完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病

1、溶血性貧血概述溶血性貧血概述( (蠶豆病蠶豆病) )葡萄糖葡萄糖 - -6-6-磷酸脫磷酸脫氫酶缺乏氫酶缺乏癥（癥（G6PDG6PD缺乏癥）缺乏癥）海洋性貧血海洋性貧血溶血性貧血概述溶血性貧血概述病因及分類病因及分類發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療各論各論 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD缺乏癥）缺乏癥） 珠蛋白生成障礙性貧血（珠蛋白生成障礙性貧血（thalassemia） 自身免疫性溶血性貧血（自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血

2、紅蛋白尿（PNH）溶血性貧血溶血性貧血(Hemolytic anemia) 定義定義：各種原因：各種原因RBCRBC破壞破壞 骨髓造骨髓造 血代償能力血代償能力貧血貧血 過程過程：溶血性疾患：溶血性疾患溶血性貧血溶血性貧血臨床分類臨床分類一、紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致一、紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致(一一) 遺傳性遺傳性RBC膜結(jié)構(gòu)或功能異常膜結(jié)構(gòu)或功能異常 遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性球形細(xì)胞增多癥(二二) 遺傳性遺傳性RBC酶缺陷酶缺陷 G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏缺乏、丙酮酸激酶缺乏 (三三) 遺傳性血紅蛋白病遺傳性血紅蛋白病 海洋性貧血、異常血紅蛋白病海洋性貧血、異常血紅蛋白病(四四) 獲得性紅細(xì)胞膜錨連

3、膜蛋白異常獲得性紅細(xì)胞膜錨連膜蛋白異常 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）二、紅細(xì)胞外部因素所致：二、紅細(xì)胞外部因素所致：（一）免疫性因素：（一）免疫性因素：吸附有抗體、補(bǔ)體，吸附有抗體、補(bǔ)體，RBCRBC易在血管內(nèi)、外被破壞，如自免溶、易在血管內(nèi)、外被破壞，如自免溶、血型不合、新生兒溶血。血型不合、新生兒溶血。（二）非免疫性因素（二）非免疫性因素 物理和機(jī)械因素物理和機(jī)械因素 感染因素感染因素 化學(xué)因素化學(xué)因素 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 一、紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短一、紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短（一）紅細(xì)胞膜異常：（一）紅細(xì)胞膜異常：1.紅細(xì)胞膜支架異常紅細(xì)胞膜支架異常: 易于在單核

4、易于在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞2.紅細(xì)胞對陽離子通透性改變紅細(xì)胞對陽離子通透性改變 紅細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)K+漏出及漏出及Na+內(nèi)流增加內(nèi)流增加3.紅細(xì)胞膜吸附有抗體或補(bǔ)體紅細(xì)胞膜吸附有抗體或補(bǔ)體 易于在單核易于在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞4.紅細(xì)胞膜化學(xué)成分改變紅細(xì)胞膜化學(xué)成分改變 膽固醇增加而磷脂酰膽堿減少膽固醇增加而磷脂酰膽堿減少（二）血紅蛋白異常（二）血紅蛋白異常分子間發(fā)生聚集或形成結(jié)晶分子間發(fā)生聚集或形成結(jié)晶氧化作用破壞血紅蛋白，海因小體形成氧化作用破壞血紅蛋白，海因小體形成（三）機(jī)械性因素（三）機(jī)械性因素瓣膜對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷瓣膜對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷微

5、血管內(nèi)纖維蛋白條索的形成微血管內(nèi)纖維蛋白條索的形成二、異常紅細(xì)胞破壞的場所二、異常紅細(xì)胞破壞的場所（一）血管內(nèi)溶血（一）血管內(nèi)溶血 RBCRBC在血循環(huán)破壞，見于：在血循環(huán)破壞，見于： 血型不合輸血血型不合輸血 PNHPNH 輸注低滲溶液輸注低滲溶液血管內(nèi)溶血的過程血管內(nèi)溶血的過程血紅蛋白血紅蛋白游離血游離血紅蛋白紅蛋白高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白血紅素血紅素血紅蛋白結(jié)合體血紅蛋白結(jié)合體結(jié)合珠蛋白結(jié)合珠蛋白高膽紅素血癥高膽紅素血癥血紅蛋白尿血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 (5)尿膽原排出尿膽原排出腎腎肝臟肝臟膽汁膽汁腸腸血液血液重吸收重吸收糞膽原糞膽原（二）血管外溶血：（二）血管外溶血： 發(fā)

