頭部核磁共振檢查

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)磁共振檢查及臨床意義1引言中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括顱腦和脊髓，深藏在骨骼包圍的顱腔和椎管內(nèi)，結(jié)構(gòu)精細(xì)，一般物理學(xué)診斷不易達(dá)到，故影像學(xué)檢查十分重要。CT、磁共振的問世提供了直接的斷面圖像，尤其是磁共振具有高軟組織分辨率、多平面、多參數(shù)成像等優(yōu)點，可明確病變的有無，及其位置、大小、數(shù)目和性質(zhì)，為臨床診斷和治療及治療后隨訪提供可靠依據(jù)。2適應(yīng)證目前，磁共振在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用已較為成熟，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了越來越重要的作用，其主要適應(yīng)證有：腦腫瘤，包括各種良惡性腫瘤；血管性疾病，包括腦梗死、腦出血、動脈瘤、動靜脈畸形等；顱腦外傷，包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；感染性疾病，包括腦膿腫、化膿性腦膜炎、病

2、毒性腦炎、腦結(jié)核、腦寄生蟲病等；脫髓鞘疾病及變性疾病，如多發(fā)性硬化等；先天性顱腦畸形或代謝性疾?。喝缒氃率象w發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形，結(jié)節(jié)性硬化等；各種脊髓病變，包括脊髓腫瘤、炎癥、脫髓鞘疾病、脊髓血管畸形、脊髓外傷及先天性畸形等。3優(yōu)勢和限度磁共振被譽為醫(yī)學(xué)影像診斷領(lǐng)域中繼CT之后又一重大突破，其優(yōu)點有：無電離輻射性損害，磁共振成像是利用原子核在強(qiáng)磁場內(nèi)發(fā)生共振所產(chǎn)生的信號重建成圖像的一種成像技術(shù)。它沒有電離輻射，是一種安全無創(chuàng)傷的檢查手段；多方向切層，磁共振具有直接多平面成像的功能，可進(jìn)行橫斷面、冠狀面及矢狀面等任意平面的成像；多參數(shù)成像，磁共振成像參數(shù)多，有質(zhì)子密度、縱向弛豫時間（1

3、一）、橫向弛豫時間（T2）以及流動效應(yīng)等，通過選擇不同的射頻脈沖序列即可獲得某種成像參數(shù)的加權(quán)像，綜合各種不同的脈沖序列成像，便可獲得有關(guān)病變組織特性的信息；軟組織分辨率高，磁共振具有比CT更高的軟組織分辨能力，因此顯示解剖結(jié)構(gòu)較CT更清楚、直觀。在顱腦顯示大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)、腦內(nèi)基底核等結(jié)構(gòu)更清晰，且較CT顯示病變更敏感，如脫髓鞘病變及微小梗塞灶等；無骨性偽影影響，不受骨質(zhì)及空氣偽影影響，因此對靠近顱底、后顱窩及腦干病變的診斷較CT容易；不需造影藥即可獲得血管結(jié)構(gòu)的影像，由于流空效應(yīng)，流動的血液在磁共振表現(xiàn)為無信號，因此磁共振不用造影藥便可分辨血管和軟組織，了解病變與血管的關(guān)系。但是磁共振成像對

4、鈣化顯示的敏感性低，一般小的鈣化灶很易遺漏，因此對以鈣化為病理特點的病變定性較差。此外，由于各組織之間、各組織與其病理過程之間，以及各不同病理過程之間的氫質(zhì)子密度、Tl、T2值都有較多的相互重疊，信號強(qiáng)度相互接近，因此雖然磁共振檢查有其獨特的優(yōu)點，敏感性也較高，但其征象的特異性仍是有限的。診斷還應(yīng)密切結(jié)合臨床資料，包括病史和疾病病程的特點，各項臨床實驗室檢查的結(jié)果等。4掃描序列的選擇4.1常規(guī)序列般采用自旋回波序列，T1加權(quán)像及T2加權(quán)像檢查，一通過組織或病變的T1或T2信號特點來判斷其組織特性。例如腦脊液或囊性病變具有長T1、長T2特性，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像為明亮高信號。脂肪在T1

