茶陵基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表

1、茶陵縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表填報：年月日基本情況病人姓名性別年齡聯(lián)系人及電話工作單位身份證號碼申請?zhí)厥忾T診疾病住址申請定點醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審病歷摘要（含目前主要癥狀體征）：治療意見（主要治療項目名稱、每月次數(shù)；用藥名稱、劑量、每月總量）：醫(yī)（藥）師科主任醫(yī)保科（辦）章年月日縣醫(yī)保中心審批首次批準(zhǔn)：年月日（章）變更審批：本表一式兩份附件21 -茶陵縣特殊病種門診申報和就診定點醫(yī)院-3 -茶陵縣人民醫(yī)院茶陵縣中醫(yī)院株洲市中心醫(yī)院湖南省直中醫(yī)醫(yī)院株洲市人民醫(yī)院株洲市二醫(yī)院株洲市三三一醫(yī)院株洲市婦幼保健院（限婦科病種申報）株洲市三醫(yī)院（限精神?。┲曛迱鸬滦难懿♂t(yī)院（限心血管病種）醴陵市湘東醫(yī)院

2、攸縣中醫(yī)院茶陵縣腰陂中心衛(wèi)生院（限精神?。└郊?茶陵縣特殊病種門診申報和就診流程圖附件45茶陵縣城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)一、慢性腎功能衰竭（一）有慢性腎病史資料；（二）有下列兩項之一：1 .近一年內(nèi)檢查內(nèi)生肌酊清除率v25%,血清肌酊221以mol/L；2 .中度水潴留，中度貧血，心功能三級或輕度鈣磷代謝異常并經(jīng)X片證實有軟組織鈣化。二、腎（肝）移植術(shù)后有腎臟（肝臟）移植手術(shù)史的病歷資料。三、惡性腫瘤（一）化療、放療1 .確認(rèn)惡性腫瘤，須有：（1）病史資料；（2）病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志（如腫瘤）確診報告單。兩種均有。2 .近期治療指征，須有下列之一：（

3、1）處于腫瘤切除術(shù)后五年內(nèi)或二年內(nèi)進(jìn)行了放、化療的。（2）術(shù)后五年以上或近二年以上未作放、化療者須有最新影像學(xué)或病理組織學(xué)證明復(fù)發(fā)、加重及轉(zhuǎn)移。（3）目前心、肺、肝、腎、骨髓都無嚴(yán)重功能不全，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)在1500mm3（1.5X103）以上，能耐受放、化療。（二）一般輔助性治療1 .惡性腫瘤已明確診斷，不能耐受放、化療的或已有多臟器轉(zhuǎn)移。2 .已有惡病質(zhì)，主要需要止痛、止血、抗感染等對癥治療，營養(yǎng)支持治療和防治實瘡。3 .病人和親屬都自愿要求出院，且認(rèn)為病人回家更有利于臨終關(guān)懷。四、高血壓病有高血壓病史五年以上，并有下列一項者：（一）心臟并發(fā)癥須有兩條證據(jù)：1.近一年內(nèi)有因左心衰功能三級

4、的住院診斷書；2.近一年內(nèi)有心電圖或X線或心臟B超檢查報告單證明有明顯左心室肥大。（二）眼并發(fā)證須有：1.既往病史及近一年內(nèi)均有眼底出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫的病歷資料證明；2.有眼底熒光素造影報告單。（三）腦并發(fā)癥須有：1.有腦中風(fēng)、腦血栓等住院的病史資料；2.近一年內(nèi)的CT報告單證實腦溢血、腦血栓或腦梗塞。（四）腎臟并發(fā)癥須三項資料：1.進(jìn)入腎功能不全期病史資料；2.近一年內(nèi)血清肌酊177pmol/L的檢驗單；3.近一年內(nèi)尿素氮14.3mmol/L檢驗單。五、肺原性心臟?。ㄒ唬┯幸鹱枞苑螝饽[或引起廣泛性肺纖維化的病史，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核、皮肌炎、硬皮病、紅斑

