腎病科臨床路徑----王瑞平

1、一、 導言 (P2)二、 腎病科工作須知 (P2)三、 腎臟病診斷描寫規(guī)范 (P3)四、 腎活檢 (P4)五、 腎小球疾病 (P6)六、 低鈉血癥 (P6)七、 腎小管酸中毒 (P7)八、 尿路結石 (P8) 九、 腎盂腎炎 (P8)十、 血液凈化用于藥物和化學物中毒 (P9)十一、左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象） (P9) 十二、腎移植病人發(fā)熱臨床路徑 (P10)十三、狼瘡性腎炎治療臨床路徑 (P12)十四、急性腎功能衰竭 (P14)十五、慢性腎功能衰竭 (P16)十六、慢性腎臟?。–KD）的定義及分期 (P17)十七、長期血透徑路的臨床實踐路徑 (P18) 十八、長期血透導管置管操作規(guī)范

2、(P22)十九、CKD患者貧血治療路徑 (P23)二十、CKD骨代謝及其疾病臨床實踐指南提要 (P24)二十一、CKD降壓治療的臨床路徑 (P25) 二十二、糖尿病合并CKD臨床指南 (P27) 二十三、腹腔腹腔腹水濃縮回輸 (P29) 一、導言（一）常見就診原因1、水腫2、尿的變化：多尿、少尿、夜尿增多3、排尿功能異常：排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留4、腰部疼痛5、高血壓6、尿液化驗或血生化異常：腎功能異常、電解質紊亂、酸堿平衡失調（二）腎病學主要綜合征1、急性腎功能衰竭2、慢性腎功能衰竭3、急性腎小球腎炎4、急進性腎小球腎炎5、慢性腎小球腎炎6、腎病綜合征7、尿路感染8、尿路梗

3、阻9、腎小管間質病變10、無癥狀性尿異常二、腎病科工作須知1、輪轉醫(yī)師、實習、見習同學工作安排由住院總負責，參見當月排班表，并在表上留下聯(lián)系電話。換班或請假者需提前通知住院總和帶教老師。2、 每天8Am在血透室受試者接待室交班，應準時參加，之后跟隨帶教老師查房。周四可參加大內科CASE REPORT，結束后回1-13F與帶教老師集合后查房。3、 1-13F為腎內科病房，13F醫(yī)生辦公室為實習、見習同學的活動場所。病歷書寫、打印可使用醫(yī)生辦公室內電腦，請不要用該電腦處理私人文檔，禁止玩游戲。4、 血透室為醫(yī)生辦公場所，請勿在血透室內存放私人物品、大聲喧嘩或午睡等。血透室電腦存有腎臟科重要資料，請

4、勿用該電腦上網(wǎng)或打印資料。5、 輪轉醫(yī)師、實習同學收治新病人需到場，完成病史采集、查體、病歷書寫，并交上級醫(yī)生審閱、修改和簽名。輪轉醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導下開入院醫(yī)囑。6、 每日查房前應收集病人資料，查看病人生命體征變化及最新化驗報告，查房時向上級醫(yī)師匯報。每周五上午進行大查房，由管床同學簡要匯報病史。7、 實習、見習同學輪轉期間需參觀一次血透室，了解血透的基本原理，具體時間安排由組長聯(lián)系血透室醫(yī)生確定。8、 血透室內血透機等為醫(yī)院的貴重財產，進出血透室應該隨手鎖門，尤其在夜間工作人員較少時更應注意。9、 腎臟科一換值班室在1-13F醫(yī)生辦公室，不要在內存放貴重物品，以免丟失。參加幫班的實習同學

5、，值班當日留在醫(yī)院時間至晚上9點，期間跟隨一喚老師處理病人。10、腎臟科二喚值班室在2號樓10樓最靠東側的房間，進出要注意隨手鎖門，以免外人進入和財物丟失。11、每周四下午3點在血透室交班室有科室討論或講課，歡迎大家參加。12、 每周一、三下午1：30在1號樓3樓門診小手術室2號手術間進行腎活 檢，輪轉醫(yī)師必須到場，協(xié)助接送病人，做好術前準備。實習、見習同學需觀看至少2次腎活檢，熟悉手術過程，了解其適應癥、禁忌癥及基本原理。13、 每周五下午2點在病理科讀片室統(tǒng)一進行腎臟病理讀片，應準時參加。三、腎病科疾病診斷規(guī)范診斷應包括：臨床（病因）；病理解剖和病理生理（功能）。（一）臨床診斷：或病因診斷

6、。1、 原發(fā)性腎病：急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎小管酸中毒、急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎、尿路感染、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎囊腫、梗阻性腎病、胡桃夾綜合征、腎動脈狹窄、Alport綜合征、Batter綜合征等。2、 繼發(fā)性腎病：高血壓腎病、惡性高血壓腎損害、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎、骨髓瘤腎病、高尿酸血癥腎病、低鉀性腎病、淀粉樣變性腎病、肥胖相關性腎病、輕鏈沉積病、重鏈沉積病、冷球蛋白血癥腎病、造影劑腎病、肝腎綜合征、腫瘤相關性腎病、干燥綜合征腎損害、硬皮病腎損害、多發(fā)性肌炎、皮肌炎腎損害、流

7、行性出血熱、血小板減少性紫癜等。（二）病理診斷：微小病變性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶硬化性腎小球腎炎、毛細血管內增生性腎小球腎炎、新月體腎炎（型、型、型）、增生硬化性腎小球腎炎、IgA腎?。↙ee氏級、級、級、級、級）、IgM腎病、C1q腎病、狼瘡性腎炎（型、型、型、型、型、型）、糖尿病腎小球硬化癥（彌漫性、結節(jié)性）、纖維樣腎小球病、免疫觸須樣腎小球病、急性腎小管壞死、腎小管輕微病變、肥胖相關性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥等。（三）功能診斷：1、 慢性腎臟?。–KD）1期、2期、3期、4期、5期。2、 急性腎損傷、急性腎衰竭、示例：慢性腎小球腎炎（臨床） 局灶硬化

