寧波市基本醫(yī)療保險付費管理辦法.docx

1、寧波市根本醫(yī)療保險付費治理方法為提升醫(yī)療保險基金使用效率,建立限制醫(yī)療費用不合理增長的長效機制,保證根本醫(yī)療保險制度可持續(xù)開展.根據(jù)?“十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案?國發(fā)202111號、?關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見?人社部發(fā)202163號和?關(guān)于增強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用限制的指導(dǎo)意見?浙衛(wèi)發(fā)2021276號精神,對我市根本醫(yī)療保險付費治理制定如下方法：一、總那么一本方法所稱根本醫(yī)療保險付費治理方法是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以下稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)、單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以下稱定點機構(gòu)之間,有關(guān)參保人員在定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用的結(jié)算方法,本辦法適用于本市根本

2、醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費的支付.二寧波市根本醫(yī)療保險付費治理方法實行總額預(yù)算限制下的按效勞單元浮動付費及按效勞工程付費、按單病種付費等相結(jié)合的混合結(jié)算方法.二、總額預(yù)算限制下的按效勞單元浮動付費總額預(yù)算限制下的按效勞單元浮動付費是指每個醫(yī)保年度年初,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在按本方法核定各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)單元費用、人次人頭比、效勞人頭數(shù)這三個指標(biāo)的根底上,計算各定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人員醫(yī)療費預(yù)算總額,年末根據(jù)效勞人頭數(shù)變化核定統(tǒng)算總額,并按“結(jié)余分享、超支分擔(dān)的浮動原那么進行年度決算.總額預(yù)算限制下的按效勞單元浮動付費適用于普通?？崎T診、普通?？?、高倍住院發(fā)生的醫(yī)療費.門診效勞單元費用是指門診醫(yī)療的均次費用,住院

3、效勞單元費用是指住院醫(yī)療的均次費用或床日費用；專科門診、專科住院效勞單元費用分別指對癥?？崎T診、住院發(fā)生的均次費用；高倍住院效勞單元費用指局部定點醫(yī)療機構(gòu)一次住院費用在3倍普通住院效勞單元含以上、5萬元以下的住院均次費用.居民醫(yī)保成年人效勞單元定額按職工醫(yī)保效勞單元定額確定,未成年人的門診效勞單元定額、住院效勞單元定額和高倍住院效勞單元定額單獨設(shè)立.一總額限制指標(biāo)確定的根本原那么1 .提升基金使用績效.結(jié)合醫(yī)療保險效勞人群的變化,保證參保人員根本醫(yī)療需求,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,限制醫(yī)療費用不合理增長,提升醫(yī)療保險基金使用績效；2 .年初預(yù)定年末統(tǒng)算.以定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費歷史數(shù)據(jù)和同級別、同

4、類型醫(yī)療機構(gòu)橫向數(shù)據(jù)比擬為根底,在每年醫(yī)保年度的年初,核定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費預(yù)算總額,年末時結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)實際效勞人頭群數(shù)核定統(tǒng)算總額.3 .約束與鼓勵并重.按“結(jié)余分享、超支分擔(dān)的原那么進行年度決算,建立約束鼓勵機制,提升定點醫(yī)療機構(gòu)增強治理、限制醫(yī)療費用和提升醫(yī)療效勞質(zhì)量的主動性和積極性.二年初預(yù)算總額的預(yù)定每個醫(yī)保年度年初,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)定各定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年的預(yù)算總額,并抄報聯(lián)席會議成員單位.1 .年初預(yù)算總額計算定點醫(yī)療機構(gòu)年初醫(yī)保預(yù)算總額=普通門診預(yù)算總額+普通住院預(yù)算總額+高倍住院預(yù)算總額+?？崎T診預(yù)算總額+專科住院預(yù)算總額其中：預(yù)算總額=上年度實際效勞人頭數(shù)x當(dāng)年度效勞

5、單元定額X當(dāng)年度人次人頭比指標(biāo)上年度實際效勞人頭數(shù)是指上年度在該醫(yī)院進行普通門診、普通住院、高倍住院、?？崎T診和專科住院就醫(yī)的參保人員人數(shù).當(dāng)年度效勞單元定額是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的各定點醫(yī)療機構(gòu)的當(dāng)年度均次醫(yī)療費定額,分別為普通門診、普通住院、高倍住院、專科門診和?？谱≡壕吾t(yī)療費定額.當(dāng)年度人次人頭比指標(biāo)是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員人次數(shù)與效勞人頭數(shù)的比例,分別為普通門診、普通住院、高倍住院、?？崎T診和專科住院的人次人頭比.2 .2021醫(yī)保年度效勞單元定額和人次人頭比指標(biāo)確實定市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)2021醫(yī)保年度效勞單元定額按2021年度同級別、同類型定點醫(yī)療機構(gòu)效勞單元