5、加權(quán)像和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為高信號。出血的亞急性和慢性期，其內(nèi)含有高鐵血紅蛋白，具明顯的順磁性，使T.縮短，因此T.加權(quán)像及T加權(quán)像均為高信號。鈣化則因無游離氫質(zhì)子，rr1加權(quán)像及T加權(quán)像均為低信號。大多數(shù)腫瘤組織的T,和T2值均較正常組織延長，一般實質(zhì)性腫瘤在T一加權(quán)像可低于正常組織，但不如液體的信號低，T2加權(quán)像可呈高信號，但不如液體的信號明亮。腫瘤發(fā)生液化壞死時其T1和T2值均比實質(zhì)性瘤體更長，因此T,加權(quán)像為更低信號，而T2加權(quán)像為更高信號。一般來說T一加權(quán)像顯示解剖結(jié)構(gòu)較清晰，T2加權(quán)像顯示病變較敏感。4.2快速掃描序列目前高檔的磁共振機(jī)均具有各種快速掃描軟件，以縮短患者的檢查時間。如

6、利用梯度回波的穩(wěn)定快速成像序列和快速小角度激發(fā)，弛豫增強(qiáng)快速采集序列及平面回波成像等。4.3水抑制序列又稱液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列，它是將自由水如腦脊液的高信號抑制為零，又得到T2加權(quán)像序列對病灶檢出敏感的優(yōu)點，較廣泛應(yīng)用于顱腦病變，尤其是多發(fā)性硬化、腔隙性腦梗死、腦腫瘤及炎癥等。4.4脂肪抑制序列脂肪抑制序列是將高信號的脂肪信號抑制，以達(dá)到診斷及鑒別診斷的目的，可用來鑒別含脂類物質(zhì)（脂肪瘤、畸胎瘤等）和含血病灶（出血）。4.5增強(qiáng)掃描為了診斷及鑒別診斷的需要，磁共振檢查常需進(jìn)行增強(qiáng)掃描以增加病變與正常組織的對比。應(yīng)用指征為：鑒別腫瘤與其它病變，提供定性診斷依據(jù)；對感染性病變和脫髓鞘疾病的早期診斷

7、；微小病變的檢出率如內(nèi)聽道內(nèi)微小聽神經(jīng)瘤、垂體微腺瘤等；血管性疾病的診斷；多發(fā)病變中平掃未能顯示的病灶，如腦轉(zhuǎn)移瘤。4.6磁共振血管成像磁共振血管成像是對血管和血流信號特征無創(chuàng)傷性顯示的技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于顱腦疾病。主要成像方法有時間飛越法和相位對比法。主要用于血管性疾病包括動脈瘤、動靜脈畸形、。靜脈竇血栓形成等，用于腫瘤病變可顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系、血管是否受侵等。5中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的磁共振影像特點及臨床意義5.1顱腦腫瘤顱腦腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，影像檢查是腦腫瘤診斷的重要工具。其目的在于確定有無腫瘤，并確定腫瘤的位置、大小、范圍、數(shù)目和性質(zhì)。磁共振通過多方向掃描，較CT更加全

8、面地明確腫瘤的部位及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；由于磁共振不受顱底骨質(zhì)偽影的影響，對顱底、后顱窩及腦干腫瘤的診斷較CT容易，對腫瘤的定位診斷準(zhǔn)確，可達(dá)90%以上，但定性診斷有時也有困難。5. 1、1腦膠質(zhì)瘤包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤等，其中以星形細(xì)胞瘤最常見。成人多發(fā)生于大腦半球，兒童多見于小腦，I級星形細(xì)胞瘤T。加權(quán)像呈低信號，T:加權(quán)像呈高信號，與腦組織分界清楚，占位效應(yīng)輕，無或輕度強(qiáng)化；I1一IV級腫瘤多呈不均勻混雜信號，腫塊形狀不規(guī)則，邊界不清，占位效應(yīng)和瘤周水腫明顯，增強(qiáng)掃描多呈不規(guī)則環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。磁共振可反映腫瘤的惡性程度，有利于對疾病的預(yù)后判定，一般惡性程度越高，其T-值