8、性腎小球腎炎（病理） 慢性腎臟?。–KD）3期（功能）四、腎活檢(一) 目 的1、確定病理類型2、了解預后和病變是否可逆轉3、制定治療方案4、重復活檢以確定病情的進程（二） 指 征1、腎病綜合征2、血尿伴/不伴蛋白尿、排除外科性血尿3、腎炎綜合征（急進性腎小球腎炎、急性腎炎、隱匿性腎炎）4、繼發(fā)性腎病（狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等）5、不明原因的腎功能衰竭6、腎小管間質疾病7、移植腎評估8、孤立腎（三） 禁忌征1、不能糾正的出血傾向2、不合作病人3、高血壓未控制4、腎腫瘤5、雙腎明顯縮小，長徑<8CM6、局部皮膚潰瘍、破損7、嚴重雙腎感染（四） 準 備1、測CBC、BG、PT、APTT2、乙

9、肝三系、丙肝抗體、HIVAb、免疫全套3、腎臟超聲（大小、形態(tài)）4、血壓監(jiān)測5、聯(lián)系病理科（五）術后醫(yī)囑1、穿刺部位按壓至無活動性出血2、平臥6小時，絕對臥床24小時3、監(jiān)測脈搏、血壓（q15min×4q30min×2q1h×4q8h×2穩(wěn)定）4、尿常規(guī)（once+qd×2天）5、第二天測血HCT及Hb（如有必要）6、標本送光鏡、電鏡、免疫熒光7、腎超聲（如有必要）8、血壓下降>30mmHg和/或心率增加>20次/分，通知醫(yī)生五、腎小球疾?。ㄒ唬┰敿毜夭杉∈罚ǘ┩暾捏w格檢查（三）檢 驗血常規(guī)、血型、尿液分析、生化全套、凝血功能

10、（PT+APTT)、乙肝三系、免疫全套（自身抗體、C3、RF、ASO、ESR）、24小時尿蛋白定量、胸片、Ccr、EKG、泌尿系B超。必要時：丙肝抗體，血、尿蛋白電泳，咽拭子培養(yǎng)，大便常規(guī)，肝膽胰脾B超，尿紅細胞形態(tài)。（四）腎活檢（五）治 療1、按照不同的病情、病理制定治療方案2、水腫：治療原發(fā)病同時利尿劑口服或靜脈使用3、血液透析和腹膜透析可用于頑固性水腫或腎功能減退病人六、低鈉血癥（一）癥狀和體征1、癥狀：定向力障礙、痙攣 ，厭食，惡心等。2、體征：肌無力，腱反射減弱甚至消失，抽筋，陳 施氏呼吸（二）假性低鈉血癥：血漿滲透壓正常，見于高脂血癥。（三）血漿滲透壓增加：如高血糖，甘露醇。（四）

11、浮腫病人1、尿鈉<10mEq/L：心衰，肝硬化，腎病綜合癥2、尿鈉>20 mEq/L：急性或慢性腎衰竭。（五）低血容量，尿鈉<10mg/L，見于嘔吐，腹瀉，胰腺炎，燒傷等。（六）低血容量，尿鈉>20 mEg/L，見于使用利尿劑，失鹽性腎炎，Addisen氏病，滲透性利尿等。（七）正常血容量：尿鈉>20 mEg/L。見于甲減，腎上腺功能不全，藥物，SIADH等。（八）治療1、去除基礎疾病。2、水腫和正常血容量病人限制水攝入3、假如有神經系癥狀或血鈉<110 mEq/L，則用5%鹽水補充，控制補液速度，緩慢提高血鈉水平。4、頑固性低鈉血癥，內科治療效果不好，可考

12、慮血液透析治療。七、腎小管酸中毒（RTA）（一）正常的陰離子間隙（二）分型1、型或經典遠端型2、型或近端型3、型或高鉀遠端型（三）監(jiān)測ABG，尿PH，尿鉀（四）做相關檢查，排除繼發(fā)性腎小管酸中毒。（五）治療型RTA：碳酸氫鈉1-1.5mEq/kg/d，糾正系統(tǒng)性酸中毒,補充鉀型RTA：需補充大量的堿，6-10mEq/kg。由于補堿后可出現(xiàn)低鉀，故常需補充鉀。型RTA：可用碳酸氫鈉片和枸櫞酸液，限制鉀的攝入40mEq/d，酌用速尿。八、腎結石腎結石通常用B超、KUB、IVP、CT能被發(fā)現(xiàn)。（一）主要有四類結石1、鈣鹽結石2、尿酸結石3、感染性結石4、胱氨酸結石（二）進一步檢查血清鈣、尿酸、磷、堿

13、性磷酸酶、血清PTH，24小時尿鈣、尿酸、尿培養(yǎng)、 晨尿PH，CT。（三）如高尿酸血癥，則進一步檢查原因制定相應的治療措施。（四）明確尿路結石后，請泌尿外科會診。九、腎盂腎炎（一）診斷1、典型尿路感染根據(jù)感染中毒癥狀、膀胱刺激癥狀、尿液改變及尿液細菌學檢查作出診斷。2、無癥狀性尿路感染主要根據(jù)尿液細菌學檢查作出診斷。診斷標準為：a、新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)105；b、清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)5個HP，且涂片找到細菌者；c、膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標之一者才能確診。（二）腎盂腎炎應給予抗生素，治療前應做尿液分析、B超、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腎功能，最初抗生素可按經驗治療，然后按