6、生于脾、肝等單核發(fā)生于脾、肝等單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)見于巨噬細(xì)胞系統(tǒng)見于 自身免疫溶貧自身免疫溶貧 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 原位溶血：原位溶血：屬于血管外溶血，骨髓內(nèi)的幼屬于血管外溶血，骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞，在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞。紅細(xì)胞，在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞。 血管外溶血的過程血管外溶血的過程 RBCHb血紅素血紅素 肝臟肝臟非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 (間接膽紅素間接膽紅素 ) 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌 尿膽原尿膽原 (4mg (4mg以下以下) )尿膽原尿膽原腎腎 糞便糞便糞膽原糞膽原 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性溶血急性溶血 慢性溶血慢性溶血

7、溶血類型溶血類型 血管內(nèi)血管內(nèi) 血管外血管外起病起病 急急 緩慢緩慢全身癥狀全身癥狀 重重、周身疼痛發(fā)熱、嘔吐、周身疼痛發(fā)熱、嘔吐 輕微輕微貧血貧血 有有 有有黃疸黃疸 有有 有有肝脾腫大肝脾腫大 不明顯不明顯 明顯明顯尿色尿色 醬油樣尿醬油樣尿 不明顯不明顯并發(fā)癥并發(fā)癥 嚴(yán)重者心衰、休克嚴(yán)重者心衰、休克 膽結(jié)石膽結(jié)石 急腎衰、腦水腫急腎衰、腦水腫 肝功損害肝功損害實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：血象：Hb50-90g/L，嚴(yán)重者可低于，嚴(yán)重者可低于30g/L以下。以下。一、一、 紅細(xì)胞破壞過多的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞破壞過多的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血管外溶血：（一）血管外溶血： 尿膽原尿膽原:陽性。陽性。

8、糞內(nèi)糞膽原糞內(nèi)糞膽原:陽性。陽性。 總膽紅素升高總膽紅素升高( 20umol/L)，以間接膽紅素增，以間接膽紅素增高高( 15umol/L)為主。為主。（二）血管內(nèi)溶血：（二）血管內(nèi)溶血： 尿尿:出現(xiàn)血紅蛋白出現(xiàn)血紅蛋白(尿潛血陽性尿潛血陽性) 或高鐵血紅蛋白（急性溶血）或高鐵血紅蛋白（急性溶血） 含鐵血黃素（慢性溶血）含鐵血黃素（慢性溶血） 血漿內(nèi)出現(xiàn)游離血紅蛋白血漿內(nèi)出現(xiàn)游離血紅蛋白高鐵血紅素白蛋白高鐵血紅素白蛋白 血清結(jié)合珠蛋白顯著減少或消失。血清結(jié)合珠蛋白顯著減少或消失。二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查8網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：增高網(wǎng)織紅細(xì)胞

9、計(jì)數(shù)：增高 1.5%，在，在5%20%之間之間,可高達(dá)可高達(dá)40%。8外周血：出現(xiàn)有核紅細(xì)胞外周血：出現(xiàn)有核紅細(xì)胞8骨髓：幼紅細(xì)胞明顯增生骨髓：幼紅細(xì)胞明顯增生(中、晚幼紅細(xì)胞中、晚幼紅細(xì)胞 40%)。 三、提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查三、提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞形態(tài)改變：畸形紅細(xì)胞紅細(xì)胞形態(tài)改變：畸形紅細(xì)胞 吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象或自身凝集反應(yīng)吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象或自身凝集反應(yīng) 海因小體形成海因小體形成 紅細(xì)胞滲透性脆性增加紅細(xì)胞滲透性脆性增加 紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞壽命縮短 溶血性貧血的診斷溶血性貧血的診斷 溶血性貧血的診斷應(yīng)按步驟進(jìn)行：溶血性貧血的診斷應(yīng)按步驟進(jìn)行： 首先確定是否為溶血性

10、貧血首先確定是否為溶血性貧血 并確定溶血的部位并確定溶血的部位 再確定溶血的原因再確定溶血的原因 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 存在下列一種情況存在下列一種情況 1.1.兼有紅細(xì)胞過度破壞及幼紅細(xì)胞代兼有紅細(xì)胞過度破壞及幼紅細(xì)胞代償性增生者償性增生者 2.2.有血紅蛋白尿或其他血管內(nèi)溶血征有血紅蛋白尿或其他血管內(nèi)溶血征象者。象者。鑒別診斷鑒別診斷1.有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者：有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者： 如失血、缺鐵如失血、缺鐵貧貧或巨幼貧的恢復(fù)早期。或巨幼貧的恢復(fù)早期。2.有貧血、無黃疸者：有貧血、無黃疸者： 無效性紅細(xì)胞生成無效性紅細(xì)胞生成3.有黃疸而無貧血者：有黃疸而無貧血者： 家族性溶血性

