急性StanfordB型AD并灌注不良的處理

1、急性StanfordB型AD并灌注不良的處理概 述急性B型主動(dòng)脈夾層的假腔可以壓迫從腹主動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈分支，導(dǎo)致急性腎功能不全，缺血性腸炎、腸壞死，肝功能衰竭，下肢動(dòng)脈缺血甚至壞死TEVAR不僅可以封堵主動(dòng)脈夾層的破口，而且還可以緩解假腔對(duì)分支動(dòng)脈的壓迫，使閉塞的分支動(dòng)脈重新開放作者自2003年7月至2013年11月共收治主動(dòng)脈夾層208例，其中35例主動(dòng)脈夾層合并有內(nèi)臟缺血和下肢動(dòng)脈缺血或壞死，分別通過TEVAR術(shù)及分支動(dòng)脈支架、導(dǎo)管溶栓和截肢術(shù)等方法治療，取得較好的效果研究目的 評(píng)估急性評(píng)估急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層并內(nèi)臟或型主動(dòng)脈夾層并內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈灌注不良的腔內(nèi)治療的可行性、

2、下肢動(dòng)脈灌注不良的腔內(nèi)治療的可行性、療效和近中期結(jié)果療效和近中期結(jié)果研究方法回顧性分析回顧性分析作者自作者自2003年年7月月-2013年年11月間月間收治的收治的35例急性例急性B型型AD并內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈并內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈灌注不良患者的臨床資料灌注不良患者的臨床資料術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)后均經(jīng)術(shù)中術(shù)后均經(jīng)CTA和和DSA確診確診 臨床資料男男32例，女例，女3例，年齡例，年齡42-75歲，平均歲，平均52.58.6歲歲病程病程4h-14天，均有高血壓病史天，均有高血壓病史13例（例（37.1%）SMA缺血，缺血，9例（例（25.7%）腎動(dòng)脈缺血，）腎動(dòng)脈缺血，5例（例（14.3%）腹腔干缺血，）腹腔干

3、缺血，8例（例（22.9%）下肢缺血（左下）下肢缺血（左下肢壞死肢壞死1例），例），3例同時(shí)有腎例同時(shí)有腎動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈缺血?jiǎng)用}及下肢動(dòng)脈缺血結(jié) 果 4例分別于左鎖骨下動(dòng)脈和腹腔干之間放置例分別于左鎖骨下動(dòng)脈和腹腔干之間放置2個(gè)支架人工血管個(gè)支架人工血管 6例采用例采用LSA煙囪技術(shù)煙囪技術(shù) 9例因腸系膜上動(dòng)脈缺血而植入支架（例因腸系膜上動(dòng)脈缺血而植入支架（6例）或?qū)Ч苋芩ǎɡ┗驅(qū)Ч苋芩ǎ?例）例） 1例遠(yuǎn)端假腔內(nèi)血栓形成壓迫右髂動(dòng)脈致其閉塞，例遠(yuǎn)端假腔內(nèi)血栓形成壓迫右髂動(dòng)脈致其閉塞，TEVAR術(shù)后于右髂動(dòng)術(shù)后于右髂動(dòng)脈內(nèi)植入裸支架脈內(nèi)植入裸支架1枚枚 1例合并左下肢動(dòng)脈缺血壞死例合并左下肢

4、動(dòng)脈缺血壞死TEVAR術(shù)后一期行左大腿中上段截肢術(shù)術(shù)后一期行左大腿中上段截肢術(shù)首先首先TEVAR 封堵第一破口封堵第一破口結(jié) 果 14例TEVAR后假腔消失，內(nèi)臟血管恢復(fù)真腔供血，閉塞髂動(dòng)脈真腔開放 技術(shù)成功率100% 隨訪1周-72個(gè)月，平均21.411個(gè)月，無移植物移位及器官缺血 灌注不良動(dòng)脈支架通暢率100%Case 1術(shù)前CTASMA術(shù)前CTA術(shù)中DSA造影TEVAR后造影假腔消失，SMA未見明顯顯影SMA支架術(shù)后造影SMA術(shù)后6月CTA復(fù)查SMA支架 SMASMACase 2 真腔狹小，SMA雙腔供血真腔CTATEVARbeforeafterTEVARbeforeafterCase

5、3真腔閉塞CTA真腔閉塞CTA破口假腔真腔beforeTEVARbeforeTEVARafterafterCase 4TEVAR+SMA CDTTEVAR+SMA CDTFollow-up 5dFollow-up 2moFollow-up 12mo Case 5主動(dòng)脈夾層并左髂動(dòng)脈閉塞，左下肢嚴(yán)重缺血CTA在髂動(dòng)脈閉塞TEVAR+截肢beforeafterCase 6右髂動(dòng)脈閉塞CTA右髂動(dòng)脈未顯影DSA評(píng)估TEVAR+chimney術(shù)后造影Follow-up 1W術(shù)后1周仍有右下肢缺血右髂動(dòng)脈stentSTENT:8mmx150mm,LUMINEXXCase7 MRACTATEVAR1周后腹

