醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作總結

1、2013年醫(yī)療質量安全管理委員會工作總結2013年年初以來，根據(jù)醫(yī)院 2013年醫(yī)療質量管理委員 會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍 存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現(xiàn)將 2013年全年醫(yī)療質量管理委員會工作總結如下：一、依法執(zhí)業(yè)管理：為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進 行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，今年已舉辦 醫(yī)療風險防范與醫(yī)患溝通、傳染病法律法規(guī)與傳染病防治、 醫(yī)療核心制度、醫(yī)療法律法規(guī)相關學習，并組織全院性 考試，每次學習有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據(jù)茂縣人民 醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任

2、嚴把入關，無執(zhí) 業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按 執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫(yī)療糾紛和 投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī) 療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意 識。全年至今發(fā)生醫(yī)療糾紛 6起，較去年有所上升，和投訴 有了大幅度下降，醫(yī)療服務質量和效率也得到了有效提升，二、制度建設：繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質量1、定期質量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量 檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、 疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關

3、會診情況， 三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記 錄本的內容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病診療方案， 下發(fā)14個病種的臨床路徑和 3個病種單病種指標。（4）病 歷書寫和病案管理： 嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范 的要求， 每月一次醫(yī)療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。 為配合病歷書寫基本規(guī)范（2013版）的實施，及時組織醫(yī)務人員進行了學習，并強調臨床醫(yī)務人員在患者出入院、 各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認 真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執(zhí)行病

4、歷書寫 基本規(guī)范，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住 院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房 記錄、日常病程記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、 特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應 的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問 題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病 人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié) 上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定與績效掛 鉤進行處罰。2、在我院外科及成都 363醫(yī)院協(xié)助下，我院及本地區(qū) 首例脊柱腰1椎體骨折經側前方入路椎體次全切除減壓、鈦 網(wǎng)植骨、釘棒系統(tǒng)內固定術于今年上半年實施并

5、取得圓滿成 功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經后路椎板減壓復位、釘棒系統(tǒng)內固定及植骨融合術，效果良好。3、 加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實為提高我院的醫(yī)療技術水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓 計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相 結合，盡量提高醫(yī)療技術水平；醫(yī)務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。三、質量管理初見成效1、實績：今年1-6月，門診量43423人次，急診10481 人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數(shù)為 4045人次，同比增長15.14%;全院上半年病床工作日為 25627天、 同比增長11.79%；上半年平均住

6、院天數(shù) 6.35天、同比增加 0.23天；手術例數(shù)為3755 （上年同期3476）例，同比增長 8.03% ;各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其 中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查 4142人次，病理細胞學 檢查898人次；放射檢查 42816人次，其中 CT檢查7315人 次，陽性數(shù)為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334 人次；臨床檢驗 1257401人次，生化檢查 368865人次；服 務理念改善了，加強醫(yī)患溝通，促進了醫(yī)患關系的和諧發(fā)展， 醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降，加強了對患者知情同意權及 隱私權的保護工作。2 、醫(yī)療質量 今年以來，全院醫(yī)療質量較上年好轉，

7、但 仍有不足，通過質量與安全檢查發(fā)現(xiàn)主要是個別科室主任未 認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質量， 合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明 顯提高。3、服務 （1）加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系近半年來，加強醫(yī)患溝通建設 ，把醫(yī)患溝通納入質量管理范疇， 要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情， 所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的 病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，認真聽取病人或家屬意 見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度醫(yī)院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨 時

8、改進服務態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生 6件，無醫(yī)療事故發(fā)生。6起醫(yī)療 糾紛賠償金額小于去年同期水平。四、主要存在的缺陷1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導的無執(zhí)業(yè)人員簽 字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理 不嚴格情況。2、醫(yī)療質量：（1）雖病案質量甲級率 >99%但病歷檢查工作中仍發(fā)現(xiàn)部分科室的醫(yī)療文書內涵較差：主要表現(xiàn)在 上級醫(yī)師查房記錄（內涵不足、術前查房對疾病診斷及手術 方式選擇的依據(jù)不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相 同者多），術前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯、不 及時、遺漏現(xiàn)象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握

9、指 征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿 意；（4）醫(yī)患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預后、 治療方案及備選治療方案、預期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；3、醫(yī)技科室：（1）檢驗科有少數(shù)臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平發(fā)展；（2）醫(yī)學影像科室對于影像學檢查結果的肯定性不足，影響了臨 床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內鏡室開展腸鏡較少，導致相應患者流失。4、 醫(yī)療安全：今年醫(yī)療糾紛發(fā)生6例，已多于去年全 年水平，原因為：責任心不足漏診、醫(yī)療技術缺陷、溝通不暢。責 任心不

10、足、溝通不暢。五、持續(xù)改進措施1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2 、加強各類質量管理制度的學習，提高醫(yī)療質量，做 到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和 費用之目的。3 、繼續(xù)做好 病歷書寫基本規(guī)范（2013年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量4、加強醫(yī)療、技術的專業(yè)知識培訓，積極選送一批臨 床醫(yī)技科室骨干人員到上級醫(yī)院進修、學習、交流，盡快提 高醫(yī)技水平。5、改善服務態(tài)度，提高服務質量，減少醫(yī)療糾紛，杜 絕醫(yī)療事故發(fā)生，構建和諧的新型醫(yī)患關系

11、6 、做好醫(yī)院二甲復審的準備工作。茂縣人民醫(yī)2013年9月30 日其中專業(yè)理論知識內容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據(jù)我公司2015年度安全生產目標的內容，現(xiàn)與財務部 簽訂如下安全生產目標:目標值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必

12、須做到以下內容:1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發(fā)生事故，應立即報告主管領導，按照“四不放過”的原則召開事故分析會