第二講_疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)

1、第二講第二講 疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ) 主講：陸漢榮主講：陸漢榮第一節(jié) 疼痛病史采集v一般資料一般資料（性別、年齡、職業(yè)、民族、婚育等）（性別、年齡、職業(yè)、民族、婚育等）v發(fā)病的原因和誘因發(fā)病的原因和誘因（疼痛常由某些因素誘發(fā)或有明顯的原因）（疼痛常由某些因素誘發(fā)或有明顯的原因）v疼痛的特征疼痛的特征（疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及加重疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及加重或緩解因素或緩解因素）v病程病程v既往史、個(gè)人史和家族史既往史、個(gè)人史和家族史(如嗜煙酒者，可能與股骨頭壞死、如嗜煙酒者，可能與股骨頭壞死、痛風(fēng)有關(guān)，強(qiáng)制性脊柱炎有一定家族遺傳聚集性痛風(fēng)有關(guān)，強(qiáng)制性脊柱炎有一

2、定家族遺傳聚集性) 第二節(jié) 體格檢查一、頭面部檢查一、頭面部檢查二、頸項(xiàng)部檢查二、頸項(xiàng)部檢查1、一般檢查、一般檢查2、頸椎正常活動范圍、頸椎正?；顒臃秶扒秃笊旄鳛榍扒秃笊旄鳛?545，左、右側(cè)屈各為，左、右側(cè)屈各為45，左、右旋轉(zhuǎn)各為左、右旋轉(zhuǎn)各為6080屈伸動作由下段頸椎完成，側(cè)屈動作由中段頸椎完成，屈伸動作由下段頸椎完成，側(cè)屈動作由中段頸椎完成，旋轉(zhuǎn)動作由寰樞關(guān)節(jié)完成，點(diǎn)頭動作由寰枕關(guān)節(jié)完成。旋轉(zhuǎn)動作由寰樞關(guān)節(jié)完成，點(diǎn)頭動作由寰枕關(guān)節(jié)完成。3、特殊試驗(yàn)v椎間孔擠壓試驗(yàn)v 臂叢神經(jīng)牽拉術(shù)v 壓頂試驗(yàn)v 引頸試驗(yàn) 三、肩及上肢檢查三、肩及上肢檢查 1、 一般檢查一般檢查 2、肩關(guān)節(jié)自主運(yùn)

3、動范圍、肩關(guān)節(jié)自主運(yùn)動范圍 盂肱關(guān)節(jié)前屈盂肱關(guān)節(jié)前屈7090度，后伸度，后伸40，外展，外展90， 內(nèi)收內(nèi)收2040肩胛帶復(fù)合功能，肩胛帶復(fù)合功能，上舉上舉160180，并可做，并可做360旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)。 3、特殊試驗(yàn)、特殊試驗(yàn)v杜加征也叫搭肩試驗(yàn)肩周炎和肩關(guān)節(jié)脫位v雅格遜征也叫肱二頭肌抗阻試驗(yàn)肱二頭肌長頭 腱炎或腱鞘炎v密勒征也叫腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)網(wǎng)球肘或伸肌腱扭傷v屈肌緊張?jiān)囼?yàn)肱骨內(nèi)上髁炎v拇指屈收試驗(yàn)橈骨莖突腱鞘炎 四、胸、背、腹部檢查四、胸、背、腹部檢查一般檢查一般檢查五、腰、骶、臀部五、腰、骶、臀部 1、站立位檢查、站立位檢查（正常腰椎活動范圍，前屈（正常腰椎活動范圍，前屈90，后伸，后伸

