心律失常心電圖分析診斷與鑒別

1、心律失常心電圖分析診斷與鑒別診斷一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖心律失常的分析：對疑有心律失常的心電圖,首先肯定有無心律失常存在,其次要確定心律失常的類型,最后盡可能找出病因.留神電圖出現(xiàn)以下改變時應(yīng)考慮心律失常的存在：1、心率120次/分或低于40次/分；2、P.QRS單個或多個提早出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)；3、P或QRS形態(tài)改變；4、P波與QRS之間的關(guān)系改變；5、P或QRS節(jié)律不齊；6、無心房活動；一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖心律失常的分析?對疑有心律失常的心電圖,首先肯定有無心律失常存在,其次要確定心律失常的類型,最后盡可能找出病因.留神電圖出現(xiàn)以下改變時應(yīng)考慮心律失常的存在:?1、心率120次/分或低于40次/分；?

2、2、P.QR皺單個或多個提早出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)；?3、破QR皴形態(tài)改變；?4、喉與QRSt間的關(guān)系改變；?5、俄QR帶律不齊；?6、無心房活動；?當疑心心律失常存在,應(yīng)選擇P波最清楚導(dǎo)聯(lián)一般II或VI分析,首先應(yīng)確定根本心律性質(zhì),如竇性心律,心房撲動或陣發(fā)性房性心動過速,其次應(yīng)分析不正常的心博以確定心律失常的類型,最后結(jié)合臨床資料找出最可能病因,以便進行治療.?一對P波的分析：?心電圖的心律失常的分析,應(yīng)首先從心房活動開始,對P渡的分析,不僅是診斷的第一步,也是關(guān)鍵fi的一環(huán),如果對心房活動搞不清楚,那么心律失常的診斷總是不夠確切的.?正常情況下,竇房結(jié)發(fā)出的沖動傳至心房而產(chǎn)生P波,它就是所謂竇性

3、P波.竇性P波額面電軸常位于+40+60°在導(dǎo)聯(lián)IIlavF中眺直立,在avR中p倒置,在導(dǎo)聯(lián)III中一般直立,也可以雙向或側(cè)置,在V1導(dǎo)聯(lián)中葉坦或雙向.?正常竇性心律P-R間期多超過0.12",由于心房異位節(jié)律點發(fā)出的沖動亦可興奮心房產(chǎn)生眺.起源于心房下部節(jié)律點的P波那么可呈逆行型,起源于心房的P波不管形態(tài)如何,其P-R間期均超過0.12".由于房室連接區(qū)或心室節(jié)律點逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的的P發(fā),亦呈逆行型,所謂逆行P皮,其沖動傳導(dǎo)方向與竇性的P波相反,額面電軸常位于-70-90°,導(dǎo)聯(lián)IIIIIavF中眺侄J置,在avR中P'波直立,由房室連接區(qū)逆

4、傳至心房產(chǎn)生的P'波,可位于QR皺之前P'-R<0.12",也可位于QR皴之后,R-P'<0.20".心室節(jié)律點逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的P'波均位于QR皴群之后,而R-P'>0.20"o如心電圖上見不到P皮,應(yīng)仔細尋找.首先應(yīng)注意眺是否與前一個心博的T波相重疊,特別在心動過速最易發(fā)生.其次應(yīng)注意眺是否Bt藏于QR皴的始末局部或ST®內(nèi).有時P波消失代之F波,留神率220350次/分為心房撲動,少見情況下如竇性停博、完全性竇房阻滯與竇室傳導(dǎo),心房電活動停止,心也圖上見不到P皮,亦無其他心房活動的波形.?對于

5、P波的分析,除了確定它的起源之外,還應(yīng)注意它的頻率,以確定心房活動是加速100次/分減慢<60次或是在正常范圍60l00次/分.?其次應(yīng)注意P-P間隔是否規(guī)律,正常的竇性心律P-P間隔之間可有差異,但不應(yīng)超過0.12",如超過0.12"稱為竇性心律不齊,竇性心律不齊與呼吸時相有關(guān),吸氣時P-P間隔逐漸縮短,呼氣時P-P逐漸延長,竇性心律不齊時,P注形態(tài)可有改變,但無逆行P波出現(xiàn),P-R間期無明顯改變,稱為竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律點,說明節(jié)律點在竇房結(jié)內(nèi)游走不定.?如在竇性心律不齊,隨P-P間隔的延長,出現(xiàn)逆行P潑,P-P間期縮短<0.12"那么稱為竇房結(jié)與房室