14、尿培養(yǎng)結果調整。（三）急性腎盂腎炎在治療24小時內應穩(wěn)定，三天后體溫正常；如在治療72小時后未好轉則進一步檢查明確病因。（四）無并發(fā)癥的急性腎盂腎炎需治療14天，停止治療后2周、6周重復尿培養(yǎng)。（五）年齡大于40歲男或女性連續(xù)二次急性腎盂腎炎發(fā)作及年齡小于40歲的男性第一次急性腎盂腎炎需擇期行IVP檢查。十、血液凈化用于藥物和化學物中毒（一）血液透析（HD）和血液灌注（HP）血漿置換（TPP）可用于多種藥物和化學物中毒的治療。（二）下列情況可考慮采用HD或HP1、嚴重中毒伴有低血壓、低氧血癥、低體溫2、服入致死劑量的藥物3、可能有致死的藥物血濃度4、肝或腎功能損害5、循環(huán)中存在的毒物經代謝后毒

15、性增強6、積極內科保守治療下病情的進一步惡化7、藥物致昏迷延長，使敗血癥和肺炎發(fā)生率增加8、作用持續(xù)較長的制劑（三）治 療1、洗胃2、導瀉3、利尿4、甲醇、乙醇、安定中毒首選HD，巴比妥類、水楊酸類、多慮平、安拿芬尼、阿米替林、有機磷農藥、除草劑首選HP、TPP。5、血液凈化對治療藥物也有清除作用，臨床上需要及時調整藥物劑量。十一、左腎靜脈受壓綜合征（一）定 義也稱胡桃夾綜合征NCS（Nutcracker syndrome)；是左腎靜脈于腹主動脈與腸系膜上動脈分叉處受壓造成肉眼或鏡下血尿為主的一種疾?。ǘ┡R床表現(xiàn)1、好發(fā)于兒童及少年，多數(shù)患者為瘦長體型，好發(fā)于身材快速增高時期，以男性多見。2

16、、運動或感冒等常為誘因3、以無癥狀性肉眼血尿或鏡下血尿為主，部分可以出現(xiàn)左腎靜脈曲張、精索靜脈曲張。可以出現(xiàn)蛋白尿、腰痛等癥狀。（三）診斷標準1、左側腎出血 2、尿紅細胞形態(tài)正常3、B超示行于腸系膜上動脈與腹主動脈間的左腎靜脈近、遠端內徑比大于24、腎靜脈造影示行于腹主動脈與腸系膜上動脈間的左腎靜脈近、遠端內徑比大于2。 5、左腎靜脈擴張部與下腔靜脈壓力差大于5cmH2O 。6、腸系膜上動脈與腹主動脈夾角小于45度。（四）檢查順序1、尿紅細胞形態(tài)學檢查正常，考慮為非腎小球性血尿患者，同時除外結石，高尿鈣、腫瘤、炎癥等其他因素。2、彩色多普勒超聲，患者仰位時左腎靜脈腎門段擴張直徑大于夾角段直徑2

17、倍以上。3、膀胱鏡檢查，證實左側上尿路出血4、必要時血管外科會診行腎靜脈造影，測定左腎靜脈壓差。5、可選擇CTA檢查。（五）治 療1、多數(shù)病人可采用非手術方法治愈。2、反復血尿，明顯影響血紅蛋白水平及血凝塊引起腰部疼痛時，可考慮手術。十二、腎移植病人發(fā)熱臨床路徑腎移植病人常見發(fā)熱原因有感染、排異反應和移植腎血管血栓形成。（一）感 染 1、呼吸道感染 a、癥狀：鼻塞、流涕、頭痛、咽痛、咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、胸痛 、咯血。b、體征：口腔粘膜霉菌斑，扁桃體腫大覆膿苔，肺部聽診聞及干濕羅音；肺實變者扣診濁實音、語顫增強、可聞及支氣管呼吸音；氣急者呼吸頻率加快，口唇紫紺、三凹征c、輔助檢查：血白細胞升

18、高、不升高或降低；病原學檢查陽性;氣急者血氧分壓下降；胸片或CT示肺紋理增多、網(wǎng)格狀影、斑片狀影、毛玻璃狀影，ARDS者兩肺呈蝴蝶狀影，甚至大白肺。2、尿路感染 a、癥狀：尿頻、尿急、尿痛、腰痛b、體征：肋脊角區(qū)扣擊痛、恥骨聯(lián)合上區(qū)壓痛、尿道口分泌物。c、輔助檢查：血白細胞升高、尿常規(guī)白細胞升高和或找見細菌真菌、尿培養(yǎng)陽性。3、外科感染 切口與引流管口疼痛壓痛、紅腫、滲液、波動感，移植腎區(qū)疼痛壓痛；分泌物培養(yǎng)陽性，B超見皮下、移植腎周積液。 4、血透、腹透導管相關感染 局部疼痛壓痛、皮下隧道口分泌物、腹部壓痛、反跳痛；腹水常規(guī)白細胞>100/ul，腹水、分泌物培養(yǎng)陽性。5、其他系統(tǒng)感染

19、出現(xiàn)相關的臨床表現(xiàn)，如胃腸道感染會有腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。（二） 排異反應1、癥狀：尿量減少、移植腎區(qū)脹痛、乏力、關節(jié)酸痛、全身不適2、體征：體重增加，觸診移植腎體積增大、質地變硬，移植腎區(qū)壓痛3、輔助檢查：血肌酐進行性升高，尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿、血尿，超聲示移植腎腫脹、腎動脈系統(tǒng)阻力指數(shù)>0.7或較基礎值明顯升高，腎臟活檢提示排異。（三） 移植腎血管血栓形成1、腎動脈血栓：移植腎區(qū)疼痛壓痛，觸診移植腎縮小柔軟，尿量減少；血肌酐上升，血管多普勒示腎動脈血流減少、血栓形成。2、腎靜脈血栓：移植腎區(qū)疼痛壓痛，觸診移植腎增大堅韌，尿量減少，同側下肢可能腫脹，血管多普勒示腎靜脈血流減少、血栓形成。

