倍他樂克的臨床應(yīng)用

1、倍他樂克的臨床應(yīng)用         【關(guān)鍵詞】  倍他樂克   倍他樂克是一種心臟選擇性1受體阻滯劑，廣泛應(yīng)用于臨床。其降低心率及血壓，控制勞力性心絞痛，對部分心律失常、心力衰竭有一定療效，尤其是倍他樂克對有無器質(zhì)性心臟病伴心衰患者中治療心力衰竭，在改善心功能和控制心律失常方面有明顯療效1。下面就倍他樂克的臨床應(yīng)用綜述如下。1  在高血壓病中的應(yīng)用   倍他樂克作用穩(wěn)定，可靠，起效較慢 ，不引起直立性低血壓，不易產(chǎn)生耐藥性。降壓機制 ：（1）阻斷1受體，減

2、少腎素的分泌。（2）中樞降壓作用：阻斷中樞1受體，使外周交感活性下降。（3）減少心排血量：阻斷心臟1受體，抑制心臟收縮，減少心排出量。（4）改變壓力感受器的敏感性。用法：2550mg，23次/d或每日100200mg，分12次服用。2  在心絞痛中的應(yīng)用   用于心絞痛的治療已有30年的歷史，是繼硝酸酯類后又一治療缺血性心臟病的藥物。倍他樂克可減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)，增加病人的運動耐量。減少心肌氧耗，改善缺血區(qū)代謝?？s小心肌梗死的范圍2。 作用機制：（1）降低心肌耗氧量；（2）改善心肌代謝；（3）增加缺血區(qū)血液供應(yīng)；（4）促進氧和血紅蛋白解離，增加組織供氧。用法：穩(wěn)

3、定性心絞痛：2550mg，23次/d或100mg，12次/d。不穩(wěn)定性心絞痛：用法同急性心肌梗死（后述）。3  在急性心肌梗死中的應(yīng)用   作用機制：同心絞痛。用法：在無禁忌的情況（收縮壓不小于110mmHg,心率不小于70次/min）可靜脈注射倍他樂克2.55mg（2min之內(nèi)）每5min 1次，共3次，總量為1015mg。之后15min開始口服2550mg，每612h1次，共24次，后口服50100mg，2次/d。4  急性心肌梗死后的次級預(yù)防   已證明受體阻滯劑是目前唯一的比較肯定的急性心肌梗死后的次級預(yù)防藥。已證明此藥可降低

4、梗死后存活者的死亡率、猝死率與再梗死發(fā)生率。 用法：50100mg，2次/d。5  心律失常   抗心律失常作用35：倍他樂克抗心律失常作用可通過：（1）阻滯-受體，防止過高水平CA（血漿兒茶酚胺）對心肌纖維0相上升速率傳導(dǎo)加快及有效不應(yīng)期縮短，所產(chǎn)生的觸發(fā)電活動和折返現(xiàn)象；（2）減輕心肌細胞缺血壞死，有利于其他抗心律失常藥物發(fā)揮作用；（3）提高室顫閾值；（4）降低竇房結(jié)律性，延長房室結(jié)不應(yīng)期，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)能力。   5.1  用藥適應(yīng)證  倍他樂克為類抗心律失常藥，適于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常。（1）甲亢及-

5、受體功能亢進等引起的竇性心動過速；（2）室上性心律失常：包括心房顫動、撲動及陣發(fā)性室上性心動過速；（3）室性心律失常：治療經(jīng)驗不多，可能對缺血性心臟病和由運動、情緒變動所引發(fā)的室性心律失常效果良好。   5.2  劑量與療程6  倍他樂克對1受體選擇是普萘洛爾的1020倍，口服每日1.55mg/kg，分23次。靜注成人每次215mg，平均9.5mg，稀釋后緩注，510min后可重復(fù)用藥，總量1.5mg/kg。療程取決于原發(fā)病能否根治及早搏癥狀、體征有無緩解。6  充血性心力衰竭   研究發(fā)現(xiàn)-受體阻斷藥對充血性心力衰竭和左室

6、功能不全也有治療作用，特別是在心肌功能嚴重惡化之前早期應(yīng)用可降低患者病死率，提高生活質(zhì)量。 但在治療中存在明顯的個體差異。            作用機制：（1）抑制過高交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性，降低血漿兒茶酚胺（CA）濃度。心衰時SNS激活。血漿去甲腎上腺素（NE）濃度可較正常人增加23倍。受體阻滯劑（倍他樂克）治療心衰有效的病例中血漿（NE）濃度均明顯下降且心功能改善與血漿（CA）濃度降低相一致。（2）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）。心衰時SNS激活，SNS與RAS相互作用，加重心臟損

7、害，受體阻滯劑可直接或間接抑制RAS，有利于心衰糾正的逆轉(zhuǎn)。（3）受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感刺激的正性肌力作用，使心衰患者的血流動力學(xué)得到改善，臨床癥狀和體征得到改善。（）心衰時發(fā)生室性心律失常與血漿CA濃度成正比，應(yīng)用倍他樂克治療后室早基本消失，提示受體阻滯劑用于心衰患者具有獨特的抗心律失常作用，值得臨床推廣使用。   6.1  用藥適應(yīng)證79  （1）原發(fā)性心肌?。òǚ屎裥?、擴張型），各種慢性心力衰竭等在常規(guī)強心、利尿、擴張血管治療的基礎(chǔ)上心衰無改善者。（2）血漿CA濃度較高的慢性心衰患者。（3）慢性心衰、心率較快、收縮壓在正常低限以上者。 

8、  6.2  劑量與療程  不同患者對倍他樂克的耐受量存在個體差異和不同敏感性，為了保證治療的安全和有效，采取適當(dāng)?shù)膭┝亢蛡€體化調(diào)整是最重要的。臨床上在常規(guī)強心、利尿、擴血管治療基礎(chǔ)上待心衰基本控制后（12周）復(fù)查心電圖、胸片，加用倍他樂克，從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量，按MERIT-HF成人用藥劑量為開始劑量每天12.5mg或25mg，共2周，逐漸加大至50mg/d共2周，以后100mg/d再2周，最后增至200mg/d。療程26個月或更長。7  不良反應(yīng)   不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%。 通常與劑量有關(guān)。（1）心臟功能抑制：本

9、類藥物阻斷了心臟的1受體，使心功能受到抑制，尤其是心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全病人對藥物敏感性增高，更容易發(fā)生，須注意重度心功能不全、肺水腫、甚至房室傳導(dǎo)完全阻滯或停搏的嚴重后果。（2）誘發(fā)和加重支氣管哮喘。（3）外周血管收縮和痙攣：引起間歇性跛行或雷諾病、皮膚蒼白或發(fā)紺，甚至產(chǎn)生足趾潰爛和壞死。（4）反跳現(xiàn)象：長期使用此類藥物后突然停藥，可使原來的病癥加重。因此病情控制后應(yīng)逐漸減量停藥。（5）引起失眠和抑郁。8  結(jié)論   倍他樂克系高度親脂性受體阻滯劑，經(jīng)過十幾年多方面嚴格對照研究，在國際范圍內(nèi)肯定了其對心律失常、高血壓、心絞痛、急性心肌梗死以及梗死后的次級預(yù)防的療效。因其對心肌有負性肌力作用，長期以來在CHF的治療中被視為禁忌。但心力衰竭長期交感神經(jīng)興奮并有較差的預(yù)后，以及-受體阻滯劑具有改變循環(huán)中去甲腎上腺素和神經(jīng)激素作用，為倍他樂克的應(yīng)用提