6、痛加劇再次TEVARFollow-up討討 論論一、一、AD灌注不良綜合征的病理灌注不良綜合征的病理機(jī)制機(jī)制分型：分型：動(dòng)力型動(dòng)力型 由于主動(dòng)脈或分支動(dòng)脈真腔狹窄由于主動(dòng)脈或分支動(dòng)脈真腔狹窄或塌陷導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈缺血或塌陷導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈缺血靜力型靜力型 由于內(nèi)膜破裂或斷裂引起血腫壓由于內(nèi)膜破裂或斷裂引起血腫壓迫、內(nèi)膜卷曲等使得內(nèi)臟迫、內(nèi)膜卷曲等使得內(nèi)臟 動(dòng)脈缺血?jiǎng)用}缺血機(jī)制一：機(jī)制一：Br型缺血型缺血 主動(dòng)脈夾層撕裂到分支動(dòng)脈處主動(dòng)脈夾層撕裂到分支動(dòng)脈處真腔被假腔壓迫狹窄無可檢真腔被假腔壓迫狹窄無可檢 測(cè)到的血流引起的臟器缺血測(cè)到的血流引起的臟器缺血Ao型缺血型缺血 主動(dòng)脈真腔被壓塌陷引起的主動(dòng)主動(dòng)

7、脈真腔被壓塌陷引起的主動(dòng)脈夾層伴臟器灌注不良脈夾層伴臟器灌注不良 一、一、AD灌注不良綜合征的病理灌注不良綜合征的病理機(jī)制機(jī)制 機(jī)制二機(jī)制二： (1) 分支動(dòng)脈未形成夾層并可檢測(cè)到血流分支動(dòng)脈未形成夾層并可檢測(cè)到血流 (2) 夾層撕裂至分支動(dòng)脈并真腔供血伴假腔少量非灌注夾層撕裂至分支動(dòng)脈并真腔供血伴假腔少量非灌注 或灌注血流或灌注血流 (3) 夾層撕裂至分支動(dòng)脈，真腔被假腔壓迫狹窄未能檢夾層撕裂至分支動(dòng)脈，真腔被假腔壓迫狹窄未能檢 測(cè)到血流測(cè)到血流 (4) 夾層未撕裂至分支動(dòng)脈，但分支動(dòng)脈開口被撕裂的夾層未撕裂至分支動(dòng)脈，但分支動(dòng)脈開口被撕裂的 主動(dòng)脈內(nèi)膜片阻塞主動(dòng)脈內(nèi)膜片阻塞二、二、 主動(dòng)脈

8、夾層合并主動(dòng)脈夾層合并SMA灌注不良的處理灌注不良的處理 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)中，當(dāng)?shù)谝黄瓶诜舛潞?，?dòng)力型病術(shù)中，當(dāng)?shù)谝黄瓶诜舛潞?，?dòng)力型病例真假腔同時(shí)供血者內(nèi)臟血供大多能明顯改善，例真假腔同時(shí)供血者內(nèi)臟血供大多能明顯改善，TEVAR術(shù)術(shù)后腹腔干、腎動(dòng)脈及后腹腔干、腎動(dòng)脈及SMA均能恢復(fù)真腔供血，而無內(nèi)臟均能恢復(fù)真腔供血，而無內(nèi)臟缺血癥狀缺血癥狀 封堵第一破口支架人工血管釋放后真腔仍狹小（封堵第一破口支架人工血管釋放后真腔仍狹?。?-8 mm）則在主體支架遠(yuǎn)端和腹腔干之間再放置一支架人工）則在主體支架遠(yuǎn)端和腹腔干之間再放置一支架人工血管以擴(kuò)張胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔和封堵遠(yuǎn)端殘余破口血管以

9、擴(kuò)張胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔和封堵遠(yuǎn)端殘余破口 靜力型病例完全假腔供血者則可能因假腔內(nèi)壓力減低、血栓形成造成靜力型病例完全假腔供血者則可能因假腔內(nèi)壓力減低、血栓形成造成血供銳減發(fā)生臟器壞死，除非內(nèi)臟動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端尚存在較大破口，繼血供銳減發(fā)生臟器壞死，除非內(nèi)臟動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端尚存在較大破口，繼續(xù)維持假腔供血續(xù)維持假腔供血 大部分患者在主動(dòng)脈夾層大部分患者在主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后真腔開放血供后腸系膜上動(dòng)術(shù)后真腔開放血供后腸系膜上動(dòng)脈可恢復(fù)血供，少數(shù)患者則需要進(jìn)一步處理腸系膜上動(dòng)脈脈可恢復(fù)血供，少數(shù)患者則需要進(jìn)一步處理腸系膜上動(dòng)脈 通常對(duì)合并通常對(duì)合并SMA狹窄者可行支架植入，以球擴(kuò)式支架為首選；有狹窄者可行支架植入，以球擴(kuò)式支架為首選；有SMA血栓者可行導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓者可行導(dǎo)管溶栓術(shù)二、二、 主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈夾層合并SMA灌注不良的處理灌注不良的處理三、三、 主動(dòng)脈夾層合并肢體末梢灌注不良的處理主動(dòng)脈夾層合并肢體末梢灌注不良的處理 動(dòng)力型缺血，主動(dòng)脈夾層動(dòng)力型缺血，主動(dòng)脈夾層TEVARTEVAR術(shù)后大部分患者下肢缺術(shù)后大部分患者下肢缺血得到改善血得到改善 靜力型缺血，靜力型缺血，TEVARTEVAR術(shù)后可能真腔不能得到完全恢復(fù)術(shù)后可能真腔不能得到完全恢復(fù)血供，需一期或二期行髂股動(dòng)脈的支架植入術(shù)以恢復(fù)血供，需一期或二期行髂股動(dòng)脈的支架植入術(shù)以