4、35側(cè)屈、側(cè)旋均為側(cè)屈、側(cè)旋均為30）2、俯臥位檢查、俯臥位檢查v梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（仰臥位、俯臥位）v股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)v伸腰試驗(yàn)v腰大肌攣縮試驗(yàn)v跟腱反射3、仰臥位檢查、仰臥位檢查v屈頸試驗(yàn)v直腿抬高試驗(yàn)（正常范圍：7090）v直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)v仰臥挺腹試驗(yàn)v梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（內(nèi)旋髖試驗(yàn)）v骨盆分離及擠壓試驗(yàn)v“4”字試驗(yàn)（盤腿試驗(yàn)）v膝腱反射v足背伸肌力和伸肌力v足趾、足背及小腿的感覺v下肢病理反射（巴彬斯征、查多克征、戈登征、奧本海姆）六、髖及下肢檢查六、髖及下肢檢查1、一般檢查、一般檢查髖關(guān)節(jié)活動范圍：前屈130140，后伸1015，內(nèi)收2030，外展3045，內(nèi)旋4050，外旋3040。膝關(guān)

5、節(jié)活動范圍：前屈120150，伸直0或510，小腿外旋20。2、特殊檢查、特殊檢查v大腿滾動試驗(yàn)（高芬征）v4字試驗(yàn)v歐伯試驗(yàn)（髂脛束攣縮試驗(yàn)）v浮游髕試驗(yàn) （超過50ml為陽性）v膝關(guān)節(jié)分離試（側(cè)方擠壓試驗(yàn)）v麥克馬瑞試驗(yàn)（半月板彈響試驗(yàn)）v足外翻試驗(yàn)v跟骨叩擊試驗(yàn)v跖骨頭擠壓試驗(yàn)第三節(jié) 疼痛影像學(xué)診斷一、線檢查一、線檢查v x線攝片的空間分辨率很高，但密線攝片的空間分辨率很高，但密度分辨率不足，因此適用于骨和含度分辨率不足，因此適用于骨和含氣組織的顯像。某些疾病依據(jù)氣組織的顯像。某些疾病依據(jù)X線表線表現(xiàn)可直接做出診斷如骨骼畸形、脫現(xiàn)可直接做出診斷如骨骼畸形、脫位，另有些疾病的位，另有些疾病

6、的x線表現(xiàn)卻無特征線表現(xiàn)卻無特征，所以必須結(jié)合臨床綜合分析。，所以必須結(jié)合臨床綜合分析。 脊柱有無側(cè)凸脊柱有無側(cè)凸 椎間隙有無狹窄及兩側(cè)是否等寬椎間隙有無狹窄及兩側(cè)是否等寬 椎體形態(tài)有否改變，有無棘突偏歪及畸形椎體形態(tài)有否改變，有無棘突偏歪及畸形 雙側(cè)椎弓根的形態(tài)和間距是否正常雙側(cè)椎弓根的形態(tài)和間距是否正常 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置是否正常、間隙是否清晰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置是否正常、間隙是否清晰 有無頸肋、橫突肥大、移行椎及骸椎隱裂有無頸肋、橫突肥大、移行椎及骸椎隱裂等等 齒狀突有否偏歪（張口正位）齒狀突有否偏歪（張口正位） 椎體兩側(cè)軟組織情況。椎體兩側(cè)軟組織情況。 脊柱正位片檢查脊柱正位片檢查 脊柱側(cè)位片檢

7、查脊柱側(cè)位片檢查脊柱生理彎曲改變脊柱生理彎曲改變椎間隙是否變窄或頸腰段出現(xiàn)前窄后寬椎間隙是否變窄或頸腰段出現(xiàn)前窄后寬現(xiàn)象現(xiàn)象椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，有無椎體脫位、椎椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，有無椎體脫位、椎體融合、棘突畸形體融合、棘突畸形椎間孔有否變形椎間孔有否變形前后縱韌帶及棘上（項(xiàng)）韌帶有無鈣化前后縱韌帶及棘上（項(xiàng)）韌帶有無鈣化脊柱前后有無異常軟組織陰影。脊柱前后有無異常軟組織陰影。脊柱左右斜位片檢查脊柱左右斜位片檢查椎間孔的改變椎間孔的改變上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓峽部，如出現(xiàn)項(xiàng)圈征，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓峽部，如出現(xiàn)項(xiàng)圈征，則提示椎弓峽部裂。則提示椎弓峽部裂。 頸椎張口位片頸椎張口位片頸椎正位片頸椎正位片