6、結(jié)之間滸走節(jié)律點.?假設(shè)P-P間隔顯著不等時,應(yīng)注意長的P-P是否是短的P-P間隔的整倍數(shù)如II二型竇房傳導(dǎo)阻滯或者在長的P-P間隔之前,P-P間隔邊漸縮短I型即文氏型第二度竇房傳導(dǎo)阻滯,如P-P間隔根本規(guī)那么,忽然出現(xiàn)P-P間隔縮短,要注意每個提早出現(xiàn)的P波的形態(tài),如與前后的P波形態(tài)不同,那么很可能系房性早博,房早的P波常與前-個心搏的T波相重疊,應(yīng)注意識別.?二對QR皴樣的分析：?首先應(yīng)確定心室活動的起源,也就是說要確定QR皺是室上性還是室性異位節(jié)律點沖動產(chǎn)生的.如果QR皺形態(tài)、時限均正常,那么-般可確定室上性,如果QR骷呈寬大畸形,那么必須進一步分析.由于室上性沖動發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時,

7、其產(chǎn)生的QR皴也是寬大畸形與室性博動相似,其二者的鑒別如下：?支持室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的條件為：?1、QR皴群可能看到P波；?2、QR皴起始向量與正常竇性一致；?3、QR皴群多呈右束支阻滯的圖形,VI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相型RSR'或rSR'波形,V56起始有CM；?4、無固定的配對時間；?5、長一短周期：?6、無代償性間歇.?支持室性異位博動的條件：?1、QR皴前見不到P波；?2、QR皴起始向量與正常竇性不一致:?3、VI出現(xiàn)單相型R型或雙相型RR'或RSS,特別是出現(xiàn)RR型波群,第一R高于第二R'波時,V6出現(xiàn)深S波QSgy或rS型.?4、有固定的配對時間；?5、有代償性間

8、歇；?其次應(yīng)注意心室活動的頻率根據(jù)R-R間隔才t算,心室率是否規(guī)那么.心室率60次/分,R-R間隔規(guī)那么,除竇性心動過緩?fù)?還可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,結(jié)性心律.此時除QR皴的形態(tài)外,尚應(yīng)注意眺的形態(tài),P-P間隔以及P與R的關(guān)系,如心室率100次/分,那么應(yīng)考慮竇性心動過速,非陣發(fā)性與陣發(fā)性房性、結(jié)性與室性心動過這,心房撲動,房室比例2:1時等.?如R-R間隔不規(guī)那么,那么應(yīng)注意屬周期性的不規(guī)律還是完全性的不規(guī)律,前者如竇性心律不齊,心房撲動房室傳導(dǎo)比例呈規(guī)那么改變竇性心律合并II房室傳導(dǎo)阻滯等；后者如心房纖顫、心房撲動或陣發(fā)性房性心動過速伴有不規(guī)那么的房室傳導(dǎo)比例等.?對于

9、提早出現(xiàn)QR皺群,應(yīng)注意其形態(tài),時限,與前-個心博之間的間距配對時間,如有多個提早出現(xiàn)的QR皺群,應(yīng)注意配對時間與形態(tài)是否一致,如均勻不一致,那么系多源性室早,如均勻一致系為多形室早.三分析P波與QR皴群之間的關(guān)系：?找出P波與QR皴群的規(guī)律之后,還要把兩者聯(lián)系起來,心律失常的診斷才能完成.?首先應(yīng)注意每個眺之后是否都有QR皺群,或是每個QR破群之后均有一逆行型P波.P與QR皺的時間關(guān)系P-R間期或P-P間期是否固定,或二者之間根本無關(guān)系.留神率緩慢時確定P與QR皺的關(guān)系不準,但留神率過速時常不易分辨.?當每一個QR皴之前均有-個P波,不管QR皴形態(tài)如何,可以肯定屬室上性激動下傳心室產(chǎn)生的.?

10、應(yīng)該注意眺的數(shù)目是否與QR皺群相等.如果眺數(shù)目多于QR皴群,說明存在房室傳導(dǎo)阻滯.此時應(yīng)注意P-R間期是否逐漸延長隨著P-R間期逐漸延長,R-R間隔逐漸縮短,然后出現(xiàn)心室漏博P波之后無QR皺跟隨出現(xiàn)還是心室漏博之前P-R間期固定,前者屬于文氏II房室傳導(dǎo)阻滯,后者那么屬莫氏II0;房室性傳導(dǎo)阻滯,二者的予后與治療那么均有所不同.?對P波與QR皴完全無固定白時間關(guān)系時,應(yīng)注意這種現(xiàn)象是一時性還是持續(xù)性,而且應(yīng)注意P-P間隔與R-R間隔的比擬.如果眺與QR皺群無固定的時間關(guān)系,而且心房率較心室率顯著為快,那么可能存在著完全性房室傳導(dǎo)阻滯,此時應(yīng)該意QR皺的形態(tài)、日限、頻率,以確定室性節(jié)律點的位置.

