急性右室心肌梗死AVRI心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷

1、急性右室心肌梗死AVRI心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷內(nèi) 容 AVRI的心電圖表現(xiàn) AVRI12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價值 ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價值 ARVI心電圖鑒別診斷 ARVI并發(fā)心律失常 急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）約占心?？倷z出率的約占心?？倷z出率的1334%按下壁的血供：右優(yōu)勢型約占按下壁的血供：右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占左優(yōu)勢型約占6%。 急性右室梗死 多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠狀動脈多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠狀動脈（RCA）閉塞所致，左回旋支（）閉塞所致，左回旋支

2、（LCX）閉塞少見，右）閉塞少見，右冠與回旋支同時閉塞罕見。孤立的右室梗死少見，冠與回旋支同時閉塞罕見。孤立的右室梗死少見， 右心室壁比左心室壁薄，電位低，右心室壁比左心室壁薄，電位低，ARVI病理上多為片狀病理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。故常規(guī)心電圖在和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示。發(fā)生梗死時難以顯示。 近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有一導(dǎo)聯(lián)心電圖具有一些特征改變和診斷價值，且心電圖改變些特征改變和診斷價值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易及時地獲得時間長，記錄方式

3、簡便，容易及時地獲得心電圖變化，心電圖變化，不易漏診。不易漏診。一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價值 1、ST抬高/ ST抬高1診斷下壁合并右室梗死的意義 1989年年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前心電圖表現(xiàn)，等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死首先提出急性下壁心肌梗死ST抬高抬高/ ST抬高抬高1可用可用于診斷右室梗死于診斷右室梗死 特異性為特異性為88%， 預(yù)測準確率為預(yù)測準確率為91%診斷價值與診斷價值與V3RV7R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV的標準幾的標準幾乎一致乎一致ST和ST抬高的程度對右室梗死具有定位意義 右

4、冠閉塞時右冠閉塞時ST抬高抬高/ST抬高抬高1的發(fā)生率顯著高的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞于回旋支閉塞 ST抬高抬高/ST抬高抬高1，提示右冠閉塞，同時伴有，提示右冠閉塞，同時伴有STV1抬高、抬高、STV2正常提示右冠近端全閉正常提示右冠近端全閉 ST抬高抬高/ST抬高抬高1，提示回旋支閉塞，提示回旋支閉塞2、STV2壓低/STaVF抬高比值對右室梗死的診斷價值 單純下壁心肌梗死時，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián) Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時STV2段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動脈近端

5、閉塞，其敏感性79%，特異性91%3、STV3壓低與ST抬高幅度比值的意義 STV3壓低/ ST上抬1.2時提示右冠脈閉塞 STV3壓低/ ST上抬1.2時提示回旋支閉塞4、STaVL壓低的意義 Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%） aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV可有效識別出右室梗死 STaVL壓低時提示右冠脈閉塞，該指標被認為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標 STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞 （二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價值 1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義 早在上世紀70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R

6、 ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100% 若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變 2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián) Croft還在尸檢證實的急性下壁合并右室梗死患者中，總結(jié)一個或多個右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R V7R）的ST段抬高的意義： V5R V7R3個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時，肯定有急性右室梗死存在； V3R V7R5個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞 V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測下壁心梗時冠脈阻塞的大致位置 RCA

7、近段阻塞的特征性改變是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波直立 RCA遠段阻塞時ST段不抬高，但T波直立 LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的意義 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病波，尤其是新出現(xiàn)的病理性理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時受波是急性下壁心肌梗死合并右室同時受累的特異性而敏感的指標。累的特異性而敏感的指標。 正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（型（rs、r、qrs型）。型）。 Zhang等認為正常人在等認為正常人在V3R和和V4R導(dǎo)聯(lián)不會呈導(dǎo)聯(lián)不會呈QS或或QR型，若有可診斷右室梗死。型，若有可診斷

8、右室梗死。2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的意義 少數(shù)正常人少數(shù)正常人V5RV8R可有可有Q波，若伴波，若伴ST抬高抬高0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死，則應(yīng)考慮右室梗死， 全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，且伴有型，且伴有ST段改變，段改變，符合右心室心肌梗死。符合右心室心肌梗死。 V3R和和V4R導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS或或Qr波、波、ST段抬高段抬高0.05mV對右室梗死具有高度特異性和敏感性對右室梗死具有高度特異性和敏感性 目前認為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標 值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37

9、.5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診二、ARVI心電圖鑒別診斷 ARVI常見心電圖特點是V3RV5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報道右室梗死時約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ST段抬高最常見于段抬高最常見于V1，罕見于，罕見于V6 ，抬高幅度從，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真波；而真性前壁心肌梗死性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進行性增高，抬高自

10、右至左進行性增高，且有且有Q波和波和T波演變波演變 右室游離壁和左室下壁同時存在損傷電流，其右室游離壁和左室下壁同時存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高亦受段抬高亦受到影響，相互受到抑制，胸前導(dǎo)聯(lián)到影響，相互受到抑制，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高很段抬高很少超過少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度小，很段抬高幅度小，很少超過少超過0.5mV。 I、aVL，特別是，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓段壓低低 間斷胸痛2年，再發(fā)2小時CAG:LAD中段狹窄99%胸悶痛1個月LAD：90 %，LCX：50%，RCA20%突發(fā)胸痛

11、5小時RCA中段遠端完全閉塞反復(fù)胸悶1個月，再發(fā)2天LAD、RCA多處狹窄 由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷 三、ARVI并發(fā)心律失常 總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以所以ARVI很少單獨發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，很少單獨發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示病理研究顯示Q波型下壁心?；颊咧胁ㄐ拖卤谛墓；颊咧?4%36%合并右合并右室梗死。室梗死。 因此，對左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有因此，對左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有低血壓、少尿和頸靜脈怒