住院患者知情同意書范例

1、住院患者知情同意書范例尊敬的 XX 患者歡迎您來我院住院治療, 為了醫(yī)患更好的合作, 按照有關的法律,法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范, 特 將住院有關事項告訴您,請認真閱讀和理解。一 患者權利您想有患病后得到及時診斷和治療的權利。 您的姓名權和肖像權會得到尊重, 您有對醫(yī) 生服務和不同治療方案有選擇權, 有權利從醫(yī)生處獲知有關自己的病情, 醫(yī)生的診斷, 病情 的發(fā)展, 為您制定的治療計劃以及預后情形, 包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法 的權利。 您的隱私將得到保護, 您對我們的工作有監(jiān)督權和出院后需要是復印您的客觀病例 的權利。二 患者義務遵守國家法律法規(guī), 醫(yī)院制度和規(guī)定; 尊重醫(yī)務人員的勞動:繳納

2、醫(yī)療費用; 配合醫(yī)務 人員進行必要的檢查和治療;影響醫(yī)務人員如實告知與診療活動有關的病情,病史等情況, 患者未盡到該項義務,造成誤診誤治或病情惡化等損害時,將由患者承擔責任。三 醫(yī)療服務我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī), 履行醫(yī)師職責, 向您及家屬如實報告病情, 按照醫(yī)療操 作規(guī)范和常規(guī), 精心積極治療和搶救; 不出具虛假醫(yī)療證明; 發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害 或非正常死亡, 依法向有關部門報告; 因病情需要施行手術, 特殊檢查或特殊治療以及施行 實驗性臨床檢查和治療時,會征得患者本人同意,必要時需要家屬簽字。四 風險共擔疾病風險:疾病是千變萬化的,病情惡化,治療不效,合并癥加重,并發(fā)癥出現(xiàn),醫(yī)療

3、意外等風險可隨時發(fā)生, 有的是可以預見的, 有的是不能預見, 有的是難以預見也難以預防, 這是患有疾病本身可產生的風險。醫(yī)療風險 :由于醫(yī)務人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作,發(fā)生過錯導致疾病的不良后果 或者損害,醫(yī)院要承擔風險。五 短暫離院住院期間請您不要離開醫(yī)院, 以免發(fā)生意外和不安全事件。 您需要外出離院, 應征得醫(yī) 務人員同意,并簽署短暫離院聲明書 。如擅自外出,我們將第一時間聯(lián)系您,并立即通 知您的家屬, 如果聯(lián)系不上我們將立即報警, 后果按自動出院辦理。 外出期間發(fā)生的一切事 情將由患者及家屬承擔。六 您的委員托書我的委托如下:本人住院期間, 因為疾病原因不能表達意愿, 不能有效配合醫(yī)

4、務人員時, 委托 XXXX 為我的代理人, 代理權限如下:委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知, 診斷, 治療, 醫(yī)療風險和費用承擔等問題, 發(fā)表選擇和決定性意見, 簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相 關手續(xù)。七 生活護理責任您屬于一 二 三級護理級別的疾病,請您留下家屬 XX 名,負責您住院期間的護理, 24小時陪伴負責您的起居,她要密切監(jiān)護您防止滑倒,跌倒,噎食,外傷,墜床,外出等,并 注意心理變化,防止意外事件的發(fā)生,這些責任是有家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范, 醫(yī)院負責的是醫(yī)療照護,生活照護和人身監(jiān)護有您的家人負責。八 醫(yī)院制度為了讓您更多地了解醫(yī)院情況,我們特將醫(yī)院制度作為本協(xié)議的附件一并

5、給您,請您 認真閱讀和理解,積極配合我們的醫(yī)療工作,使您盡快地康復。各項制度(略九 請您監(jiān)督我們的醫(yī)療服務工作接受您的監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情, 請您向醫(yī)院舉報。電話:十 關于醫(yī)療異議的解決限于目前醫(yī)療技術的發(fā)展現(xiàn)狀,雖然醫(yī)生盡了最大的努力,還有許多疾病不能治愈, 許多醫(yī)療問題不能解決。 因此, 不論治療結果如何, 請相信和理解醫(yī)院的善意治療, 如有異 議應按正常途徑協(xié)商或者通過法律手段解決, 不得聚眾鬧事, 圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正 常秩序,否則,將承擔法律后果。本知情同意書(協(xié)議一式二份,雙方簽字后具有法律效力?；挤?對于上述協(xié)議內容,我已詳細閱讀,對該告知同意并遵守,如有違背,自愿承 擔由此帶來的不利后果?；颊呒凹覍俸炞?年 月 日 時 醫(yī)方:醫(yī)院科室簽字:年 月 日附:短暫離院聲明書醫(yī)院 XXXX 科:因個人事務需在 年 月 日 分至 年 月 日 分 離開貴科。我在簽署貴院住院知情同意書中:” 住院期間不要離開醫(yī)院 ” 的條款后, 聲明如下:本人離院后發(fā)生的一切事