5、狼瘡等。-7 -（二）近一年內(nèi)有X線或心電圖或超聲心動圖或心向量圖檢查報告單證實有肺動脈高壓、右心室擴(kuò)大。（三）近一年內(nèi)有右心功能不全（三級）臨床體征（附醫(yī)院診斷證明）。六、風(fēng)濕性心臟病（一）有風(fēng)濕病反復(fù)發(fā)作的病史十年以上。（二）近一年內(nèi)有心電圖或X片或心臟B超檢查報告單證明心室擴(kuò)大。（三）近一年內(nèi)有心功能三級的病歷證明。七、糖尿?。ㄒ唬┐_認(rèn)糖尿病須有兩條：1 .有多食、多飲、多尿和疲乏無力的典型癥狀。2 .空腹靜脈血漿葡萄糖A140pmol/DL（7.8mmol/L）和其他任何時候靜脈血漿葡萄糖n200mg/dl（11.1mmol/L）。（二）合并感染：指目前有遷延半年以上的下肢潰爛或壞疽，

6、或近二年新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、泌尿系、膽道、牙齦之一以上炎癥，久治不愈。（三）心臟并發(fā)癥：近一年內(nèi)有醫(yī)院診斷證明心功能三級；或近一年內(nèi)心電圖或X片或心臟B超檢查異常報告。（四）腎臟并發(fā)癥：1.入腎功能不全期病史資料；2.近一年內(nèi)血清肌酊177以mol/L和血尿素氮14.3mmol/L。（五）眼并發(fā)癥：1.有近二年來明顯加重的視力模糊病史；2.近一年內(nèi)熒光素眼底造影檢查證據(jù)或眼科檢查證實為白內(nèi)障、視網(wǎng)膜微動脈瘤或玻璃體出血等病變。（六）神經(jīng)并發(fā)癥：1.有二年以上周圍神經(jīng)病變的病歷證明；2.近一年內(nèi)肌電圖檢查肌張力減低。八、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）確認(rèn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在下列十二類臨床表現(xiàn)，應(yīng)至少有第（1）類及

7、其他任何兩類兼?zhèn)洌? .多形性皮疹（如顏面蝶形紅斑、甲周紅斑、指趾甲遠(yuǎn)端紅斑、大皰性出血性斑丘癥及其色素沉著、口腔粘膜點狀出血、糜爛）；2 .長期低熱或多種熱型；3 .多樣性關(guān)節(jié)疼痛，甚至無菌性缺血性骨壞死；4 .腎炎或腎病綜合癥；5 .心包炎、心肌炎、靜脈炎；6 .胸膜炎；7 .胃腸道血管炎癥和臍周隱痛；8 .貧血和紅細(xì)胞表面抗體IgG陽性，T細(xì)胞減少；9 .眼底出血、視神經(jīng)乳頭水腫、視網(wǎng)膜變性；10 .無痛性淋巴結(jié)腫大；11 .與皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重疊發(fā)病；12 .血沉增快、LE細(xì)胞陽性。（二）心臟并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)心功能三級的診斷證明，或有心臟B超檢查證實心包炎，或心電圖檢

8、查證實心肌炎和心律失常。（三）肺并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)的X片證實有肺炎或胸膜炎。11 -（四）腎并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)檢驗證明血清肌酊177以mol/L和血尿素14.3mmol/L。（五）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)精神障礙的診斷證明，或CT報告證實中樞神經(jīng)病變。九、再生障礙性貧血（一）有二年以上再生障礙性貧血病史。（二）近一年內(nèi)有骨髓象異常證據(jù)：血液和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報告證明全血細(xì)胞明顯減少且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少，巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒成份中非造血細(xì)胞增多。（三）近期六月內(nèi)血象提示處于治療期。十、血小板減少性紫癜（一）有不明原因的皮膚紫癜或鼻、牙齦、口腔粘膜出血，或月經(jīng)過多，病史三年以上。（二

9、）近三個月內(nèi)血液檢查，至少兩次血小板計數(shù)v50x10/L。（三）骨髓檢查巨核細(xì)胞增高。（四）血小板抗體PALgG升高。十一、精神分裂癥（一）典型的精神分裂癥（包括中、重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病等）：須經(jīng)兩位?？漆t(yī)師（其中一名副主任醫(yī)師以上職稱），按CCMD-III精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，簽發(fā)診斷書。（二）非典型的精神分裂癥和神經(jīng)癥，具備病程三年以上至少一次治療未愈的條件，經(jīng)兩名專科醫(yī)師（職稱同上）討論同意，允許按特殊門診觀察治療一年，復(fù)議定論。十二、帕金森氏綜合癥（一）有五年以上帕金森綜合癥（中、晚期）病史。（二）有靜止性震顫、肌張