11、黃疸（家族性溶血性黃疸（GilbertGilbert綜合癥綜合癥) )。4.4.有幼紅細(xì)胞性貧血者：有幼紅細(xì)胞性貧血者： 骨髓轉(zhuǎn)移瘤骨髓轉(zhuǎn)移瘤 確定溶血病因的檢查：確定溶血病因的檢查：1. 1. 病史：感染、化學(xué)、物理因素病史：感染、化學(xué)、物理因素2. 2. 抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs(Coombs試驗(yàn)試驗(yàn)) )：免疫性溶血免疫性溶血3. 3. 球形紅細(xì)胞：球形紅細(xì)胞：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥4. 4. 其他特殊畸形紅細(xì)胞：其他特殊畸形紅細(xì)胞： 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、多癥、DIC、海洋性貧血、海洋性貧血5. 5. 血紅蛋白電泳：血紅蛋

12、白電泳：海洋性貧血海洋性貧血6.6. 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：G6PD7. 7. 酸化血清溶血酸化血清溶血(Ham(Ham試驗(yàn)試驗(yàn)) CD55 CD59) CD55 CD59、 糖水試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)：糖水試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)：PNHPNH治療治療 1.1.去除病因：停用藥物、控制感染去除病因：停用藥物、控制感染 2.2.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：主要免疫性溶貧、主要免疫性溶貧、 其它如其它如G6PDG6PD缺乏癥急性溶血、不合輸血后缺乏癥急性溶血、不合輸血后溶血、溶血、PNHPNH3.3.脾切除術(shù)：脾切除術(shù)： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形

13、紅細(xì)胞增多癥 難治性自身免疫性溶貧難治性自身免疫性溶貧 某些血紅蛋白病某些血紅蛋白病3.3.免疫抑制劑：環(huán)孢素免疫抑制劑：環(huán)孢素A A、環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺 適用于適用于難治性自身免疫性溶血性貧血難治性自身免疫性溶血性貧血4.4.輸血：輸血： 200-400ml/200-400ml/次次 自身免疫性溶貧、自身免疫性溶貧、PNHPNH必須必須輸洗滌紅細(xì)胞輸洗滌紅細(xì)胞 地中海貧血、地中海貧血、 G6PDG6PD缺乏癥急性溶血時(shí)可輸缺乏癥急性溶血時(shí)可輸 濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞5.5.其他治療：其他治療： 急性溶血時(shí)防治急性腎衰竭、休克、糾正急性溶血時(shí)防治急性腎衰竭、休克、糾正電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 G-6

14、PD缺乏缺乏 地貧地貧 自免溶自免溶 PNH病因：病因： G-6PD酶缺乏酶缺乏 珠蛋白缺如珠蛋白缺如 紅細(xì)胞自身抗體紅細(xì)胞自身抗體 紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞膜缺陷 不完全顯性遺傳不完全顯性遺傳 不完全顯性遺傳不完全顯性遺傳 獲得性疾病獲得性疾病 獲得性疾病獲得性疾病 紅細(xì)胞對補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞對補(bǔ)體敏感年齡年齡 自幼自幼 成人多見成人多見 20-40歲多見歲多見溶血部位：溶血部位： 血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管外溶血血管外溶血 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 少數(shù)血管內(nèi)溶血少數(shù)血管內(nèi)溶血 (慢性慢性)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 誘因誘因(感染等感染等) 有有 有有 有有 有有

15、 貧貧 血血 有有 有有 有有 有有血紅蛋白尿血紅蛋白尿 有有 少少 少少 有有(睡眠后睡眠后) 黃黃 疸疸 有有 有有 有有 少少肝、脾腫大肝、脾腫大 少數(shù)少數(shù) 有有 半數(shù)半數(shù) 半數(shù)半數(shù) G-6PD缺乏缺乏 地貧地貧 自免溶自免溶 PNH血象：血象： 單純貧血單純貧血 單純貧血單純貧血 可伴血小板減少可伴血小板減少 50%血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少 小細(xì)胞低色素小細(xì)胞低色素 (Evans綜合癥綜合癥)實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 高鐵血紅蛋白還原率高鐵血紅蛋白還原率 HbA2 、HbF Coombs試驗(yàn)試驗(yàn) + 蔗糖溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn) + 5% 40% ( -地貧地貧) G-6PD缺乏缺乏 地貧地貧 自免溶自免溶 PNH治療：治療： 尚無根治療法尚無根治療法 激素療效激素療效 + + + +免疫抑制劑免疫抑制劑 +