安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書申請表VIP

1、附件1： 黑龍江省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表     企業(yè)名稱                       申請人姓名             

2、;          身份證件號                        申請時(shí)間        年    月     日 

3、   申請類別 首次申請    延期申請       黑龍江省建設(shè)廳編制  填 寫 說 明 1、本申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑色鋼筆或簽字筆簽名。申請人如果是首次申請，請?jiān)凇笆状紊暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾，如果是延期申請，請?jiān)凇把悠谏暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾。3、“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件的專業(yè)、學(xué)歷，未獲學(xué)位

4、的，不應(yīng)自行填寫學(xué)位；“證件類型”首次申請的在身份證前打“”，申請延期的在“考核合格證書”前打“”?！皥?zhí)業(yè)資格”應(yīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫取得建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè)資格證書情況。4、“工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫，“工作簡歷”一項(xiàng)表格不夠可另附頁；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受處罰情況”填寫罰款、停工、停業(yè)整頓、通報(bào)批評、不良行為被記錄信用檔案、約談、崗位證書加蓋違章違規(guī)記錄等所有被處罰情況。 基 本 情 況 姓名 性別 出生日期 照片證件號 證件類別   身份證   考

5、核合格證書人員類別企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員所在企業(yè)名稱 企業(yè)聯(lián)系電話 資質(zhì)等級 通訊地址 郵政編碼 電子郵箱 畢業(yè)院校 畢業(yè)時(shí)間 專業(yè) 職    稱 學(xué)    歷 學(xué)位 執(zhí)業(yè)資格 參加工作時(shí)間 累計(jì)從事安全生產(chǎn)管理工作年限 黑龍江省建筑施工企業(yè)職工安全教育資格證書年檢情況   所在企業(yè)及所在工程發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況 

6、0; 安全生產(chǎn)考核證書有效期內(nèi)工作簡歷序號聘用起止時(shí)間工作單位及所在工程名稱職務(wù)1   2   3   4   5   安全生產(chǎn)業(yè)績 受表彰情況   受處罰情況 企業(yè)審核意見         （公章）      年    月

7、60;   日 地市專業(yè)部門審查意見        （公章）      年    月    日省建設(shè)廳核準(zhǔn)意見 備 注 附件2：黑龍江省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請名單首次申請    延期申請  申報(bào)企業(yè)：（蓋章）     總?cè)藬?shù)： &

8、#160;                申報(bào)日期：              序號姓名性別年齡職務(wù)人員類別證件類型證件號有效期限1        2       

9、60;3        4        5        6        7        8        9&#

10、160;       10        11        12        13        14        15&#

11、160;       16        17        18        19        20        第

12、60; 頁                                     共     頁填寫人：                        聯(lián)系電話：      &#