9、愈長，血腦屏障破壞明顯，囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化愈明顯。磁共振對腫瘤定位準(zhǔn)確，但由于腫瘤細(xì)胞分化程度不一，影像相互重疊，因此準(zhǔn)確分級有時較難。對于以鈣化為特征的腫瘤如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，因CT顯示鈣化比磁共振直觀，因此對其定性診斷CT較磁共振好。對于幕下腫瘤的診斷及鑒別，由于沒有后顱窩顱骨偽影的影響，應(yīng)首選磁共振。5.1. 2腦膜瘤影像特點是多以廣基與硬腦膜或顱骨相連，類圓形，邊界清楚，磁共振信號與腦組織信號接近，To加權(quán)像和T加權(quán)像呈等信號或稍高信號，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，鄰近腦膜強(qiáng)化稱為“腦膜尾征”具有一定特征。磁共振對腦膜瘤的顯示有良好的效果，顯示腫瘤與相鄰結(jié)構(gòu)和大血管的關(guān)系、顱底扁平狀腦膜瘤、枕

10、骨大孔區(qū)腦膜瘤等，磁共振較CT具有獨特優(yōu)勢，磁共振血管造影有助于了解腫瘤血供及腫瘤與大血管的關(guān)系。5.2. 3垂體瘤磁共振診斷垂體腺瘤可靠，95%以上的垂體腺瘤可作出診斷，但組織分型需結(jié)合臨床。微腺瘤表現(xiàn)為垂體高度異常，上緣膨隆，垂體柄偏移，鞍底下陷。大腺瘤表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大，圖像的矢狀及冠狀面顯示鞍內(nèi)腫瘤向鞍上生長，并可侵犯一側(cè)或兩側(cè)海綿竇。腫瘤在T。加權(quán)像呈信號或稍低信號，T：加權(quán)像呈高信號或等信號，增強(qiáng)掃描早期較正常垂體信號低，晚期均勻強(qiáng)化呈高信號。磁共振能清晰顯示腫瘤與基底動脈環(huán)、海綿竇、三腦室和視交叉的關(guān)系，冠狀及矢狀面對鞍區(qū)腫瘤的觀察較CT直觀。血管造影可較好顯示腫瘤與頸內(nèi)動脈的關(guān)系。

11、5.1.4聽神經(jīng)瘤是成人最常見的后顱窩腫瘤，臨床上以聽力障礙為主要癥狀。影像特點是以橋腦小腦角內(nèi)聽道開口為中心，To加權(quán)像呈等信號或低信號，T:加權(quán)像呈等信號或高信號，囊變者T。加權(quán)像信號更低，T:加權(quán)像信號更高，增強(qiáng)掃描實性部分呈明顯增強(qiáng)。磁共振可直接顯示腫瘤的大小及范圍，但CT顯示內(nèi)聽道骨質(zhì)破壞較磁共振直觀；小于1cm的局限于內(nèi)聽道內(nèi)的微小聽神經(jīng)瘤必須行磁共振增強(qiáng)掃描，否則容易漏診。5.1.5轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于中老年人，常為多發(fā)。多見于皮層及皮層下區(qū)，大小不等，T。加權(quán)像呈低信號，r2加權(quán)像呈不均勻高信號，小腫瘤大水腫是其特點，易發(fā)生壞死，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。磁共振對腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷優(yōu)于CT,特