6、定額算術(shù)平均數(shù)確定,定點醫(yī)療機構(gòu)2021年度效勞單元定額低于平均數(shù)的加到平均數(shù),高于平均數(shù)的,仍為原效勞單元定額.市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)2021年度人次人頭比指標(biāo)按2021年度同級別、同類型定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比指標(biāo)算術(shù)平均數(shù)確定,2021年人次人頭比指標(biāo)低于平均數(shù)的加到平均數(shù),高于平均數(shù)的,仍為原指標(biāo).按上述確定的定點醫(yī)療機構(gòu)2021醫(yī)保年度效勞單元定額和人次人頭比指標(biāo),其乘積不能高于同級別、同類型的定點醫(yī)療機構(gòu)2021醫(yī)保年度效勞單元定額和人次人頭比指標(biāo)乘積的最高值,高于的按最高值確定.無同類的定點醫(yī)療機構(gòu)2021醫(yī)保年度效勞單元定額、人次人頭比指標(biāo),按2021年度本定點醫(yī)療機構(gòu)效勞單元定額、人

7、次人頭比指標(biāo)分別乘以同級別綜合類醫(yī)療機構(gòu)定額調(diào)整系數(shù)和人次人頭比指標(biāo)調(diào)整系數(shù)確定定額調(diào)整系數(shù)：2021醫(yī)保年度同級綜合類醫(yī)療機構(gòu)算術(shù)平均效勞單元定額除以2021醫(yī)保年度同級綜合類醫(yī)療機構(gòu)算術(shù)平均效勞單元定額.人次人頭比指標(biāo)調(diào)整系數(shù)：2021醫(yī)保年度同級綜合類醫(yī)療機構(gòu)算術(shù)平均人次人頭比指標(biāo)除以2021醫(yī)保年度同級綜合類醫(yī)療機構(gòu)算術(shù)平均人次人頭比指標(biāo).各縣市可以按當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定2021醫(yī)保年度定點醫(yī)療機構(gòu)效勞單元定額和人次人頭比指標(biāo).3 .新定點醫(yī)療機構(gòu)首次效勞單元定額、人次人頭比指標(biāo)確定 .新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)首次單元定額、人次人頭比指標(biāo)以2021年度同級別、同類型醫(yī)療機構(gòu)單元定額、人次人

8、頭比指標(biāo)的算術(shù)平均值為根底確定,2021年度以后納入的再分別加上單元定額年度增長額、人次人頭比指標(biāo)的增長額.無同類的醫(yī)療機構(gòu),根據(jù)其等級、類別、區(qū)域、醫(yī)療服務(wù)等情況由人社部門提由定點醫(yī)療機構(gòu)分類類別、首次效勞單元定額、人次人頭比指標(biāo),報聯(lián)席會議確定. .新分立、合并的定點醫(yī)療機構(gòu),從其分立、合并次月起按分立、合并后的醫(yī)療機構(gòu)級別、性質(zhì),以2021年度同級別、同類型醫(yī)療機構(gòu)單元定額、人次人頭比指標(biāo)的算術(shù)平均值為根底確定,2021年度以后新分立、合并的再分別加上單元定額年度增長額、人次人頭比指標(biāo)的增長額. .定點醫(yī)療機構(gòu)等級調(diào)整后的定額、人次人頭比指標(biāo)從其批準(zhǔn)調(diào)整次月起以調(diào)整后的同級別、同類型醫(yī)療

9、機構(gòu)的I_1/3iubajitfI士y由V八匚皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)/一站式執(zhí)本咨詢膘養(yǎng)平日2021年度的單元定額、人次人頭比指標(biāo)的算術(shù)平均值為根底確定,2021年度以后等級調(diào)整的再分別加上單元定額年度增長額、人次人頭比指標(biāo)的增長額.原值高于調(diào)整后值的按原值不變.無同類的定點醫(yī)療機構(gòu)等級調(diào)整后的定額、人次人頭比指標(biāo),按原定額、人次人頭比分別乘以級別調(diào)整系數(shù)確定調(diào)整后同級別的綜合類醫(yī)療機構(gòu)算術(shù)平均定額、算術(shù)平均人次人頭比分別除以調(diào)整前同級別的綜合類醫(yī)療機構(gòu)算術(shù)平均定額、算術(shù)平均人次人頭比值作為級別調(diào)整系數(shù).原值高于調(diào)整后值的按原值不變.4 .效勞單元定額的調(diào)整定點醫(yī)療機

