登革熱診療指南

1、登革熱診療指南2021年版登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病,主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播.登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū).為指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷治療登革熱,參考世界衛(wèi)生組織2021年?登革熱診斷、治療、預(yù)防與限制指南?,結(jié)合我國登革熱疫情及臨床特點(diǎn),特制定本指南.一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬.登革病毒顆粒呈球形,直徑4555nm.登革病毒共有4個血清型DENV-1、DENV-2DENV-3和DENV-4,4種血清型均可感染人.登革病毒對熱敏感,56C30分鐘可滅活,但在4c條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久.超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高鎰酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒.

2、病毒在pH79時(shí)最為穩(wěn)定,在-70c或冷凍枯燥狀態(tài)下可長期存活.二、流行病學(xué)一傳染源.登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊.二傳播途徑.主要通過伊蚊叮咬傳播.傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊.三易感人群.人群普遍易感,但感染后僅有局部人發(fā)病.登革病毒感染后,人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力,但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù),假設(shè)再次感染異型或多個不同血清型病毒,機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn).四流行特征.登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū),尤其是在東南亞、太平洋601099,股吧島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū).我國各省均有輸入病例報(bào)告,廣東、云

3、南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行,主要發(fā)生在夏秋季,居家待業(yè)和離退休人員較多.三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天,多數(shù)58天.登革病毒感染可表現(xiàn)為無病癥隱性感染、非重癥感染及重癥感染等.登革熱是一種全身性疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣.典型的登革熱病程分為三期,即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期.根據(jù)病情嚴(yán)重程度,可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型.一急性發(fā)熱期.患者通常急性起病,首發(fā)病癥為發(fā)熱,可伴畏寒,24h內(nèi)體溫可達(dá)40Co局部病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常,1-3日后再度上升,稱為雙峰熱型.發(fā)熱時(shí)可伴頭痛,全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛,明顯乏力,并可出現(xiàn)惡心,嘔吐

4、,腹痛,腹瀉等胃腸道病癥.急性發(fā)熱期一般持續(xù)27天.于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹.典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島樣表現(xiàn)等.可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象,如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻及束臂試驗(yàn)陽性等.二極期.局部患者高熱持續(xù)不緩解,或退熱后病情加重,可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏,嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等.極期通常出現(xiàn)在疾病的第38天.出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始.在血漿滲漏發(fā)生前,患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低.不同患者血漿滲漏的程度差異很大,如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等

5、.紅細(xì)胞比容HOT升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度.如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏,患者可發(fā)生休克.長時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血.少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn),但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、澹妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等,ARDS、急性心肌炎,急性肝衰竭,急性腎功能衰竭等.三恢復(fù)期.極期后的23天,患者病情好轉(zhuǎn),胃腸道病癥減輕,進(jìn)入恢復(fù)期.局部患者可見針尖樣出血點(diǎn),下肢多見,可有皮膚瘙癢.白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升,血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù).多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革

6、熱,少數(shù)患者開展為重癥登革熱,個別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期.四、重癥登革熱的預(yù)警指征一高危人群.1 .二次感染患者；2 .伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等根底疾病者;3 .老人或嬰幼兒；4 .肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5 .孕婦.二臨床指征.1 .退熱后病情惡化；2 .腹部劇痛；3 .持續(xù)嘔吐；4 .血漿滲漏表現(xiàn)；5 .嗜睡,煩躁；6 .明顯出血傾向；7 .肝腫大2cm;8 .少尿.三實(shí)驗(yàn)室指征.1 .血小板快速下降；2 .HCT升高.五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等.六、實(shí)驗(yàn)室檢查1 .血常規(guī)：

7、白細(xì)胞總數(shù)減少,多數(shù)病例早期開始下降,第45天降至最低點(diǎn),白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主.多數(shù)病例有血小板減少,最低可降至10x109/L以下.2 .尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等,可有管型出現(xiàn).3 .血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高,局部患者心肌酶、尿素氮和肌酊升高等.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶ALT和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶AST呈輕中度升高,少數(shù)患者總膽紅素升高,血清白蛋白降低.局部患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少,凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長,重癥病例的凝血因子H、V、口、IX和X減少.4 .病原學(xué)及血清學(xué)檢測：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送

8、檢.有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測,無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測.急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原NS1檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷,有條件進(jìn)行病毒別離.初次感染患者,發(fā)病后35天可檢出IgM抗體,發(fā)病2周后到達(dá)遜可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體,IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi),在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染,也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷.七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水,局部患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn).B超可見肝脾腫大,重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚,并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn).CT和核磁共振

