常見癥狀評估發(fā)熱、疼痛、心悸

1、常見癥狀評估發(fā)熱、疼痛、心悸第三章第三章常見癥狀評估常見癥狀評估學習目標學習目標 掌握常見癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、護理評估要點。 熟悉常見癥狀及體征的相關護理診斷。 了解常見癥狀的病因和發(fā)生機制。 具有根據常見癥狀提出護理診斷的能力。 癥狀：癥狀：患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。 體征：體征：經身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。常見癥狀評估常見癥狀評估第一節(jié)第一節(jié) 發(fā)發(fā) 熱熱定定 義義 體溫升高超出正常范圍 腋下體溫 36-37 口腔體溫 36.2-37.3 肛門體溫 36.5-37.6(一一 ) 正常體溫與生理變異正常體溫與生理變異一、病因

2、及發(fā)病機制一、病因及發(fā)病機制（二）病因（二）病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質吸收（吸收熱）抗原-抗體反應 內分泌、代謝障礙 皮膚散熱障礙 體溫調節(jié)中樞功能障礙 自主神經功能紊亂 一、發(fā)熱外源性致熱源內源性致熱源體溫調節(jié)中樞溫閾上升白細胞代謝增加肌肉運動皮膚血管、豎毛肌收縮產熱增多散熱減少發(fā)熱（三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制二、臨二、臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)低熱：37.338。中等度熱：38.139。高熱：39.141。超高熱：41以上。1.發(fā)熱分度2.發(fā)熱過程體溫上升期高熱期體溫下降期 1.1.體溫上升期體溫上升期 常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產熱大于散熱使體溫上升 體溫

3、上升有兩種方式體溫上升有兩種方式 驟升型：驟升型： 體溫數小時達39以上 常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、 急性腎炎等 緩升型：緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰 多不伴寒戰(zhàn)。如：傷寒、結核病等 2.2.高熱期高熱期 體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異 3.3.體溫下降期體溫下降期 由于病因的消除，致熱源作用減弱消失，體溫調定點逐漸降至正常，產熱減少，散熱大于產熱，體溫降至正常水平 體溫下降有兩種方式體溫下降有兩種方式 驟降型驟降型 數小時內降至正常，常有大汗淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎 緩降型緩降型 數天內降至正常。如：傷寒、風濕熱等熱型熱型 概念：將發(fā)熱患

4、者的不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上再把各體溫數值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。3.常見熱型常見熱型稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)律則熱 稽留熱：體溫持續(xù)在39-40以上，達數天或數周，24小時內體溫波動不超1。 臨床意義： 傷寒高熱期 大葉性肺炎稽留熱稽留熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39以上，24小時內體溫波動超過2，但均在正常水平以上。臨床意義： 敗血癥 風濕熱 化膿性炎癥 重癥肺結核弛張熱弛張熱間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數小時（39 以上），又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。臨床意義： 瘧疾 急性腎盂腎炎間

5、歇熱間歇熱波狀熱：體溫逐漸上升達39或以上，數天后又下降至正常水平，持續(xù)數天后又逐漸升高，如此反復多次。臨床意義： 布魯菌病波狀熱波狀熱回歸熱：體溫驟升至39或以上，持續(xù)數天后又驟然降至正常，數天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義： 回歸熱 霍奇金病回歸熱回歸熱不規(guī)則熱：體溫變化無任何規(guī)律。臨床意義： 結核 癌性發(fā)熱 風濕熱 流感不規(guī)則熱不規(guī)則熱三、護理評估要點三、護理評估要點 發(fā)熱的特點：程度、熱期、熱型 鑒別生理變化 伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等） 發(fā)熱的身體反應：（P、R、BP、神志等） 出汗是一種速效的散熱反應，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應注

6、意補充水和電解質。診斷治療與護理經過 用藥史、劑量與療效；有無采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。冰袋夾于腋窩及額頭 起病情況 誘因 癥狀 伴隨癥狀 身體反應 心理社會反應 診斷、治療及護理經過 四、相關護理診斷四、相關護理診斷體溫過高 與病原體感染有關；與體溫調節(jié)中樞障礙有關。體液不足 與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關。營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質攝入不足有關。口腔黏膜受損 與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關。潛在并發(fā)癥 驚厥、意識障礙。常見癥狀評估常見癥狀評估第二節(jié)第二節(jié) 疼痛疼痛 概念：是機體受到傷害性刺激所引起

7、的痛覺反應。是機體避免或除去損傷的一種信號。一、疼痛分類按按發(fā)發(fā)生生組組織織器器官官和和傳傳導導途途徑徑按部位分類按部位分類按性質分類按性質分類按病程分類按病程分類急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛按程度分類按程度分類微痛微痛輕痛輕痛甚痛甚痛劇痛劇痛 幾種常見疼痛的類型幾種常見疼痛的類型 1 1、皮膚痛（軀體性疼痛）、皮膚痛（軀體性疼痛） 快痛：定位明確，尖銳性刺痛 慢痛：定位不明確，燒灼樣痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等 2、內臟痛、內臟痛 定位不明確 發(fā)生較慢而持續(xù)， 常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經癥狀 引起疼痛的刺激方式是機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥 3、牽涉痛、牽涉痛 起源