20、（四）發(fā)熱原因不明時的處理先留取檢查標本，再行降階梯治療 1、檢 查a、血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能，查環(huán)孢素/FK506濃度。b、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、血巨細胞病毒抗原及IgM抗體。 c、胸片、胸部CT、移植腎超聲d、必要時血氣分析 2、治 療 a、懷疑肺部感 i、經驗治療應靜脈使用抗生素（三代頭孢以上）更昔洛韋（250mg bid）大扶康（首劑400mg，以后200mg qd） ii、氣急者予氧療，監(jiān)測血氧飽和度；出現(xiàn)ARDS應機械通氣 iii、按檢查結果調整治療方案 b、懷疑急性排異 甲強龍針500mg×1d320mg×2d160mg×

21、2d80mg×1d口服強的松 同時使用抗生素（一代頭孢），監(jiān)測腎功能十三、狼瘡性腎炎治療臨床路徑：（一）診斷標準采用1982年美國風濕病學會修訂的SLE診斷標準，11項中符合4項或以上即可診斷（其中必須包含腎臟病變）1、 顴部紅斑2、 盤狀紅斑3、 光敏感4、 口腔潰瘍：無痛性5、 關節(jié)炎6、 漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、 腎臟病變：蛋白尿或細胞管型8、 神經系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀9、 血液學異常：溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少10、免疫學異常：抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性11、抗核抗體陽性（二）疑診或確診LN患

22、者若無明顯腎活檢禁忌癥，如嚴重高血壓，不能糾正的出血傾向，重度雙腎感染等，均應盡快行腎穿刺活檢，明確診斷和病理分型，區(qū)分腎臟病變的活動度和慢性化程度。LN的病理學分型采用2003年ISN/RPS修訂標準。型 輕微系膜性LN型 系膜增生性LN型 局灶性LN型 彌漫性LN型 膜性LN型 嚴重硬化性LN（三）LN活動度評估1、臨床活動指標：血管炎 ds-DNA抗體滴度升高，補體C3下降，血WBC或血小板進行性降低 血尿 皮膚粘膜損害 關節(jié)炎 胸膜炎或心包炎 精神或神經系統(tǒng)損害。7項中符合2項提示狼瘡活動。2、病理活動指標：細胞或細胞纖維性新月體，核碎裂和壞死，細胞增生，白金耳/透明血栓，白細胞浸潤，

23、間質炎癥細胞浸潤。（四）重型LN免疫抑制治療方案1、 誘導治療： 甲潑尼龍500mg化入NS 250ml中，緩慢滴注12小時，連續(xù)2天后分別予甲潑尼龍250mg、160mg、80mg連續(xù)靜滴3天，5天為一療程。沖擊治療后，續(xù)以潑尼龍1mg/kg/d口服，48周后逐步減量，每24周減10%，減至0.5mg/kg/d后每48周減5mg至1015mg維持。 CTX沖擊治療：CTX10mg/kg化入250ml NS中靜滴，每2周1次，連續(xù)12次。 CsA 5mg/kg/d，分兩次口服，1周后測CsA濃度，維持CsA谷濃度在200300ng/ml。 雷公藤多甙1mg/kg/d。2、維持治療： 潑尼松10

24、mg/d，如果持續(xù)緩解可調整為隔日服用。 CTX 10mg/kg每3個月1次，連續(xù)3次。后改MMF 0.25g q12H或AZA 50mg qd。 維持CsA谷濃度在100200ng/ml。 雷公藤多甙0.5mg/kg/d。（五）血漿置換指征重癥LN，如ANCA陽性，抗心磷脂抗體陽性；嚴重并發(fā)癥，如血小板減少性紫癜，嚴重感染，肝功能不全等；腎功能急劇惡化；狼瘡性腦?。灰约捌べ|激素或免疫抑制劑禁忌或抵抗時。每次置換量34L，連續(xù)治療35次。十四、急性腎功能衰竭（一）定 義突然發(fā)生的氮質血癥伴或不伴少尿（二）診 斷1、測血肌酐、尿素氮、血氣、血電解質、尿常規(guī)，泌尿系B超2、必要時測尿Na+、尿肌酐

25、、血肌酐，計算腎衰指數(shù)（RFI）和鈉排泄分數(shù)（FeNa）UNaU/PcrRFI= ATN>1UNa× Pcr FeNa= ×100% ATN>1% 腎前性<1%PNa ×Ucr（三）鑒別診斷1、腎前性少尿2、急性腎小管壞死3、腎小球疾病致急性腎衰4、腎后性急性腎衰5、急性腎間質病變（四）治 療1、飲食控制：鹽 3g/d ，鉀 40mEq/d，一般情況下液體入量=出量+10ml/kg/d，蛋白質攝入量按臨床情況確定2、透析治療指征：血肌酐>5mg/dl，PH<7.25，K>6.5mmol/l，HCO3-<17mmol/l，無