10、力增高、運動遲緩的癥狀。（三）體檢發(fā)現(xiàn)有肌張力增高，但無錐體束征及感覺障礙，也無共濟(jì)失調(diào)。（四）運用抗膽堿能藥及多巴制劑治療有效。（五）排除繼發(fā)性震顫麻痹綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、舞蹈病及多系統(tǒng)萎縮等。十三、肝硬化（一）有食欲減退、疲倦乏力、腹痛、腹瀉、腹脹、面色黝黑、出血傾向等癥狀，病史三年以上。（二）已明確肝硬化的病因，如病毒性肝炎等。其中酒精中毒性、血吸蟲性、職業(yè)中毒性肝硬化除外（因不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍）。（三）B超檢查證實有肝硬化和脾腫大，上消化道鋇餐或內(nèi)森鏡檢查有食道或胃底靜脈曲張。（四）近期治療指征：近半年內(nèi)間隔一月以上兩次化驗有下列四項中的兩項：1 .ALT>正常值2倍；

11、2 .A/G<1.2；3 .血小板<70X10L;WBC3X10/L;13 4.BIL>34.2mo1/L十四、慢性活動性肝炎（一）確診慢性活動肝炎，須有近一年內(nèi)相隔六個月的兩次免疫學(xué)檢查報告單證明：HbsAg（乙肝）、抗HCV（丙肝）陽性，HDAg陽性或HDVcDNA雜交陽性（丁肝）。（二）明顯乏力：指日常步行、工作、開會、讀書也容易發(fā)生體力疲勞、精神疲倦、注意力難以集中。（三）在非住院時，有近半年內(nèi)間隔1月肝功能化驗ALT>正常值2倍，BIL>34.2mo1/L,A/G<1.2。十五、腎病綜合癥（一）有一年以上病史。（二）有下列臨床表現(xiàn)：1.大量蛋白尿，

12、>3.5g/d;2.低蛋白血癥，W30g/L;3.水腫；4.高脂血癥。其中1、2項為必備。十六、浸潤型肺結(jié)核（一）浸潤型肺結(jié)核的明確診斷（有X線或CT檢查）。（二）有近期治療指征：出院后一個月的X線片或CT檢查提示或者結(jié)核菌痰培養(yǎng)陽性。十七、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?） 不穩(wěn)定型心絞痛：1.有心絞痛史；2.休息及含服硝酸甘油不易用緩解；3.相關(guān)心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低（偶見抬高）、T波改變（倒置、低平等）。（二）心肌梗塞：1.有劇烈胸痛、大汗、持續(xù)1小時以上的病史；2.心電圖相應(yīng)部位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，T波高聳或倒置及病理性Q波，并有演變過程；3.心肌酶學(xué)顯著升高并有動態(tài)變化。（三）冠

13、心病全并心衰III0、心律失常。1.靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難，夜間端坐呼吸、腹脹、浮腫等；2.肺部羅間、心率增快，有病理性第三心音或舒張期奔馬律，頸靜脈怒張、肝大、下肢或面部浮腫；3.心電圖出現(xiàn)各種心律失常，心臟超聲檢查EF<56%,FS<30%或舒張功能減退。十八、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備以下4條或4條以上：（一）晨僵至少1小時；（2） 3個或3個以上關(guān)節(jié)腫；（三）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫；（四）對稱性關(guān)節(jié)腫；（五）皮下小結(jié)；（六）手X片改變；（七）類風(fēng)濕因子陽性；十九、腦中風(fēng)后遺癥癱瘓（一）有腦中風(fēng)住院病史資料；（二）有CT檢查報告單證實；（三）目前有喪失全部或部分生活自理能力的證據(jù)。二十、難治性癲癇（一）有典型的癲癇癥狀，經(jīng)充分正規(guī)系統(tǒng)藥物治療不能使發(fā)作控制較合理程度。（二）用藥期間藥物監(jiān)測，其血中藥有效濃度已達(dá)到有效治療水平的藥物濃度，但不能使發(fā)作控制較合理的程度。（三）病人不能維持正常的生活或參加工作、學(xué)習(xí)及保持一定的實效活動。二十一、支氣管哮喘（一年內(nèi)不同季節(jié)發(fā)作哮喘持續(xù)狀態(tài)三次以上，