8、于內臟疾病的痛覺沖動可產生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠距離處，稱牽涉痛 痛覺被牽涉到由相應脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域臨床常見的牽涉痛臨床常見的牽涉痛冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會陰部放射二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 1.頭痛：頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及枕部的疼痛。病因顱腦病變顱外病變全身性病變神經癥（一）、（一）、 顱內病變顱內病變： 1.感染：感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、 高血壓腦病、 腦供血不足、腦

9、血管畸形 3.占位性病變：占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、 顱內血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：其他：偏頭痛、叢集性頭痛（二）、顱外病變：（二）、顱外病變： 1.1.具有痛覺的腦神經具有痛覺的腦神經(V.IX.X)(V.IX.X)和頸神和頸神經受刺激或擠壓、牽拉經受刺激或擠壓、牽拉2.2.頸椎病及其他頸部疾病頸椎病及其他頸部疾病3.3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血頭頸部肌肉收縮引起局部缺血（三）、（三）、全身性疾病全身性疾病 1.1.急性感染：急性感染： 2.2.心血管疾?。盒难?/p>

10、疾病：高血壓、慢性心功能不全 3.3.中毒：中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄等中毒 4.4.其他：其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經期頭痛等（四）、神經官能癥 2.2.胸痛胸痛病因病因主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌張力改變等）1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折等2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動脈瘤等3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸等4、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病等5、其他：肝膿腫、膈下膿腫等 3. 3.腹腹 痛痛 病因多由腹部臟器疾病引起，全身病變也可引起。 什么是什么是“急腹癥急腹癥”？ （1 1）、急性腹痛：急、快、重）、急性腹痛：急、快、重腹腔器官急性炎

11、癥： 如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等 空腔臟器阻塞或擴張： 如膽道結石、腸梗阻、泌尿系結石等 臟器扭轉或破裂： 如腸扭轉、肝脾破裂等 腹膜炎癥： 如胃穿孔引起的急性腹膜炎等 腹腔內血管阻塞： 如夾層腹主動脈瘤 腹壁疾?。?如腹壁挫傷、腹壁皮膚帶狀皰疹等 胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛： 如心絞痛、心肌梗死、心包炎等 全身性疾病所致的腹痛： 如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等 2. 2. 慢性腹痛慢性腹痛 腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等 空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等 消化性潰瘍其他 三三 、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 疼痛的部位 疼痛發(fā)作的特點 疼痛的性質與強度 牽涉痛放射的部位 誘發(fā)與緩解

12、疼痛的因素1.頭痛頭痛 顱內血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴意識障礙 高血壓頭痛：搏動性痛 三叉神經痛：陣發(fā)性電擊樣痛2.胸痛胸痛 心絞痛 心肌梗死疼痛 急性胸膜炎 食管癌3.腹痛腹痛 胃、十二指腸疼痛 膽囊炎、膽結石疼痛 腸道病變疼痛四、護理評估要點四、護理評估要點 1.疼痛病因評估：部位、特點 2.疼痛的規(guī)律性 3.誘因、加重或緩解因素 4.病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等 5.伴隨身心反應五、相關護理診斷五、相關護理診斷 1.疼痛 2.焦慮、恐懼 3.潛在并發(fā)癥常見癥狀評估常見癥狀評估第三節(jié)第三節(jié) 心悸心悸心悸：心悸：是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。（一）病因與臨床表現(xiàn)（一）病因與臨床表現(xiàn)1

13、.心臟博動增強心臟博動增強:分為生理性和病理性分為生理性和病理性 （1）生理性生理性: 常見于劇烈運動或精神過度緊張;大量吸煙、飲酒、喝咖啡等；應用某些藥物，如麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素、阿托品等。 （2）病理性病理性：常見于高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、風濕性二尖瓣關閉不全、先天性心臟病等，以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲狀腺亢進、發(fā)熱、貧血等。（一）病因與臨床表現(xiàn)（一）病因與臨床表現(xiàn)2.心律失常心律失常:各種原因引起的心動過速、心動過緩、以及心律不齊均可引起心悸。3.心臟神經官能癥：心臟神經官能癥：自主神經紊亂所引起，心臟本身無器質性病變。1.既往史與誘發(fā)因素：既往史與誘發(fā)因素：有無相關的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素。2.心悸發(fā)作的特征心悸發(fā)作的特征：頻率、性質、持續(xù)時間與間隔時間等。3.伴隨癥