26、尿>2天或少尿>3天，重度浮腫，急性左心衰肺水腫如PH<7.10，K>6.5mmol/l，急性左心衰肺水腫，需在2小時內開展急診透析。3、多尿期監(jiān)測水電解質平衡4、急性腎功能衰竭病人的透析選擇a、血液透析最常用b、對出血傾向、心包炎和手術后3天內病人用無肝素透析。c、持續(xù)性腎臟替代治療用于 i、多器官衰竭伴血液動力學不穩(wěn)定者ii、顯著的容量負荷過重iii、需要大量輸注液體iv、腎衰合并嚴重炎癥反應綜合癥十五、慢性腎功能衰竭（一）定義腎功能漸進、不可逆減退和雙腎縮小（二）慢性腎衰的保守治療1、限制飲食中蛋白質的攝入（優(yōu)質低蛋白），注意防止營養(yǎng)不良。2、控制高磷血癥3、糾正

27、低鈣血癥4、防止低或高容量血癥5、維持電解質平衡尿量少于1000 ml/d，鉀攝取限制于4050mEq/d (控制高鉀食品攝入)，維持血鉀低于5.5mEq/L。慎用保鉀利尿劑。6、控制高血壓7、積極治療和預防感染8、控制高尿酸血癥：輕中度氮質血癥病人，維持血尿酸低于10mg/dl。9、內生肌肝清除率下降至15ml/min，（糖尿病病人，內生肌肝清除率下降至20ml/min）或出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀，開始腎臟替代治療。10、糾正貧血，Hgb<8g/dl，開始EPO和鐵劑治療。（三）腎臟替代治療標準方式：血液透析、腹膜透析、腎移植。（四）高鉀血癥治療 血鉀>6.5mEq/L 且EKG示T波

28、高尖和QRS波增寬時需緊急處理.1、停用含鉀藥物，限制飲食攝鉀2、5%碳酸氫鈉針125-250ml靜脈滴注3、10%葡萄糖酸鈣針10-30ml緩慢靜注4、葡萄糖20-50g+正規(guī)胰島素4-10u靜注（51）5、降鉀樹酯(聚苯乙稀磺酸鈣散)15-30g口服6、排鉀利尿劑，速尿40-60mg靜注7、緊急透析十六、慢性腎臟?。–KD）的定義及分期(一)定義：是指腎臟損傷或GFR60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月。 1、損傷（腎臟結構或功能異常）3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學檢查異常；腎損傷的指標陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常。 2、GFR60ml/min/1.

29、73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。慢性腎臟病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1腎損傷，GFR正?；蛟黾?02腎損傷，GFR輕度下降60893GFR中度下降30594GFR嚴重下降15295腎衰竭15或透析（二）慢性腎臟病病人的篩查1、評估GFRCockcroft-Gault方程：CCr=(140年齡)×體重×（0.85女性）/(72×SCr)MDRD：CCr=170×(SCr)0.999×(年齡)0.176×(SUN)0.17×(白蛋白)0.318×(0.762女性)肌肝清除率，雙腎ECT。2、

30、評價蛋白尿24H尿蛋白，尿總蛋白/尿肌酐比值。3、常規(guī)血細胞分析，BG；尿液自動化分析，尿沉渣，尿紅細胞形態(tài)，尿蛋白電泳；大便常規(guī)+OB。4、凝血功能凝血功能常規(guī)檢查(PT,APTT,TT,FG)5、生化醫(yī)保-7-電解質,CA, CO2, GLU, OSMO, 腎功能, 肝功能, ADA ,TBA ,血脂, LPA, CK, LDH, P, MG；血清蛋白電泳；鐵蛋白(FERRITIN)。6、免疫HCVAb, 梅毒篩選試驗, 乙肝三系定性，HBcAb-IGM, HIV-Ab。ESR, 類風濕因子(RF)，C3, C4(ARRAY)，抗鏈球菌溶血素O(ASO)，免疫球蛋白測定。抗核抗體系列測定,

31、 ACA, AMA , ASMA, PANCA, CANCA, 抗著絲點抗體測定。7、腎小管功能血B2微球蛋白，尿B2微球蛋白，尿莫氏試驗。8、輔助檢查立位胸片(正位)，常規(guī)十二導心電圖檢測，肝膽脾臟胰臟彩超檢查，雙腎雙側輸尿管膀胱（前列腺）彩超檢查，心臟彩色多普勒超聲、左心功能測定、室壁運動分析。9、骨質疏松方面腰椎骨密度檢查, 股骨骨密度檢查，甲狀旁腺素。10、備選檢查超敏C反應蛋白(HSCRP)，血液流變學，KUB+IVP，腎動脈彩超，左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象彩超，腎臟CT，腎活檢。11、護理醫(yī)囑測體重 qd；測血壓、脈搏 bidq8h；低鹽低嘌呤飲食；保護雙上肢，不打針，不抽血。十七、長期血

32、透徑路的臨床實踐路徑(一)血透徑路常用類型：自體內瘺 (AVF)、移植物血管內瘺 (AVG)、中心靜脈導管 (CVC)。(二) 建立血透徑路的時機：1、腎小球濾過率低于30ml/min(CKD 4 或5 期)，可考慮為病人建立長期血管通路。2、自體動靜脈內瘺建立應在開始透析之前6個月，移植血管內瘺則應在透析開始之前6周建立。3、如患者血透開始時無有效的長期血透徑路，建議先留置帶氈套長期中心靜脈導管，后建立自體動靜脈內瘺或移植物內瘺。4、需盡可能保護雙上肢靜脈資源，抽血、輸液推薦使用下肢靜脈。（三）建立血透徑路前的評價：1、病人的病史：是否有中心靜脈插管史、起搏器安裝史、嚴重充血性心力衰竭史、外