8、頸椎側(cè)位片頸椎側(cè)位片頸椎雙斜位片頸椎雙斜位片 腰椎正位片腰椎正位片 腰椎側(cè)位片腰椎側(cè)位片 骨盆正位片骨盆正位片膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片二、二、CT檢查檢查 CT檢查具有很高的密度分檢查具有很高的密度分辨率，特別適用于腦、肝、胰、辨率，特別適用于腦、肝、胰、腎、腹膜后和腹腔包塊，以及腎、腹膜后和腹腔包塊，以及頸、腰椎椎管病變的診斷，尤頸、腰椎椎管病變的診斷，尤其是腰椎管內(nèi)病變幾乎常規(guī)進(jìn)其是腰椎管內(nèi)病變幾乎常規(guī)進(jìn)行行CT檢查。檢查。 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥CT影像影像三、核磁共振成像（三、核磁共振成像（MRI) MRI 對軟組織的分辨率較好，故多對軟組織的分辨率較好，故多用于神經(jīng)系統(tǒng)和血

9、管系病變的診斷。在用于神經(jīng)系統(tǒng)和血管系病變的診斷。在疼痛臨床中廣泛應(yīng)用于椎管疾病、骨胳疼痛臨床中廣泛應(yīng)用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的診斷。而肌肉疾病的診斷。而CT對骨胳的分辨率對骨胳的分辨率較好，對軟組織疾病可通過增強(qiáng)來提高較好，對軟組織疾病可通過增強(qiáng)來提高分辨率。低派分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影響大受呼吸、心搏的影響大，但多派，但多派CT解決這個(gè)解決這個(gè)不足。不足。MRI的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)MRI的禁忌癥：的禁忌癥： 腰椎間盤突出腰椎間盤突出MRI影像影像頸椎間盤突出頸椎間盤突出MRI影像影像膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MRI影像影像四、四、ECT檢查檢查 ECG不僅可顯示臟器或病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還提供臟器

10、病變的功能和代謝信息 n（一）股骨頭缺血性壞死的診斷價(jià)值n（二）對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價(jià)值五、超聲檢查五、超聲檢查n與與CT、MRI和和ECG相比，超聲檢查相比，超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、迅速、價(jià)廉和短具有無創(chuàng)、簡便、迅速、價(jià)廉和短期內(nèi)科重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。期內(nèi)科重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。n超聲的種類：超聲的種類：A型、型、B型、型、M型、型、D型。型。 六、醫(yī)用紅外熱像圖六、醫(yī)用紅外熱像圖七、七、PET檢查檢查nPET的成像原理的成像原理nPET缺點(diǎn)（費(fèi)用昂貴）缺點(diǎn)（費(fèi)用昂貴）第四節(jié) 常用實(shí)驗(yàn)室檢查v一、血液檢查v二、紅細(xì)胞沉降率檢查（ESR)v三、抗鏈球菌素O試驗(yàn)（ASO)v四、類風(fēng)濕因子檢查(RF)v五、

11、血尿酸檢查(UA)v六、C-反應(yīng)蛋白檢查(CRP)v七、 其他輔助檢查 一一、血液檢查、血液檢查v1、正常參考值v（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白的測定正常值v成年男性成年男性 4.0-5.51012/L（RGB）v成年女性成年女性 3.5-5.01012/L （RGB）v新新 生生 兒兒 6.0-7.0 1012/L （RGBv成年男性 120-160 g/L （HB）v成年女性 110-150 g/L （ HB）v新生兒 170-200 g/L （ HB）2）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)v成人成人 4-10 109/Lv兒童兒童 5-12 109/Lv新生兒新生兒 15-20 109/L 臨床意義：臨