12、別是對顱底、顱頂以及幕下腦干和小腦轉(zhuǎn)移灶的顯示，顯示1cm以下的小轉(zhuǎn)移灶，磁共振也優(yōu)于CT。5.2腦血管病5.2.1腦出血多發(fā)于中老年高血壓和動脈硬化患者。好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、腦橋和小腦。血腫信號隨血腫形成時間及磁場強(qiáng)度有關(guān)，急性期血腫磁共振信號復(fù)雜，不如CT簡單、直觀，加上各種搶救儀器設(shè)備不能進(jìn)入磁場，因此，急性期腦出血應(yīng)首選CT檢查。亞急性或慢性期血腫T。加權(quán)像及T：加權(quán)像均為高信號，周邊可見含鐵血黃素沉積呈低信號環(huán)，此期磁共振有特征，應(yīng)首選磁共振檢查。5.2.2腦梗死腦梗死是腦血管閉塞所致的腦組織缺血改變。缺血性腦梗死特點是梗死灶常同時累及皮層及皮層下區(qū)，部位和范圍與閉塞血管供應(yīng)區(qū)一致，

13、呈扇形、梯形或長方形。磁共振對腦梗死灶發(fā)現(xiàn)早敏感性高，發(fā)病1小時可見局部腦回腫脹，腦溝變窄；26小時即可出現(xiàn)信號異常，尤其是T加權(quán)像呈高信號，而此時CT檢查常為陰性。因此當(dāng)臨床懷疑有腦梗死病人應(yīng)首選磁共振檢查，以及早發(fā)現(xiàn)梗死灶。腔隙性腦梗死是深部小血管閉塞所致，缺血灶10-15mm大小，好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干。磁共振對腔隙性梗死灶敏感，尤其是T:加權(quán)像和水抑制成像，對顯示早期梗死（6小時內(nèi)）、小梗死灶及幕下梗死灶均優(yōu)于CT,因此應(yīng)作為首選的檢查方法。5.2.3動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)及附近分支，是蛛網(wǎng)膜下隙出血的常見病因。磁共振血管造影可直觀地顯示動脈瘤、瘤內(nèi)血栓及載瘤動脈，可部分取代數(shù)

14、字減影顯影技術(shù)。瘤腔在T.加權(quán)像及T:加權(quán)像均呈圓形低信號，血栓則顯示為高低相間的混雜信號。但由于受空間分辨率的限制，對2mm以下的動脈瘤常難以顯示，目前腦血管造影仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤最可靠的方法，但全部血栓化的動脈瘤腦血管造影不能顯示，而磁共振可顯示。5.2.4腦血管畸形以動、靜脈畸形最常見。好發(fā)于大腦前、中動脈供血區(qū)，由供血動脈、畸形血管團(tuán)和引流靜脈構(gòu)成，磁共振可見擴(kuò)張的流空的畸形血管團(tuán)以及顯示合并的腦血腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血及腦萎縮等改變。磁共振血管造影可直觀地顯示畸形血管團(tuán)、供血及引流血管。5.3顱腦外傷對于顱腦外傷，頭顱平片簡單易行，可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。CT檢查安全而迅速，可直接顯示血腫及腦挫

15、裂傷，已成為首選的檢查方法。磁共振由于成像時間相對較長，加之許多急救設(shè)施不能接近磁共振機(jī)器，因此急性腦外傷多不首選磁共振檢查。但磁共振對評價亞急性、慢性期腦損傷和腦干損傷有幫助。亞急性硬膜下血腫CT常顯示為等密度，給診斷帶來困難，磁共振T一及T:加權(quán)像均為高信號，具有特征，加上磁共振多平面成像，比CT更直觀準(zhǔn)確地顯示血腫，特別是CT雙側(cè)等密度硬膜下血腫，磁共振更有其獨特的優(yōu)點。對彌漫性軸索損傷的診斷，磁共振比CT敏感，尤其是T加權(quán)像，而CT對非出血性彌漫性軸索損傷的敏感性低，僅為20%50%。5.4顱腦感染性疾病顱內(nèi)感染的病種繁多，包括細(xì)菌、病毒、結(jié)核、真菌和寄生蟲等。影像學(xué)檢查無特異性，診斷