33、周血管穿刺史、血透徑路建立史、瓣膜病或假體植入史、上臂及頸部胸部手術或外傷史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考慮腎移植、和哪一側是慣用手等方面。2、 體格檢查及影像學檢查：主要是對擬建立血透徑路的動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)進行詳細的檢查；動脈系統(tǒng)包括雙上肢血壓測定、Allen試驗和血管B超，必要時動脈造影；靜脈系統(tǒng)的檢查包括：靜脈走行、上臂粗細、是否水腫和有無中心靜脈或外周靜脈留置插管。常規(guī)要求靜脈B超檢查。如果擬造瘺側肢體水腫，肢體大小不一，有靜脈回流障礙情況;或既往有起搏器安裝史、多次造瘺史或鎖骨下靜脈插管史，要進行靜脈造影，以排除中心靜脈狹窄。(四)血透徑路的類型及部位選擇：原則：先自體后移植，先

34、遠端后近端，先非慣用手后慣用手，先上肢后下肢。1、首選自體血管內瘺，手術部位：鼻煙窩或腕部橈動脈和頭靜脈，其次是肘部肱動脈和頭靜脈。2、 如上述部位血管無條件建立內瘺，可考慮移植血管。首選前臂袢型或直線型，其次為上臂袢型或直線型。也可考慮肱動脈和移位貴要靜脈內瘺。3、在上肢無法建立血管通路的情況下，然后可考慮胸前區(qū)或下肢建立移植血管內瘺。4、應盡量避免中心靜脈置管建立長期血透徑路。（五）內瘺圍手術期處理：1、術前手術肢體清洗。2、自體內瘺圍手術期不需常規(guī)使用抗凝劑和抗生素。3、移植物血管內瘺:術前當天預防性使用靜脈抗生素；術后常規(guī)靜脈使用抗生素3天；術后常規(guī)抗凝，推薦抗凝方案如下：肝素 50m

35、g（6250U） 生理鹽水 50 ml / 微泵維持3-4ML/小時，連續(xù)72小時。后抵克立得 1 qd po。4、鼓勵病人及早開始內瘺側手臂鍛煉，加強內瘺健康教育。（六）內瘺的成熟及穿刺時機: 自體動脈靜脈內瘺建立后，需經4個月，至少4周發(fā)育成熟后方可使用，過早使用將會降低內瘺的開通率。自體動靜脈內瘺建立6周后尚未發(fā)育，要尋找原因，考慮重建。 移植血管動靜脈內瘺建立后，無需發(fā)育成熟階段，1個月后包裹移植血管的周圍組織水腫消退，即可穿刺使用。（七）血透徑路的監(jiān)測：出現(xiàn)下列情況應立即進行評估：體格檢查發(fā)現(xiàn)內瘺明顯狹窄、變硬；血流量減少，小于200ml/min；靜脈壓增高；凝血功能和肝素用量正常情

36、況下，內瘺止血困難。內瘺血栓形成再通后，對移植物血管內瘺，應至少每三月評估一次，影像學評估手段（血管B超， CTA或DSA）因人而異。（八）長期血透徑路并發(fā)癥處理1、內瘺血管狹窄：根據(jù)臨床監(jiān)測指標及體檢異常、影像學檢查加以確診。PTA為目前治療內瘺血管狹窄的首選方法。PTA失敗或PTA治療不合適的病人，可考慮外科手術。2、內瘺血栓形成：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因。病人如無顱內出血、消化道潰瘍等溶栓治療的禁忌癥，可考慮尿激酶加肝素溶栓治療。我科溶栓方案：尿激酶25wu +生理鹽水50ml,微泵輸注2小時；接著肝素50mg（6250u） +生理鹽水50ml，微泵輸注2小時。如內瘺再通，肝素

37、50mg（6250u） +生理鹽水50ml以3ml/hr微泵輸注維持。如未通，按上述劑量再用一次尿激酶。溶栓治療失敗，可用Fogarty導管取栓。應先取遠端血栓，再取近端血栓。病人同時有血管狹窄，可取栓后進行球囊擴張。如上述措施失敗，外科手術行再吻合或搭橋。3、竊血綜合癥：動、靜脈內瘺建立后，動脈血大量流向低阻力的靜脈，導致動脈供血肢體缺血癥狀，稱為竊血綜合癥（Steal Syndrome）。分級： 手指發(fā)冷 、蒼白； 在血透或活動時，上述癥狀加重； 在休息時也有手指疼痛； 手指出現(xiàn)潰瘍、壞死。治療：擴血管藥物，適用于、度病患者。動脈狹窄，用PTA處理。結扎動、靜脈吻合口動脈遠端和縫合縮窄吻合

38、口，會使病人的癥狀減輕。如無效，應結扎且關閉內瘺，以免末端壞死。4、中心靜脈導管功能不良：導管功能不良指在常規(guī)的治療時間內導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析，即血流量小于200mlmin。原因：早期多見于導管扭曲或未置于理想位置，即導管頂端未到達上腔靜脈和右心房的交界處。晚期多由導管腔內血栓形成和/或導管被纖維鞘包裹引起。治療：如導管位置不良，可在放射監(jiān)測下將其調整至理想位置。如導管內血栓形成，可以進行導管尿激酶溶栓治療。我科目前所用尿激酶的使用草案： 盡量吸出導管內肝素鹽水；用3毫升或更小的注射器，按導管標示的腔容量加0.1ml,緩慢注入濃度1.25wuml的尿激酶溶液，充滿管腔。20

39、分鐘后抽吸導管。必要時再重復以上步驟2次。5、帶氈套深靜脈置管感染：出口感染：表現(xiàn)為隧道口皮膚紅腫、結痂及有滲出液，沒有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性。治療：局部使用抗生素，局部使用雙氧水沖洗，加強出口處的護理，暫不需拔管。如果隧道內流液，除了局部處理措施，應當經非腸道途徑給予抗生素治療。無出口滲出液培養(yǎng)結果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結果出來后再酌情調整。一般經過上述措施可以控制感染，導管得以保留；但如果治療無效，則應當拔除導管，另選擇部位(不同的隧道及出口)，重新置入新導管。導管相關的菌血癥：無論有沒有全身癥狀和體征，開始時都應經非腸道途徑給予合適的抗生素治療，通常選用針對葡萄球菌及鏈球

