子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑

1、子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑（2016年版）一、子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為子宮內(nèi)膜良性病變（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手術(shù)為宮腔鏡手術(shù)（68.12）無(wú)宮腔鏡手術(shù)的禁忌癥（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：異常子宮出血，或無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)，無(wú)嚴(yán)重合并癥。2.體征：子宮正常或子宮增大。3.輔助檢查：超聲檢查。(三)治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.考慮子宮內(nèi)膜良性病變，有宮腔鏡手術(shù)指證：1）異常子宮出血；2）超

2、聲發(fā)現(xiàn)宮腔占位；2.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌癥。3.術(shù)前檢查齊全。4.征得患者和家屬的同意。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：N85.901子宮內(nèi)膜病變疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-3天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型。2.尿常規(guī)。3.生化檢查（電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）、4.凝血功能。5.輸血相關(guān)感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心電圖。7胸部X線檢查。8.超聲檢查。9.宮頸癌篩查。10.陰道感染相關(guān)檢查。11.其他情況根據(jù)病情需

3、要而定（如血清CA125、hCG等）（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物。2.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：靜脈全麻。2.止血藥物和其他必需用藥(包括阿托品、速尿、縮宮素、垂體后葉素等)。3.術(shù)后標(biāo)本送病理檢查：石蠟切片，免疫組化。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.根據(jù)患者恢復(fù)情況及病理結(jié)果回報(bào)情況決定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，無(wú)腹痛，陰道出血不多。2.體溫正常，血色素8g/L。（十一）變異及原因分析。1.因患者陰道出血多，不能進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。2.因患者合并

4、癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.術(shù)后出血發(fā)熱、陰道出血多、血色素低等情況，需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.病理結(jié)果回報(bào)為惡性。5.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。二、子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑表單試用對(duì)象：第一診斷為子宮內(nèi)膜良性病變（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）行宮腔鏡手術(shù)（68.12）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作口 詢問(wèn)病史、體格檢查 口 下達(dá)醫(yī)囑、完善各項(xiàng)檢查口 完成首次病程記錄口 完成入院記錄口 完成初步診斷口 開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備1-3天

5、口 上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄口 繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備口 上級(jí)醫(yī)師查房及病程口 完成術(shù)前小結(jié)口 進(jìn)行術(shù)前討論口 向患者及家屬交代病情及手術(shù)事項(xiàng)口 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”口 完成術(shù)前準(zhǔn)備口 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，提交手術(shù)通知單口 麻醉師簽署麻醉知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口 二級(jí)護(hù)理口 普食臨時(shí)醫(yī)囑口 陰道檢查口 陰道上藥長(zhǎng)期醫(yī)囑口 二級(jí)護(hù)理口 普食口 若合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病則給予相應(yīng)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑口 二級(jí)護(hù)理口 普食臨時(shí)醫(yī)囑口 明日在全麻下行宮腔鏡手術(shù)口 術(shù)前禁食水主要護(hù)理工作口 按入院流程做入院介紹口 入院評(píng)估口 進(jìn)行入院宣教口 指導(dǎo)患者到相關(guān)進(jìn)行檢查并講明各種檢查的注意事項(xiàng)?？?介紹術(shù)前陰道準(zhǔn)備內(nèi)容、目的口 術(shù)前健康

6、宣教口 提醒患者術(shù)前6-12小時(shí)禁食水口 保持夜間病房安靜，必要時(shí)患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院1-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院2-5日（術(shù)后第1-2日）住院3-7日（術(shù)后第3-4日）主要診療工作口 完成手術(shù)治療口 抗菌藥物預(yù)防感染口 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口 完成術(shù)后病程記錄口 術(shù)后查房口 向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)口 醫(yī)師查房及病程記錄口 抗菌藥物預(yù)防感染口 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院口 完成有關(guān)出院相關(guān)記錄口 向患者交代出院后注意事項(xiàng)口 醫(yī)師查房及病程記

7、錄口 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院口 完成有關(guān)出院相關(guān)記錄口 向患者交代出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口 一級(jí)護(hù)理口 普食口 有其它科室相關(guān)疾病繼續(xù)其它科室相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑口 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物口 按宮腔鏡術(shù)后護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑口 二級(jí)護(hù)理口 普食 口 有其它科室相關(guān)疾病繼續(xù)其它科室相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑口 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物口 出院口 出院日常評(píng)估口 出院帶藥長(zhǎng)期醫(yī)囑口 二級(jí)護(hù)理口 普食口 有其它科室相關(guān)疾病繼續(xù)其它科室相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑口 出院口 出院帶藥主要護(hù)理工作口 囑患者術(shù)前6-12小時(shí)禁食水口 協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備口 術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況口 按醫(yī)囑進(jìn)行治療口 隨時(shí)觀察患者病情變化口 術(shù)后心理與生活護(hù)理口 晨晚間護(hù)理、夜間巡視口 晨晚間