10、構(gòu)新年度效勞單元定額為該醫(yī)療機構(gòu)上一年效勞單元定額加上效勞單元定額增長額度確定.從2021年起,定點醫(yī)療機構(gòu)新年度效勞單元定額增長額度按同級別、同類型醫(yī)療機構(gòu)上年效勞單元定額算術(shù)平均值與效勞單元定額增長率的乘積確定.其中定點醫(yī)療機構(gòu)新年度效勞單元定額增長率為5%5 .人次人頭比指標(biāo)調(diào)整本資料由皮匠網(wǎng)制作整理,批量下載方案請點擊：:3mbang/定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比指標(biāo)原那么上不作調(diào)整,遇特殊情況時,可以適時調(diào)整,調(diào)整方式為在原人次人頭比根底上,同級別、同類醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整量統(tǒng)一.具體調(diào)整時間、調(diào)整數(shù)額由人社部門提由,報聯(lián)席會議確定.三總額預(yù)算限制的年度決算每個醫(yī)保年度結(jié)束后,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定

11、點醫(yī)療機構(gòu)年初預(yù)算總額和當(dāng)年實際就醫(yī)的效勞人頭數(shù),對年初預(yù)算總額進行調(diào)整,形成年末統(tǒng)算總額.定點醫(yī)療機構(gòu)年末統(tǒng)算總額=普通門診統(tǒng)算總額+普通住院統(tǒng)算總額+高倍住院統(tǒng)算總額+?？崎T診統(tǒng)算總額+?？谱≡航y(tǒng)算總額其中：統(tǒng)算總額=當(dāng)年實際效勞人頭數(shù)X當(dāng)年度效勞單元定額X當(dāng)年度人次人頭比指標(biāo)形成年末統(tǒng)算總額后,對各定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診、普通住院、高倍住院、?？崎T診、?？谱≡横t(yī)療費分別按下列方法進行年度決算：1 .年度內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用在統(tǒng)算總額100%以內(nèi)的,在按實支付的根底上,再按實際發(fā)生醫(yī)療費用與統(tǒng)算總額之間的差額按70%合定點醫(yī)療機構(gòu)分享,年度內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用在統(tǒng)算總額75%U

12、下的,對以下局部不予分享.2 .年度內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用在統(tǒng)算總額100%以上,在按統(tǒng)算總額支付的根底上,對實際發(fā)生醫(yī)療費用與統(tǒng)算總額之間的差額,定點醫(yī)療機構(gòu)按50劑擔(dān),實際發(fā)生醫(yī)療費用在統(tǒng)算總額120%Z上的,對以上局部全額分擔(dān).上述決算時再分別結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診、專科門診的外配處方購藥費用占比指標(biāo)進行調(diào)整.門診外配處方購藥費用占比指標(biāo)=定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方中的外配藥費/門診在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費+外配處方中的外配藥費外配處方購藥費用占比指標(biāo),社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)和設(shè)有肝病?？频娜夅t(yī)院的肝病專科應(yīng)限制在20%Z內(nèi)；其他定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)限制在10%X內(nèi).定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方購

13、藥費用占比指標(biāo)超過限制指標(biāo)10個百分點含以內(nèi)的,結(jié)余分享比例下降10個百分點或超支分擔(dān)比例提升10個百分點；超過10個百分點的,結(jié)余分享比例下降10個百分點或超支分擔(dān)比例提升10個百分點,并對超過局部外配處方購藥費用納入該定點醫(yī)療機構(gòu)的年度實際發(fā)生的醫(yī)療總費用.3 .決算時再與定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?？己藱n次桂鉤,考核在90分以上、80分至90分的、70分至80分的,結(jié)余分享比例分別提升或超支分擔(dān)比例分別下降5個百分點、3個百分點、1個百分點,65分至70分、60分至65分的,結(jié)余分享比例分別下降或超支分擔(dān)比例分別提升3個百分點和5個百分點,定點醫(yī)療機構(gòu)考核在60分以下的,結(jié)余不予分享,超支全額分

14、擔(dān).4 .醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)以上方法產(chǎn)生年度決算總額后,應(yīng)支付各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院結(jié)算額度,扣除個人自費、自付、自負(fù)、承當(dāng)和個人賬戶劃扣資金、大病救助金、公務(wù)員補助金及預(yù)付的統(tǒng)籌基金,缺乏支付局部,由統(tǒng)籌基金支付；超過支付局部,劃回統(tǒng)籌基金.四效勞單元人次和就診人數(shù)確實定1 .門診人次數(shù)按參保人員桂號科別人次數(shù)計算,其中一次桂號,屢次檢查、治療的診療工程,均按一次桂號計算；門診不同科別有桂號而無費用的人次,2條以上的含2條扣除1條.因退款、處分等原因引起的無費用或費用為負(fù)數(shù)的、人次為零或負(fù)數(shù)的不計算為當(dāng)年就診人頭數(shù).2 .住院人次數(shù)按注明入生院日期的人次數(shù)計算,實際發(fā)生的醫(yī)療總費用小于本醫(yī)