40、菌的抗生素。待細菌培養(yǎng)結果出來后再進行調整。如果病人有全身癥狀且持續(xù)時間超過36小時，應當拔除導管。對于臨床狀態(tài)不穩(wěn)定的病人也應當拔除導管。十八、長期血透導管置管操作規(guī)范1、術前檢查血小板、凝血功能，異常者盡可能糾正后再置管。穿刺前要B超進行血管評估。2、 置管位置首選右頸內靜脈。首選穿刺點為右鎖骨上三角頂點部位；設計氈套埋藏位置以導管尖端位于同側第4前肋間為準；氈套距皮膚出口大于2cm。3、 置管時病人仰臥、頭低足高位，肩下墊一小枕，頭偏向左側15度，穿刺針向外下方穿刺，指向同側乳頭，與皮膚呈45度角進針。4、 如18G穿刺針誤穿動脈，需不間斷壓迫15分鐘以上，確認無活動性出血后可在同側再行

41、穿刺，24小時內禁止在對側再行頸內靜脈穿刺置管。5、 準備導管時導管外用生理鹽水浸泡，勿用稀肝素鹽水；導管內用稀肝素鹽水封管。稀肝素配法：生理鹽水500ml+肝素20mg（即2500iu）6、 用于皮下隧道浸潤麻醉的藥物配方：2%利多卡因10ml+生理鹽水5ml+1腎上腺素0.075ml（7#針頭1滴）。7、 作皮下隧道時盡可能少用血管鉗分離皮下組織。8、 縫合導管皮膚出口可采取“8”字縫合，必要時可繞導管縫合一針（注意縫合角度深度，切勿損傷導管） 9、 包扎時應沿導管皮下隧道疊加紗布加壓包扎，之后沙袋壓迫至少2小時。10、 置管后1周內用1：8肝素鹽水封管。 封管液量=導管腔容量（見導管標識

42、）+0.1ml11、 置管當日盡量避免血透，如需血透應采用無肝素法。12、 置管后常規(guī)攝胸片，了解導管位置。十九、CKD患者貧血治療路徑（一）每個CKD患者都要監(jiān)測Hgb，如果Hgb<12.5g/dl（男性），或者Hgb<11g/dl(女性)，可以診斷貧血，并要進一步評估。（二）貧血評估包括：Hgb, MCHC, MCV, 血清鐵蛋白，TSAT, 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等。（三）貧血治療的目標：Hgb 11-12g/dl, 但不要超過13g/dl。國內病人，因醫(yī)保條例要求，維持Hgb 8-10g/dl,（四）EPO使用：1、使用EPO應每月檢測Hgb。2、EPO給藥途徑：非HD患者，皮下注

43、射；HD患者，靜脈注射。3、劑量：初始劑量200u/kg/w。以后根據(jù)患者Hgb水平、Hgb增長速度、Hgb目標值以及其他臨床情況調整。4、EPO使用與高血壓、血管通路問題、癲癇、透析充分性及患者營養(yǎng)沒有必然關系。（五）鐵劑使用：1、鐵蛋白檢測：使用EPO者，每月檢測1次。Hgb穩(wěn)定、不使用EPO者，每三月檢測一次。2、目標：HD患者，血清鐵蛋白>200ng/ml和TSAT>20%；非HD患者，血清鐵蛋白>100ng/ml和TSAT>20%。如果血清鐵蛋白>500ng/ml, 就停用鐵劑。3、給藥途徑：HD患者，靜脈給藥；非HD患者，靜脈或口服給藥。4、劑量：血透

44、中靜滴100mg，每周1次，4次后復查。如仍未達標，可原劑量或加大劑量繼續(xù)使用，同時應查找原因。如達標，改為100mg隔周一次靜滴。5、鐵劑使用時應注意過敏性反應發(fā)生。（六）EPO低反應：排除活動性出血后，使用大劑量EPO（7500u /kg / w）才能維持Hgb，或常規(guī)劑量EPO出現(xiàn)Hgb下降，EPO使用>500u/kg/w , Hgb仍不能到達11g/dl。 （七）抗體介導的純紅再障：EPO使用超過4周出現(xiàn)下列情況：Hgb突然下降0.5-1g /dl /w; 白細胞，血小板計數(shù)正常；絕對網(wǎng)織紅細胞<10000/ul。二十、CKD骨代謝及其疾病臨床實踐指南提要1、 CKD3期病

45、人血校正總鈣、血磷、血全段PTH檢測至少每年1次，CKD4、5期至少每3月1次。2、 CKD病人的血PTH水平應控制在以下范圍：CKD3期：35-70pg/mlCKD4期：70-110 pg/mlCKD5期：150-300 pg/ml3、 CKD病人的血磷水平應控制在以下范圍：CKD3、4期：0.87-1.49mmol/lCKD 5 期： 1.13-1.78 mmol/l4、 血磷或PTH超過上限均需限制磷攝入。5、 血磷或PTH不能控制者，除飲食外，應給予磷結合劑。6、 含鈣和不含鈣的磷結合劑均可用于初始治療，單用效果不佳可聯(lián)用。7、 對于CKD5期病人含鈣磷結合劑提供的元素鈣不應超過150

