藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告表格_第1頁
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告表格_第2頁
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告表格_第3頁
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文檔簡介

1、附表1藥品不良反應(yīng)/事件報告表首次報告口跟蹤報告口編碼：報告類型：新的口嚴(yán)重口一般口報告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)口經(jīng)營企業(yè)口生產(chǎn)企業(yè)口個人口其他口患者姓名：性別：男女口出生日期：年月日或年齡：民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有口無口不詳口家族藥品不良反應(yīng)/事件：有口無口不詳口相關(guān)重要信息：吸煙史口飲酒史口妊娠期口肝病史口腎病史口過敏史口其他口藥品批準(zhǔn)文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：年月日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀

2、、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈口好轉(zhuǎn)口未好轉(zhuǎn)口不詳口有后遺癥口表現(xiàn)：死亡口直接死因：死亡時間：年月日停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是口否口不明口未停藥或未減量口再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是口否口不明口未再使用口對原患疾病的影響：不明顯口病程延長口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性評價報告人評價：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：報告單位評價：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：報告人信息聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生口藥師口護(hù)士口其他q電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱：聯(lián)系人：電話：報告日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)口經(jīng)營企業(yè)口個人口文獻(xiàn)報道口上市后研究口其他口備注-可編輯修改-THANKS!致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，

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