11、如心房率較心室率緩慢,或兩者頻率比擬接近時,很可能存在著房室脫節(jié).?房室脫節(jié)常可出現(xiàn)這樣現(xiàn)象隨著每次心博,P波逐漸與QR蔽近,然后與QRS波群重疊,再后出現(xiàn)于QR皴之后,可能下傳形成心室奪獲.不僅要注意根本心律的P波與QR皺群的關(guān)系,對于異常的QRSE群提早或延遲出現(xiàn)或形態(tài)異常,也應(yīng)分析其與P波的關(guān)系.應(yīng)注意異常的QR皺群前后有無眺,P波形態(tài)正常、畸形還是呈逆行型,P-R間期或P-P'間期的長度.根據(jù)以上分析,可能解決以下間題：1、根本心律的性質(zhì):?2、心律失常的類型,沖動起源異常,沖動傳導(dǎo)異常,或二者同時存在：?3、如屬起源異常,應(yīng)分析屬間歇性還是持續(xù)性,發(fā)生機理與竇性心律的影響.?

12、4、如屬傳導(dǎo)異常,應(yīng)分析病理性阻滯還是生理性阻滯干擾；沖動傳導(dǎo)阻滯的P波心房、心室還是交界區(qū),有無數(shù)種傳導(dǎo)阻滯同時存在.?5、P與QR皴有無關(guān)系,如果發(fā)生房室脫節(jié),要弄清限制心房的節(jié)律點；限制心室的節(jié)律點：?6、最后可確定屬單純性心律失常,還是罕見的復(fù)雜性心律失常.?7、心律失常是否需要治療,特別是有無緊急處理的必要.?二、復(fù)合性心律失常的分析:?當兩種或兩種以上心律失常同時出現(xiàn)時,成為復(fù)合性心律失常,其相互之間的關(guān)系有以下的四種可能：?1、兩種心律失常之間無因果關(guān)系,只是偶合：?2、兩種心律失常之間可能互相演變,如房撲與房顫；室速與室撲；?3、兩種心律失常可由同一病因引起,如洋地黃中毒引起的

13、伴房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動過速時,結(jié)性心動過速伴室性早博.?4、一種心律失常成為另一種心律失常的原因?下面重點講以下第四類心律失常：?一由于心動周期延長出現(xiàn)的逸博：引起逸博心律失常如下：?1、竇性心律不齊呼吸性或非呼吸性：?2、竇性停博與房竇阻滯；?3、伴有長代償鬧歇的室早或房早：?4、受阻性房早：?5、第二三度房室傳導(dǎo)阻滯；?6、心室周期變化顯著的心房纖顫：?逸博以結(jié)性逸博最為多見,其次室性逸博.另有一種罕見情況,在結(jié)性心律時,由于結(jié)性節(jié)律點自律性降低,或合并外出性阻滯,在長間歇之后,偶爾出現(xiàn)竇性逸博.?二心動周期延長引起的早博：引起心動周期延長的原因同引起逸博的原因.?三在易顫期發(fā)生的

14、異位沖動引起的陣發(fā)性心動過速甚至顫抖；心房、心室均有易顫期,在此期間異位沖動侵入心房或心室可引起陣發(fā)性心動過速,撲動與顫抖.一般說,房早在易顫期侵入心房可能引起陣發(fā)性房性心動過速房撲與房顫.而室早在易顫期侵入心室可能引起陣發(fā)性室速甚至室顫,偶爾房早沖動侵入心室易顫期引起室顫,而室性異位沖動逆?zhèn)髦列姆恳最澠谝鸱款?上述情況在預(yù)激患者中容易發(fā)生.?四由于傳導(dǎo)延遲引起的反復(fù)心律：反復(fù)心律多見于結(jié)性心律,當結(jié)性心律伴有逆行文氏型房室傳導(dǎo)阻滯時,R-P'逐漸延長,文氏周期內(nèi)最后-個心博R-P'間期最長,最易引起反復(fù)心律.?五心動過速與心動過緩相互交替：多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心動過緩,