46、0mg。8、 透析病人降磷治療時如連續(xù)兩次血鈣超過2.54mmol/l或連續(xù)兩次PTH小于150pg/ml或有嚴重的血管、軟組織鈣化，最好使用不含鈣的磷結合劑。9、 透析病人血磷水平持續(xù)超過2.26mmol/l，可短期（4周）使用含鋁的磷結合劑，再換用其他磷結合劑，而且應考慮增加透析次數(shù)。10、CKD3、4期的血校正鈣水平應維持在實驗室正常范圍內，CKD5期應維持接近正常下限（2.10-2.37mmol/l）。11、如CKD5期血鈣超過2.54mmol/l，應減量或停用含鈣的磷結合劑、活性VitD，仍無效可使用低鈣透析液3-4周。12、每天元素鈣攝入不超過2000mg。13、血鈣磷乘積不超過5

47、5mg2/dl2，主要通過降磷來實現(xiàn)。14、CKD3、4、5期病人血PTH超過靶目標上限時應開始接受活性VitD的治療，可選擇骨化三醇、阿法骨化醇。15、CKD5期病人接受活性VitD治療時，如伴有低血鈣（低于2.10mmol/l）或高血磷（高于1.78mmol/l），應予糾正。16、血透病人間斷服用活性VitD比每日服用更加有效，并推薦血透當日睡前服用（腸道鈣負荷低）。17、血透病人活性VitD口服起始劑量（骨化三醇）：PTH300-600pg/ml：每次透析日0.5-1.5ugPTH600-1000pg/ml：每次透析日1.0-4.0ugPTH大于1000pg/ml：每次透析日3.0-7.

48、0ug18、腹透病人起始治療時可每周2-3次服用骨化三醇，每次0.5-1.0ug，或每日服用0.25ug。19、5期病人開始接受活性VitD治療或改變劑量時應每2周檢查血鈣磷水平至少達1個月，然后每月1次，PTH的檢查至少每月1次直到達到靶目標值，然后每3月1次。20、治療4-8周后PTH無明顯下降可增加活性VitD劑量。21、活性VitD治療應兼顧血鈣、磷和PTH的水平。22、經過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴重的甲旁亢（PTH持續(xù)800 pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對治療抵抗，以及經同位素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術或甲狀旁腺全切

49、加自體移植術。二十一、CKD降壓治療的臨床路徑（一） 合并CVD的CKD1、降壓目標值：BP<130/80mmHg2、優(yōu)先選擇的降壓藥物：收縮性心力衰竭：噻嗪類或袢利尿劑、ACEI或ARB、-R阻滯劑（卡維地洛，必索洛爾，美托洛爾琥珀酸鹽）、醛固酮拮抗劑心梗后的收縮功能障礙：ACEI或ARB、-R阻滯劑、醛固酮拮抗劑心梗后：-R阻滯劑慢性穩(wěn)定性心絞痛：-R阻滯劑、CCB冠心病的高危者：噻嗪類或袢利尿劑、ACEI或ARB、-R阻滯劑、CCB定期腦卒中預防：噻嗪類或袢利尿劑、ACEI或ARB陣發(fā)性室上速：-R阻滯劑、非二氫吡啶類CCB3、治療方法：SBP超出靶目標值20mmHg的患者需考慮應

50、用2種降壓藥，多數(shù)患者應考慮使用利尿劑，盡量使用長效藥物（控釋片或緩釋片），簡化治療方案，在維持治療中可考慮應用固定劑量的聯(lián)合用藥。使用利尿劑時監(jiān)測電解質和GFR，保持Uosm/Posm稍大于1。（二） 糖尿病腎?。―KD）1、降壓目標值：BP<130/80mmHg2、優(yōu)先選擇的降壓藥物：無論是否合并高血壓，均應使用ACEI或ARB 3、治療方法：微量白蛋白尿（ACR 30300mg/g）的DM患者，使用AECI或ARB大量白蛋白尿的I型DM患者（ACR>300mg/g），使用ACEI大量白蛋白尿的2型DM患者（ACR>300mg/g），使用ARBACEI和ARB之間可相互替

51、代使用，從小劑量開始，在患者耐受范圍內逐步加量。AECI和ARB血壓控制不達標者，首先加用利尿劑，其次選用CCB和-R阻滯劑。ACR>5001000mg/g者，BP可降至更低，但對于老年患者應避免低于110/70mmHg。4、注意事項使用ACEI和ARB時避免使用高鉀食物和藥物（鉀離子補充劑，非甾體類消炎藥，COX-2抑制劑，保鉀利尿劑），定期監(jiān)測血鉀和GFR，未經治療血鉀>5.5mmol/L或4個月內GFR下降>30無法解釋，需停用ACEI或ARB?；A血鉀>5.0mmol/L者，血鉀監(jiān)測間隔時間不超過2周。（三）非糖尿病腎?。∟DN）1、降壓目標值：BP<13

52、0/80mmHg2、優(yōu)先選擇的降壓藥物：無論是否合并高血壓，均應應用ACEI或ARB 3、治療方法：ACR>200mg/g，首選ACEI或ARB。從小劑量開始逐步加量。BP不達標者加用利尿劑，CCB或-R阻滯劑。ACR<200mg/g，首選利尿劑。CKD13期使用噻嗪類利尿劑，袢利尿劑或保鉀利尿劑。CKD45期使用袢利尿劑。其次為ACEI，ARB，CCB或-R阻滯劑。ACR>5001000mg/g，可適當降低BP目標值，增加AECI或ARB劑量或兩者聯(lián)用。4、注意事項同DKD（四） 腎移植受者腎臟疾病1、降壓目標值：BP<130/80mmHg2、可選擇的降壓藥物：CCB，利尿劑，ACEI，ARB，-R阻滯劑3、治療方法：ACR>5001000mg/g，可適當降低BP目標值，增加AECI或ARB劑量或聯(lián)合用藥。二氫吡啶類CCB在移植開始的12年可使GFR保持在較高水平，較多使用。 4、注意事項A