;左室舒張末壓（LVEDP）16mmHglFF均肺毛細血管楔壓（meanPCWP）12mmH早期對心臟松弛性和順應(yīng)性的診斷主要依賴于心導管檢查。雖然有創(chuàng)性心導管檢測是心臟舒張功能評估的金標準,但難為患者所接受,不能作為臨床普遍開展的使用技術(shù)。LV舒張功能不全的無創(chuàng)性評價超聲心動圖具有經(jīng)濟、快捷、簡單、易行、可實時動態(tài)評估心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學等優(yōu)點。為目前無創(chuàng)性評估心室舒張功能最常用的方法

6、。其中最常用的是二尖瓣和肺靜脈血流頻譜。特別是二尖瓣血流頻譜的方法,被贊譽為超聲心動圖無創(chuàng)評估舒張功能的基石。組織多普勒成像技術(shù)檢測二尖瓣環(huán)舒張期運動速度,彩色多普勒M型檢測左心室舒張早期血流播散速度,可彌補血流頻譜方法的不足而起到重要補充作用。LV舒張功能不全的血流Doppler評估?二尖瓣多普勒血流頻譜等容左室松弛時間(IVRT);早期峰值(E)和心房峰值(A)的Doppler二尖瓣血流速度比值(E/A);早期Doppler二尖瓣血流速度下降時間(DT);肺靜脈血流頻譜是一種受心臟負荷影響較小并能側(cè)重反映左心室充盈壓狀態(tài)的多普勒指標。其正常波形由收縮期S波、舒張早中期的D波和心房收縮期的A

7、r波組成。S/D比值,Ar峰值速度和Ard/Ad比值可反映左心室充盈壓。特別是在二尖瓣血流頻譜呈假性正常改變時,肺靜脈血流頻譜有鑒別診斷價值。聯(lián)合應(yīng)用二尖瓣血流Doppler和肺靜脈血流Doppler指標,93刎疑HFNE諸觀察到有LV舒張功能不全的證據(jù)。這種聯(lián)合應(yīng)用可半定量估計高血壓病人的LV舒張末壓.這些研究測量翻轉(zhuǎn)的肺靜脈心房收縮期血流(Ard)和二尖瓣A波血流時間(Ad)以及它們的差值(Ard-Ad>30ms)來診斷舒張性左室功能不全。組織多普勒成像(TDI)是一項主要用于檢測心肌運動速度的新技術(shù)。到由收縮期Sm皮，舒張早期Em波，舒張晚期Am波，以及介于Sm波與Em波之間的等容

8、舒張波IVR和介于Am波與Sm波之間的等容收縮波IVS共五個成分組成的頻譜。正常人室間隔Em波峰速>8cm/s,側(cè)壁Em波峰速度>12cm/s,所有部位的Em/Am>1舒張期Em和Am速度反映相應(yīng)室壁松弛性和伸展性。松弛性和伸展性好則運動速度高。反之,運動速度減低。當二尖瓣頻譜出現(xiàn)“偽性正?！睍r，TDI仍顯示Em/Am到置，被認為是目前評價左心室舒張功能較敏感和特異的指標。二尖瓣血流頻譜的E與TDI的Em比值可準確評估左心室充盈壓。研究證明正常人E/Em15時，肯定存在左心室充盈壓增高?？傊?利用超聲心動圖對舒張功能進行評估已經(jīng)積累了豐富的資料和經(jīng)驗。充分了解這些方法和參數(shù)的

9、原理,優(yōu)缺點和適應(yīng)證,緊密聯(lián)系臨床實際就有可能對舒張功能作出客觀和準確的評估。心臟核磁共振(CMR)CM就于超聲的特殊作用是可以獲得任何選擇切面和任何選擇軸面的圖像。因而使CMRg為測量LV容積、LA容積和LV重量的金標準。4CMR可提供全部LV充盈參數(shù),與超聲提供的參數(shù)一致或基本一致。因而CMR!作為未能獲得滿意超聲圖像者的一項替代診斷技術(shù);若干形態(tài)和功能的參數(shù),如組織特征,LV舒張的解旋(untwisting),只有CMR評價。這些參數(shù)可對確定炎癥,缺血和浸潤性病變以及LV舒張功能不全提供重要和新的信息。由于CM股備的限制，CMR未列入目前診斷HFNEF勺診斷流程,隨著CMR勺應(yīng)用擴展和對

10、LV舒張功能不全的深入研究,相信CMRF估舒張性LV功能的參數(shù)會列入將來的HFNEF勺診斷分層。心衰的生物學標志物:利鈉肽(natriureticpeptides)是心房和心室肌對增加心房或心室肌舒張期伸展的一種反應(yīng),它們的分泌引起利尿、血管擴張和改善左室松弛。心肌產(chǎn)生pro-BNP,在血中分解為NT-proBNP和BNP。在HFNEFW人,NT-proBNP值與舒張早期LV松弛指標,如左室松弛時間常數(shù)(r)、舒張晚期LV松弛指標,如LV舒張末壓和LV例硬指標相關(guān)。BNP與血流動力學改變之間的關(guān)系正在得到廣泛的認識，BNP血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)。然而與評價孤立的有癥狀的LV舒張功能不全的

11、用途相比較尿鈉肽不是作為篩選臨床前LV舒張功能不全的理想指標。NT-proBNP濃度在正常人隨年齡而增加,女性較男性高。BN所口NT-proBNPK平可受一些并發(fā)癥的影響,如敗血癥、肝衰或腎衰。將NT-proBNP陰性值定為120pg/ml,陽性預測值定為220pg/ml時，陰性預測率為93%,陽性預測率為80%;5將BNP陰性值定為100pg/ml,陽性預測值定為200pg/ml時,陰性預測率為96%,陽性預測率為83%因此，尿鈉肽主要用于除外HFNEF而不是用于診斷HFNEF診斷時需要參考其他無創(chuàng)的診斷方法?？偨Y(jié)與展望由于近年來，HFNEF占所有心力衰竭病人總數(shù)已達50%,并且流行病學研究發(fā)現(xiàn)這部分人群還在以每年1%的速