15、心動過速癥候群.主要由于竇性心動過速抑制了竇房結(jié)的自律性而出現(xiàn)竇性心動過緩包括竇房阻滯或竇性停博,而心動過緩,又成為心動過速發(fā)生的誘因,如此心動過速、心動過緩交替出現(xiàn)構(gòu)成了本癥的特點.?六心室時相性竇性心律不齊：竇性心律不齊除“自發(fā)性外,還有由于心室活動影響竇房結(jié)自律性而引起的心律不齊稱為心室時相竇性心律不齊.如II0或完全性房室阻滯時,包含QRSP-P間隔比不包含QRSP-P間隔為短,其解釋有：?1、由于心室收縮改善了竇房結(jié)的供血,因而促使竇性沖動形成加速；?2、由于心室收縮牽扯了竇房結(jié),促使其自律性升高.?三、各種類型心律失常的心電圖鑒別診斷：?常見心律失常的心電圖改變大體歸納成2種,將心

16、電圖改變作出以下鑒別判斷：?一P波消失或隱沒：?留神電圖上看不到P波,有兩種可能：第-種可能是心房的電活動消失或幾乎消失；第二種可能是心房的電活動并未消失,P波被QRS-嗨蓋.?屬于第一種可能有以下原因：?1、第三度竇房傳導(dǎo)阻滯；?2、竇性停博；?這兩種情況心電無法鑒別.?3、竇一室傳導(dǎo)：竇房結(jié)的電活動并未消失,但其沖動未激發(fā)心房,而通過結(jié)間束下傳至房室交界組織與心室.此種情況多見于高血鉀.?以上三種情況心房電活動完全消失.?4、心房纖顫：特別是多年的心房纖顫,其F波越來越纖細而不明顯,但R-R間期絕對不整,使我們應(yīng)想到房顫的可能.?屬于第二種可能有以下原因：?受阻型房早：提前發(fā)生的P波與前一

17、個竇性心律的ST®或T波重疊,其后不繼之QR皺群：?結(jié)性心律：逆行型P'波隱藏于QR破鮮之內(nèi)；?當正常的妻性心律與陣發(fā)性結(jié)性心動過速,陣發(fā)性室速發(fā)生房室脫節(jié),有時竇性P波被快速的QRS-兩掩蓋,而不易識別.?二P波形態(tài)多變：?心電圖上P波形態(tài)不固定可分為二種情況：第-種情況是P波形態(tài)多樣化；第二種情況是P波形態(tài)為二種固定不同類型.?屬于第一種情況有以下原因：?1、激走性節(jié)律點：?2、多源性房早并伴房性融合波：?3、多源性房速：?4、房性并行性心律伴房性融合波；屬于第二種情況有以下原因：?竇性心律合并間歇性右房心律：?心房脫節(jié)或稱完全心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?三QRSf態(tài)時限不固定：?當

18、QR彤態(tài)、時限經(jīng)常改變的心電圖,應(yīng)先確定根本心律跟其前有無限,P-R間期等,然后再分析與根本心律、心博形態(tài)、時限不同的QRS注意其前有無P皮,如有眺應(yīng)注意它的形態(tài)、時限改變是否有規(guī)律性,如逐漸加寬,類似右束支阻滯或左束支阻滯圖形等.?1、室性早博：?2、房早伴差異性傳導(dǎo)：?3、室早、房早及其融合波同時存在或室早、房性、結(jié)性心動過速合并出現(xiàn)都可能造成QR彰態(tài)多樣化與復(fù)雜的節(jié)律變化.?4、室性并行心律；?5、室性逸博或結(jié)行選博伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：?6、束支傳導(dǎo)呈文化現(xiàn)象；?7、間歇性預(yù)激：?8、間歇性束支傳導(dǎo)阻滯：?9、雙向性心動過速：?10、完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)QR彰態(tài)時限不-致,多數(shù)完全性房室

19、傳導(dǎo)阻滯,R-R間隔規(guī)那么,QRS態(tài)、時限均呈一致；少數(shù)情況下也可能出現(xiàn)R-R間隔不規(guī)那么,QRSt態(tài)時限不-致,常見原因如下：?二個或二個以上的室性節(jié)律點競相限制心室；?伴發(fā)室性早博：?11、根本心律為束支阻滯時,有時早博可出現(xiàn),正常或接近正常的QRS見于以下情況：?室內(nèi)傳導(dǎo)的超常期：?起源于束支阻滯部位以下室間隔頂部的高位室早:?起源于來支阻滯同側(cè)心室的舒張晚期室早,由于形成室性融合波使QRSE?；??四提早出現(xiàn)的心博：?當根本心律規(guī)整而出現(xiàn)提早發(fā)生的心博時,-般有以下幾種可能：過早博動,并行心律,心室奪獲,反復(fù)心律.對此種情況的分析,應(yīng)注意以下幾點：?1、根本心律的性質(zhì)：結(jié)性心律容易出現(xiàn)