9、可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等.八、診斷與鑒別診斷一登革熱的診斷.根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可做出登革熱的診斷.在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果作出診斷.1 .疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)史發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū),或居住地有登革熱病例發(fā)生,或有白細(xì)胞和血小板減少者.2 .臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)史,并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少,單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性.3 .確診病例：疑似或臨床診斷病例,急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸,或別離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上

10、升高.二重癥登革熱的診斷.有以下情況之一者：1 .嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2 .休克；3 .重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷ALT和/或AST>1000IU/L、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病腦炎、腦膜腦炎等.三鑒別診斷.登革熱的臨床表現(xiàn)多樣,注意與以下疾病相鑒別.與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、尊麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者,需與血液系統(tǒng)疾病鑒別.九、治療目前尚無特效的抗病毒

11、治療藥物,主要采取支持及對癥治療舉措.治療原那么是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離.重癥病例的早期識別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵.重癥登革熱診療流程圖見附件.一一般治療.1 .臥床休息,清淡飲食；2 .防蚊隔離至退熱及病癥緩解；3 .監(jiān)測神志、生命體征、尿量,血小板,HCT等.二對癥治療.1 .退熱：以物理降溫為主；2 .補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3 .鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理.三重癥登革熱的治療.除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外,重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測.對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療.1 .補(bǔ)液原那么：重癥登革熱補(bǔ)液原那

12、么是維持良好的組織器官灌注.可給予平衡鹽等晶體液,滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等月體液.根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量,在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下,應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量.2 .抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療,輸液種類及輸液量見補(bǔ)液原那么,同時(shí)積極糾正酸堿失衡.液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時(shí),應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克,應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等.有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療.3 .出血的治療：1出血部位明確者,如嚴(yán)重鼻給予局部止血.胃腸道出血者給予制酸藥.盡量防止插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；2嚴(yán)重出血者,根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)

13、胞;3嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板.4 .其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí),應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥.十、中醫(yī)辨證治療一辨證選擇口服中藥湯劑.1 .衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒,頭痛,身骨疼痛,顏面潮紅,四肢倦怠,口微渴.舌邊尖紅,苔白或黃而濁,脈浮數(shù)或濡數(shù).治法：清暑化濕,透表解肌.參考方藥：新加香耨飲合柴葛解肌湯加減.葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃苓、淡竹葉、香耨、甘草、白扁豆等.2 .熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤,皮膚斑疹,煩渴汗多,肌肉酸痛,小便短赤.舌紅苔黃,脈洪數(shù).治法：清熱保津,宣郁透邪.參考方藥：白虎湯合桅子豉湯加減.生石膏、

14、知母、桅子、淡豆豉、青蒿、甘草等.3 .邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱,或但熱不寒,頭痛而重,面目紅赤,肢體沉重酸楚,納呆,胸月完滿悶,呃逆或嘔吐,小便短赤.舌赤,苔白厚膩濁或白如積粉,脈濡數(shù).治法：疏利透達(dá),辟穢化濁.參考方藥：達(dá)原飲加減.檳榔、黃苓、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等.4 .瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退,頭暈乏力,納呆欲嘔,腹痛拒按,肌膚瘀斑,便下膿血或并見其他出血證.舌暗紅,苔少,脈細(xì)澀.治法：涼血止血,解毒化瘀.參考藥物：犀角地黃湯加減.水牛角、山桅子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等.5 .陽氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降,面色蒼白,氣短息微,大汗不止,四肢濕冷,煩躁不安或神昏澹語,肌膚斑疹或見各種出血.舌質(zhì)淡紅,脈微欲絕.治法：益氣固脫.參考方藥：生脈散合四逆湯加減.紅參另煎兌入、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等.6 .毒陷心包證臨床表現(xiàn)：身熱灼手,神昏澹語,頸項(xiàng)強(qiáng)直,肌膚瘀斑,或四肢抽搐.舌絳,苔黃燥,脈細(xì)滑數(shù).治法：清營養(yǎng)陰,豁痰開竅.參考方藥：清宮湯加減.水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等.7 .余邪未凈證臨床表現(xiàn)：疲倦乏力,皮膚發(fā)疹,皖痞納呆,小便缺少.舌苔未凈,脈細(xì)略數(shù).治法：益氣養(yǎng)陰,解毒透疹.參考方藥：竹葉石膏湯加減.竹葉、