12、床意義：紅細(xì)胞總數(shù)紅細(xì)胞總數(shù)及及血紅蛋血紅蛋白白減少除妊娠中、后期的孕婦血液稀釋、減少除妊娠中、后期的孕婦血液稀釋、老年人造血功能低下等生理性原因外。老年人造血功能低下等生理性原因外。在疼痛臨床最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)在疼痛臨床最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎的病人直性脊柱炎的病人;但老年人及機(jī)體反但老年人及機(jī)體反應(yīng)不良者即使體內(nèi)有感染灶，白細(xì)胞總應(yīng)不良者即使體內(nèi)有感染灶，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞也可不升高。數(shù)和中性粒細(xì)胞也可不升高。白細(xì)胞總白細(xì)胞總數(shù)數(shù)減少常見于病毒感染，抗腫瘤治療后減少常見于病毒感染，抗腫瘤治療后以及某些藥物長期應(yīng)用者。以及某些藥物長期應(yīng)用者。二、紅細(xì)胞沉降率二、紅細(xì)胞沉降

13、率RES檢查檢查1、正常參考值（魏氏法）v男性男性 0-15mm/hv女性女性 0-20mm/h 臨床意義：風(fēng)濕、結(jié)核、惡性腫臨床意義：風(fēng)濕、結(jié)核、惡性腫瘤、貧血等瘤、貧血等 三、抗鏈球菌素三、抗鏈球菌素O實(shí)驗(yàn)（實(shí)驗(yàn)（ASO）v正常值正常值 400Uv臨床意義：有助于活動性風(fēng)濕臨床意義：有助于活動性風(fēng)濕病的診斷，多發(fā)性骨腫瘤、腎病的診斷，多發(fā)性骨腫瘤、腎炎等亦可增多。炎等亦可增多。四、類風(fēng)濕因子（四、類風(fēng)濕因子（RF）檢查）檢查v1、正常、正常 陰性陰性（定量試驗(yàn)定量試驗(yàn)015KU/L）v2、臨床意義：未經(jīng)治療的類、臨床意義：未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人其陽性率為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人其陽性率為80

14、%左右；其他風(fēng)濕性疾病、左右；其他風(fēng)濕性疾病、結(jié)核病結(jié)核病;1%-4%正常人也可出正常人也可出現(xiàn)陽性?，F(xiàn)陽性。五、血尿酸（五、血尿酸（UA）檢查）檢查1、正常值、正常值 （磷鎢酸鹽法）（磷鎢酸鹽法）v男性男性 268-488mol/Lv女性女性 178-387mol/L臨床意義：臨床意義：1、痛風(fēng)病人血尿酸增高、痛風(fēng)病人血尿酸增高2、核酸代謝增強(qiáng)的疾病、核酸代謝增強(qiáng)的疾病3、腎功能減退的病人、腎功能減退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及鉛中毒、子癇、氯仿中毒，四氯化碳中毒及鉛中毒、子癇等等六、六、C-反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）檢查）檢查v1、正常值、正常值 定性試驗(yàn)陰性定性試驗(yàn)陰性;定量試驗(yàn)?zāi)z乳法定量試驗(yàn)?zāi)z乳法10g/mlv2、臨床意義、臨床意義 常見于組織常見于組織炎癥、壞死等情況炎癥、壞死等情況七、 其他輔助檢查v神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCS)測定v肌電圖檢查(EMG)v體位誘發(fā)電位第五節(jié) 疼痛的測量與評估v意義：v 判定疼痛特征，監(jiān)測疼痛程度的變化，判斷治療效果；通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點(diǎn)。一、疼痛的測量方法v（一）視覺模擬量表（VAS）v（二）數(shù)學(xué)評價(jià)量表（NRS）v（三）語言評價(jià)量表（VRS）v（四）疼痛問卷表v