20、反復(fù)心律,竇性心律與結(jié)性心律形成的房室脫節(jié)時,如有提早出現(xiàn)的心博,應(yīng)注意是否系心室奪獲：?2、提早出現(xiàn)的QR彤態(tài)時限與根本心律是否一致,有無明顯畸形；?3、提早出現(xiàn)的QR史前有無P皮應(yīng)注意唯可能Bt藏于T波之內(nèi),如有PS應(yīng)注意其方向、形態(tài)、P-R間期等：?4、如有多發(fā)性早博,應(yīng)注意其配對時間是否一致,如不相等,那么應(yīng)注意早博之間的時距是否成倍數(shù)關(guān)系或有最大公約數(shù)；?5、提早出現(xiàn)的心博之后有無明顯的代償間歇及其完整與否：五心博間歇：留神律根本規(guī)整而出現(xiàn)較長的間歇時,應(yīng)考慮以下可能：II0房室傳導(dǎo)阻滯,II°竇房阻滯,竇性停博、受阻型房早,受阻型結(jié)性早博以及隱匿性結(jié)性奪獲,后二種情況比擬

21、少見,對于此種情況的分析應(yīng)注意以下幾點：?1、間歇中僅QRS兌漏,還是眺與QR破均發(fā)生脫漏；?2、如僅有QRSOS而無P波脫漏,也就是說有多余P皮,此時應(yīng)注意此多余的P波是提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn),并注意形態(tài)；?3、間歇是否為正常P-P間隔的整倍數(shù),間歇前P-P間隔有無逐漸縮短的現(xiàn)象；?六延遲出現(xiàn)的心博?多為逸博,其也是由異性節(jié)律點發(fā)出的沖動,它與過早博動不同點在于前者是延遲發(fā)生的,而后者是提早出現(xiàn)的.結(jié)性逸博偶爾合并宣內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸博不宜鑒別,確切的鑒別依靠室性融合波的出現(xiàn),室性融合波只見于室性逸博,而不見于結(jié)性逸博.?七心室率緩慢而規(guī)律:?留神室率60次/分,而節(jié)律整潔時,有以下可能：

22、結(jié)性心律,完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室性自博心律；竇性心2:1房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心律伴有2:1竇房阻滯,房撲房室傳導(dǎo)比例4:1,受阻型交替性房早.對于此情況的分析注意以下幾占：八、?1、每一個QR皴群之前或其后是否都有P皮,如有P波應(yīng)注意喉的形態(tài)、規(guī)律性與P-R間期或R-P間期的長短,如無P波應(yīng)注意是否為F波或f波的取代；?2、QR皴形態(tài)、時限、R-R間歇是否絕對規(guī)律或稍有不齊；?3、心房與心室活動的關(guān)系,可根據(jù)P-R間期判斷二者之間有無固定關(guān)系,如P-R長短不一,毫無規(guī)律,說明二者無關(guān),如P-RR-P在每個心博都是一致的,說明二者之間有肯定的關(guān)系,此時應(yīng)注意心房活動與心室活動的關(guān)系為1:1、2:1

23、或是4:1;?八心室率快而規(guī)整：?心室率160次/分而規(guī)那么時,應(yīng)考慮：陣發(fā)性結(jié)性心動過速,陣發(fā)性房速,陣發(fā)性室速,房撲傳導(dǎo)比例2:1,竇性過速成人160次/分少見,對此種情況的分析應(yīng)注意以下：?1、QR彤態(tài)時限是否正常,如呈寬大畸形,注意是否呈右束支阻滯形：?2、R-R間隔絕對規(guī)那么還是稍有不齊：?3、每個QR皴之前或其后都有P波、P波形態(tài)、P-R與R-P間期：?4、有無F波,如有可疑F波可壓迫頸動脈竇減慢室率可使被QRS-儂蓋的F波以暴露:?5、有無房室脫節(jié)：?6、有無心室奪獲與室性融合波并注意QR彰態(tài)、時限是否正?；蚪咏??九心室率不規(guī)那么:?當R-R間隔不規(guī)那么時應(yīng)考慮以下可能：顯