15、療機構(gòu)醫(yī)保住院起付線或?qū)嶋H住院在2天以內(nèi)含的,醫(yī)療費用按急診留院觀察結(jié)算.醫(yī)療機構(gòu)有?？谱≡旱?專科住院床日作為住院人次.三、按工程結(jié)算按效勞工程付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員在定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費按實支付給定點機構(gòu).按效勞工程付費適用于特殊病種治療精神病專科住院治療按總額預(yù)算限制下的按效勞單元浮動付費方法治理、家庭病床、急診留院觀察、按規(guī)定記賬指特殊情況下應(yīng)急記賬及住院期間經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的院外檢查、治療的醫(yī)療費記賬、一次住院發(fā)生5萬元以上的醫(yī)療費用、鑲牙、洗牙、疫苗及其按國家診療標(biāo)準(zhǔn)必須使用的免疫球蛋白、以及一個就診單元內(nèi)只是自費、自付和承當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用按效勞工程結(jié)算.在定點零售藥店發(fā)生

16、的憑處方外配、直接購置非處方藥費用,按效勞工程結(jié)算.今后隨著醫(yī)保效勞需要,可適時調(diào)整按工程結(jié)算范圍,具體范圍由市人社部門提由、聯(lián)席會議確定.四、單病種結(jié)算按單病種付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按疾病診斷相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)測算由各病種的醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn),按標(biāo)準(zhǔn)額度支付給定點醫(yī)療機構(gòu).具體病種與標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保部門會同市衛(wèi)生行政部門、市財政部門和市發(fā)改委另行明確.按單病種付費的參保人員實際發(fā)生的總費用大于、等于或低于單病種收費標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均按確定的單病種收費標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算,扣除參保人員已支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的費用包含個人自費、自付、自負(fù)、承當(dāng)費用,余下的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜挠涃~費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付給

17、定點醫(yī)療機構(gòu).五、其他一醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保年度開始后的四個月內(nèi)告知各定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的預(yù)算總額.對定點醫(yī)療機構(gòu)月發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)保基金支付額的95%頁撥付,當(dāng)累計發(fā)生的醫(yī)療費用到達年度醫(yī)療費用統(tǒng)算總額時,從次月起醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)?；鹬Ц额~的50%撥付.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保年度結(jié)束后的四個月內(nèi)按本方法規(guī)定產(chǎn)生決算額度,抄報聯(lián)席會議成員單位.定點機構(gòu)應(yīng)按定點效勞協(xié)議要求按時完成日對賬,并對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)布的當(dāng)月費用匯總報表進行確認(rèn).醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點機構(gòu)已經(jīng)確認(rèn)并上傳醫(yī)療費明細(xì)數(shù)據(jù)的醫(yī)療費,在次月25日前預(yù)撥付給醫(yī)療機構(gòu).延遲對賬、沒有上傳費用及診療明細(xì)

18、或上傳明細(xì)不正確的,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)撥付可不受上述期限限制.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點機構(gòu)上傳明細(xì)的醫(yī)療費進行審核,發(fā)現(xiàn)違規(guī)的在以后的預(yù)撥付金額中予以扣除.二納入醫(yī)保定點滿一年以上的定點醫(yī)療機構(gòu),具月平均醫(yī)?；鹬Ц额~20萬元以上的社區(qū)衛(wèi)生效勞中央除外,可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)撥醫(yī)療費墊付經(jīng)費.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每二年核定一次預(yù)撥經(jīng)費,按上年平均一個月醫(yī)保基金支付的額度提由具體方案,報同級人力資源和社會保證行政部門審核后撥付.預(yù)撥經(jīng)費與年度考核和醫(yī)保治理桂鉤,對年度考核不合格或因醫(yī)保違規(guī)受到行政處理的醫(yī)療機構(gòu),次月起收回預(yù)撥經(jīng)費,二年內(nèi)不再受理預(yù)撥經(jīng)費申請.三因大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費可按相應(yīng)規(guī)定實行單獨結(jié)算.四定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療效勞時,應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的根本醫(yī)療效勞原那么,不得分解門診和住院人次,不得拒收、推諉病人.選用根本醫(yī)療保險支