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單位：姓名編號(hào):性別昭八、片身份證號(hào)（肝炎、結(jié)核、痢疾、傷寒、精神病及其它傳染病史）既往病史般體檢項(xiàng)內(nèi)心臟科肺肝、脾脈血搏次壓mmH/分醫(yī)師簽名：眼視左右辯色率醫(yī)師簽名:科力皮化膿性或滲生性皮膚病醫(yī)師簽名:精診斷結(jié)果：神醫(yī)師簽名：科肝功血膽紅麝香草酚濁度血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶乙肝三系檢查素能項(xiàng)腸痢疾桿目傷寒桿菌2號(hào)病菌其它腸道致病菌道菌致病菌I胸透或拍片醫(yī)師簽名體負(fù)責(zé)醫(yī)師：檢結(jié)檢查日期年月日論單位:（體檢單位蓋章）編號(hào):-性別名照由生年片身份證號(hào)月（肝炎、結(jié)核、痢疾、傷寒、精神病及其它傳染病史）既往病史內(nèi)脈心搏次血mmHg肺醫(yī)師簽名：體肝、脾檢眼視左右辯色率醫(yī)師簽名：科力項(xiàng)皮化膿性或滲生性皮膚病膚目科醫(yī)師簽名：精診斷結(jié)果：神醫(yī)師簽名：科肝血膽紅麝香草酚濁度血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶乙肝三系檢查功素化能驗(yàn)項(xiàng)腸痢疾桿目傷寒桿菌2號(hào)病菌其它腸道致病菌道菌致病菌I胸透或拍片醫(yī)師簽名體負(fù)責(zé)醫(yī)師：檢結(jié)檢查日期年月日論（體檢單位蓋章）

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