24、著的竇性心律不齊,房顫、房撲伴不規(guī)那么的房室傳導(dǎo)阻滯,房速伴不規(guī)那么房室阻滯,短陣性心動過速,竇性心律伴有不規(guī)那么的房室阻滯,無規(guī)律性出現(xiàn)的多發(fā)性房早與室平,混合性心律.?十房性二聯(lián)律：應(yīng)注意以下幾點：?1、首先確定根本心律性質(zhì)；?2、P波的形態(tài)：?3、長的間歇是否為短的P-P間歇的倍數(shù)；十一室性二聯(lián)律；對此情況分析,應(yīng)注意以下幾點?1、根本心律的性質(zhì),這一點很重要；?2、一對QR皴中第二個QR皴群之前有無眺,P波的形態(tài)及P-R間期長度；?3、一對QR皴中第二個QR皴群形態(tài)、時限是否與第一個QR皴群相同,有無畸形,如呈寬大畸形,應(yīng)注意其是否呈右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形；?4、長的R-R間期是否為短的

25、R-R間期的兩倍；在長的間期是否有無多余的喉"并應(yīng)注意此眺的形態(tài),提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn).?十二P波與QR破群完全無關(guān)系：干擾性房室脫節(jié)和房室別離.應(yīng)注意以下問題：?1、測量P-P,R-R間隔,確定心房、心室頻率,注意心房率與心室率,哪一種快；?2、QR皴群形態(tài),時限是否正常；?3、有無心室奪獲出現(xiàn).附錄I:心律失常分析一、根據(jù)P-P進行分析?一P-P間隔規(guī)律?P波正常?1、P-R1E常,QRSE常?速率<60次/分竇性心動過緩?速率60100次/分一f正常竇性心律?速率100160次/分一f竇性心動過速?速率160250次/分一f房性心動過速?2、P-R<0.12秒?Q

26、RSE常-短P-R,正常QR維合征?QRS>0.1臥-預(yù)激癥候輝?3、P-R延長而固定0.21秒-第一度房室傳導(dǎo)阻滯?4、喉多于QR皴P與QRS!能有固定比例-第二度房室傳導(dǎo)阻滯?P波呈逆行型9?1、P-R正常,QRSE常一一冠狀竇性心律?2、P-R0.12秒,QRSE常?心率4050次/分交界性心律?心率70130次/分-一交界性自博性心動過速或稱非陣發(fā)性交界性心動過速?心率160次/分陣發(fā)性交界性心動過速?二P-P間隔不等?P波形態(tài)正常?1、P-P間隔之間的差異0.12秒、P-P處長與縮短呈周期性改變-一竇性心律不齊?2、長的P-P間隔為短的P-P間隔整倍數(shù)-一竇房傳導(dǎo)阻滯莫氏型?3

27、、最長的P-P間隔之前,P-P間隔逐漸縮短-一竇房傳導(dǎo)阻滯文氏型?眺形態(tài)多變?1、P-R正常,無逆行型喉一一竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律點?2、P-R由0.12-0-0.20秒,P波可由直立型一逆行型-竇房結(jié)與房室交界區(qū)間游走性節(jié)律三P波為其它類型心房活動所取代,無P波亦無其它心房活動?P波為其它類型心房活動所取代?1、P波為F波所取代?心室率規(guī)那么一一一心房撲動,房室傳導(dǎo)比例固定?心室率不規(guī)那么一一一心房撲動,房室傳導(dǎo)比例不固定?2、P波為f波所取代?RR間隔完全不規(guī)那么一一一心房纖顫?RR間隔規(guī)那么一一一心房纖顫伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯?無P波,亦無其它心房活動?1、RR間隔規(guī)律,QRSE常,心室率4

28、05瞅/分室性自博性心率節(jié)律點在希氏束分叉以上?2、RR訶隔規(guī)律,QRSS大畸形,心室率3040次/分室性自博性心律節(jié)律點在希氏束分叉以下二、根據(jù)R-R進行分析?心室率<60次/分?一RRM律?1、P-P規(guī)律M正常?P-R<0.12秒,QRSE常冠狀結(jié)性心律?P-R正常,QRSE常-竇性心律?P與R之比為2:13:1-7高度房室傳導(dǎo)阻滯?P與R無關(guān)完全性房室傳導(dǎo)阻滯?2、P-P規(guī)律,P波呈逆行型?P-R<0.12秒交界性心律?P-R正常冠狀竇性心律?3、無P波,而代之以F波-一心房撲動伴有房室傳導(dǎo)阻滯至少為4:1以上?4、無P發(fā),而代之以f波一一心房纖顫合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯

29、?5、無眺亦無其它心房活動-一竇性停博或完全性竇房傳導(dǎo)阻滯的室性自博性心律?心室率60100次/分?P-R正常,QRSE常一一正常竇性心律?心室率>100次/分?1、P波形態(tài)正常?P-P規(guī)律、P-R正常?A、竇性心動過這心率10016歐/分?B、陣發(fā)性房性心動過速心率16025砍/分?P-R正常,QR境大畸形-一竇速或陣發(fā)性房性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)?P與R無關(guān),P波頻率F波頻率?AQRSE常一一陣發(fā)枝交界性心動過速?B、QR寬大一一陣發(fā)性室速不排除陣發(fā)交界性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)?2、P波形態(tài)異常?P-R正常一一陣發(fā)性房性心動過速?P-R縮短一-陣發(fā)性交界性心動過速?3、P波無法識

30、別?QRSE常一一陣發(fā)性室上性心動過速?QRSS大一一陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或陣發(fā)性室性心動過速?QR寬大,呈波浪形-一心室撲動?4、P波由F波所取代-心房撲動?二R-R呈周期性不規(guī)律?心室率100次/分?1、P波正常,P-R正常一一竇性心律不齊?2、P波形態(tài)有改變,但無逆行型眺一-竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律點?3、P波形態(tài)有改變由直立型一一逆行型?P-R從0.12秒-0-0.20秒-竇房結(jié)與交界區(qū)間游走性節(jié)律點?4、P波為F波所取代-一心房撲動,房室傳導(dǎo)比例呈規(guī)律性改變,如2:1與4:1交替出現(xiàn)?5、P波正常,P與郎勺比例呈周期性改變-竇性心律伴有第二度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例呈規(guī)律性

31、改變?6、喉與QR皴呈周期性的漏博一一一時性竇性停博或II度竇房阻滯?7、P-P規(guī)律,P-R逐漸延長,QR潴期性脫漏-竇性心律伴莫氏型II度房室傳導(dǎo)阻滯?8、P-P規(guī)律,P-R固定,QR等期脫漏-竇性心律伴莫氏型II度房室傳導(dǎo)阻滯?心室率100次/分-一竇性心動過這合并上述改變?三R-R完全不規(guī)那么?心室率100次/分O?1、喉形態(tài)與P-R經(jīng)常改變-游走性節(jié)律點?2、喉為其它類型的心房活動所取代?P波由F波取代-心房撲動,房室傳導(dǎo)比例不固定?P波由f波取代一7心房纖顫?3、無P波,QR霏態(tài)經(jīng)常改變一一混亂心律?心室率>100次/分?無眺,而代之以F波-一心房撲動,房宣傳導(dǎo)比例不固定.?無

32、眺,而代之以f波一一心房纖顫?心房率160250次/分,P-R不固定一一陣發(fā)性房性心動過速伴有不規(guī)那么的房室傳導(dǎo)阻滯?QRS>0.1秒,形態(tài)略有改變,P與就固定的關(guān)系不勻齊的室性心動過速?P-QRS-確群無法識別,呈不規(guī)那么的波動-一心室纖顫三、根據(jù)P與R的關(guān)系P-R間期進行分析一P-R固定?P-R縮短?1、嗽正常?QRSE常-短P-R,正常QR維合征?QRS0.12秒-一預(yù)激癥候群?2、喉呈逆行型,QRS£常?心率4050次/分交界性心律?心率70130次/分交界性自博性心動過速?心率160250次分陣發(fā)性交界性心動過速?P-R正常?1、嗽、QR皴均正常,P-P間隔規(guī)律-正常

33、的竇性心律?2、逆行型F<QRSE常一一冠狀竇性心律?P-R延長?1、P波呈正常,QRSE常一一第一度房室傳導(dǎo)阻滯?2、P波呈逆行型,QRSE常一一交界性心律伴有第一度下行性傳導(dǎo)阻滯?P-R反轉(zhuǎn)R-P?眺呈逆行型?QRSE常一f交界性心律?QRS0.1第-一室性心律伴有逆行心房傳導(dǎo)不能排除交和性心律合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)逆行心房傳導(dǎo)?二P-R呈規(guī)律性變化?1、P-R呈進行性延長在至QRS兌漏,新的周期開始,P-R由正常又逐漸延長一一第二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型?2、P-R呈進行性延長與進行性縮短,P波由正常變?yōu)槟嫘行鸵?竇房結(jié)與交界區(qū)間游走性節(jié)律點?三P與R無固定關(guān)系?P-P與R-R均規(guī)律,但P