16、主要結(jié)合臨床癥狀、體征及腦脊液實驗室檢查結(jié)果等。結(jié)核性腦膜炎好發(fā)于腦底池，以腦膜滲出和肉芽腫為基本病變，常合并腦積水。腦膿腫多發(fā)于潁葉和小腦，膿腔形成后呈長rr1、長T:改變，增強(qiáng)掃描后呈光滑規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。5.5脫髓鞘疾病及變性疾病脫髓鞘疾病是指一組原因不明、病理表現(xiàn)為神經(jīng)髓鞘脫失的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查均無助于診斷。磁共振能顯示病變并做出定位與定量診斷，尤其是T:加權(quán)像更加敏感，優(yōu)于CT,是目前診斷脫髓鞘疾病的首選方法。臨床較常見的是多發(fā)性硬化，以病灶多發(fā)、病程緩解與復(fù)發(fā)交替為特征，好發(fā)于中青年女性。磁共振顯示病灶多位于側(cè)腦室周圍以及深部腦組織、腦干及脊髓等。橫斷面病灶呈圓形或橢圓形

17、，冠狀面呈條狀，可垂直于側(cè)腦室，稱“直角脫髓鞘征象”，T一加權(quán)像低信號，T:加權(quán)像高信號，急性期多發(fā)性硬化斑塊有明顯強(qiáng)化。5.6顱腦先天性疾病包括肺脹體發(fā)育不全、小腦扁桃體下疝畸形、灰質(zhì)異位、結(jié)節(jié)性硬化等。除結(jié)節(jié)性硬化CT顯示鈣化結(jié)節(jié)優(yōu)于磁共振外，其余先天性病變磁共振均優(yōu)于CT,磁共振多平面成像可更直觀地顯示各種先天性畸形情況。5.7脊髓疾病磁共振矢狀及冠狀面結(jié)合橫斷面，可直觀地顯示椎管內(nèi)腫瘤的位置（脊髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)或髓外硬膜外）、大小、范圍，從而推測其性質(zhì)，其診斷價值明顯優(yōu)于CT。對于外傷后脊髓變性軟化、脊髓空洞癥、脊髓血管畸形及先天性脊髓畸形等，磁共振亦可直觀顯示。目前磁共振是脊髓病變首

18、選的檢查方法。脊髓內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為脊髓梭形膨大，rr1加權(quán)像信號低于脊髓，T加權(quán)像呈高信號，壞死及囊變表現(xiàn)為更長rr1和長T信號，增強(qiáng)掃描可見腫瘤實質(zhì)強(qiáng)化一髓外硬膜下腫瘤最常見為神經(jīng)鞘瘤，T一加權(quán)像等信號或略高信號，T:加權(quán)像高信號，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，脊髓受壓移位，橫斷及冠狀面圖像能清晰顯示腫瘤穿出神經(jīng)孑L的方向和啞鈴狀腫瘤的全貌。脊髓軟化及脊髓空洞癥rr1加權(quán)像低信號，T加權(quán)像高信號，與液體信號一致。6中樞神經(jīng)系統(tǒng)磁共振進(jìn)展目前比較熱門的研究集中于彌散加權(quán)成像、灌注成像及腦功能成像。彌散加權(quán)成像是以圖像來顯示分子微觀運動的檢查技術(shù)；而灌注成像是用來反映組織微循環(huán)的分布及其血流灌注情況，評估局部組織的活力和功能的磁共振檢查技術(shù)。目前在神經(jīng)系統(tǒng)主要用于腦梗死的早期診斷方面，灌注和彌散加權(quán)成像技術(shù)可檢出早期梗死灶，區(qū)分新舊梗死灶、低血流灌注區(qū)和功能區(qū)，幫助早期診斷和估計病變的程度，便于早期治療。腦功能成像是以磁共振研究活體腦神經(jīng)細(xì)胞活動狀態(tài)的檢查技術(shù)。它主要借助快或超快速磁共振掃描技術(shù)，測量人腦在思維、視、聽覺或肢體活動時，相應(yīng)腦區(qū)腦組織的血流量、血流速度、血氧含量以及局部灌注狀態(tài)等的變化，并顯示于磁共振圖像上。目前仍在研究階段，用以確定腦組織的功能部位。臨床已用于腦部手術(shù)前計劃的