34、與R速率不一致?1、P波速率限速率?QRSE常一一完全性房室傳導(dǎo)阻滯室性節(jié)律點位于希氏分叉以上?QRSS大一一完全性房室傳導(dǎo)阻滯室性節(jié)律點位于希氏分叉以下?2、F波速率限速率?QRSE常做速率160次/分一一陣發(fā)性交界性心動過速?QRS0.12秒F波速率160次/分陣發(fā)性室性心動過速?P波形態(tài)正常,QRSt態(tài)正常或不正常,P波位于QRS1前,之后或埋沒于其中一一房室脫節(jié)?P-P規(guī)律,但R-R不規(guī)律?1、QR寬大,R-R間隔稍有不整一一室性心動過速?2、QR彤態(tài)不一,R-R間隔極不規(guī)律一f室顫附錄II:梯形圖解的作法?梯形圖解是翻開心律失常大門的一把鑰匙,為分析和研究心律紊亂的起源、傳導(dǎo)重要手段

35、之一.梯形圖的作法大致如下：?一、橫線畫法：通常畫四條橫線,分成三個橫格,其中A:心房；A-V房室結(jié)；v:心室,必要時增添；S:竇房結(jié):S-A:竇間傳導(dǎo)；E:心室內(nèi)異位興奮灶；E-V:室性異位波動在心室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài).?二、縱線畫法：沖動在心房、心室內(nèi)傳導(dǎo)較快,故在心房、心室內(nèi)畫直線,而在SA、A-V及E-V內(nèi)畫斜線.向前傳導(dǎo),那么向左下方畫斜線,假設(shè)逆行傳導(dǎo),那么向左上方畫斜線.斜線與水平線間的夾角越大,那么說明傳導(dǎo)越快；反之,斜線與水平線間夾角越小,那么傳導(dǎo)越慢,縱線或斜線頂端冠以短橫線者,均表示傳導(dǎo)阻滯.?三、標志符號:?起博點向前阻滯,逆行阻滯T干擾±T?隱匿傳導(dǎo)TT異路傳導(dǎo)融合

36、波+附件iii:心電圖診斷容易發(fā)生的錯誤?心電圖診斷發(fā)生錯誤的主要原因有四：?(1)未養(yǎng)成有步驟的分析心電圖習(xí)慣,因而漏診一些重要改變?(2)不閱讀受檢者的臨床資料,單憑心電圖而下診斷；?(3)對一些類似的心電圖改變?nèi)狈﹁b別診斷水平,因而發(fā)生誤診；?(4)心電圖學(xué)知識不夠,對一些有診斷價值的心電圖改變"視而不見",故未能作出正確診斷.?下面將容易發(fā)生的錯誤作一一分析,以供參考.?1)未注意定準電壓的標記,因而將正常心電圖誤診為為高電壓或低電壓.?2未能識別與排除一些人工誤差,因而發(fā)生誤診.?3)將預(yù)數(shù)綜合征誤診為束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大或心肌梗死.注意到P-R間期縮短及某些導(dǎo)

37、聯(lián)的正向波,不難確診.?(4)將正常變異或位置性Q波與病理性Q波發(fā)生?g淆.aVL、III、aVFt聯(lián)出現(xiàn)異常QM,V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q例均可能系正常變異或位置性Q波,注意到相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)如I、II、V猾導(dǎo)聯(lián)無異常改變,無明顯ST-T改變,降低一個肋間描記胸導(dǎo)聯(lián)及描記心電向量圖等,可作出鑒別診斷.?(5)將左來支傳導(dǎo)阻滯、左室肥大引起的右胸導(dǎo)聯(lián)改變誤診為前間壁心肌梗死.左束之傳導(dǎo)阻滯和左室肥大在VlV2導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)QSS,再加對應(yīng)性STS抬高,容易誤診為前間壁心肌梗死.注意到胸導(dǎo)聯(lián)QR也壓增高,右胸導(dǎo)聯(lián)ST®抬高的形態(tài)、程度及穩(wěn)定性,不難進行鑒別.?(6)未能識別藏于ST-T段內(nèi)的P波(P'波),因而漏診一些心律失常如房性早博、房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、II度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等.如發(fā)現(xiàn)ST段有突起,T波有切跡、變形等,應(yīng)注意其內(nèi)有無隱藏的P波或P'波.?(7)未注意P-R段變化,漏診了心房梗死.P-R段變化對心包炎也有輔助診斷價值.?(8)漏診了嚴重高血鉀.對如何QRS時間增寬伴P波低平甚至消失的病例,應(yīng)想到高血鉀的可能,如臨床有引起高血鉀的病因,應(yīng)立即進行治療,而不要等待實驗室報告,由于等待過程患者有可能發(fā)生心臟驟停