對例風濕性心臟病并心房撲動患者的藥學監(jiān)

1、對1例風濕性心臟病伴心房撲動患者的藥學監(jiān)護王來成，韓 強 （徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221002）摘 要􀀁目的:探討臨床藥師在風濕性心臟病治療中發(fā)揮藥學服務的途徑和方式方法,提高風濕性心臟病治療效果, 改善患者的依從性。方法：以1例風濕性心臟病患者的治療過程為例, 藥師根據相關防治指南, 分析患者具體病理生理特點, 與臨床醫(yī)師共同商討制定個體化方案, 并對患者實施全程的藥學監(jiān)護, 包括療效觀察、不良反應監(jiān)測和患者用藥教育等。結果與結論：臨床藥師參與臨床合理用藥, 旨在優(yōu)化治療方案，確?；颊哂盟幇踩c有效。關鍵詞 臨床藥師；風濕性心臟??；藥學監(jiān)護中圖分類號 R96

2、9.3 R972 文獻標識碼 A 文章編號 Pharmaceutical Care on a Patient with Rheumatic Heart Disease complicated with Atrial FlutterWANG Lai-cheng, HAN Qiang (Department of Pharmacy, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China)ABSTRACT OBJECTIVE: To investigate the ways and metho

3、ds of clinical pharmacists providing pharmacy services in the treatment of rheumatic heart disease to improve the treatment of rheumatic heart disease. Improve the treatment of rheumatic heart disease, and improve patient compliance. METHODS: 1 case of rheumatic heart disease in the course of treatm

4、ent, for example, based on the relevant prevention and treatment guidelines, pharmacists analyzed the specific pathophysiological characteristics of patients, discussed the development of individualized programs with clinicians, and implemented the whole of pharmaceutical care for patients, includin

5、g observation, adverse drug reaction monitoring and patient education. RESULTS AND CONCLUSION: Clinical pharmacist participating in rational drug use to optimize treatment, to ensure safe and effective drug in patients.朗讀顯示對應的拉丁字符的拼音KEY WORDS Clinical pharmacist; Rheumatic heart disease; Pharmaceuti

6、cal care風濕性心臟病(RHD)是風濕熱后所遺留下的心臟病變，以心臟瓣膜病變?yōu)橹?，又稱為“風濕性心瓣膜病”，簡稱風心病。臨床最常見累及二尖瓣、主動脈瓣，以及二尖瓣與主動脈同時發(fā)生病變者。風心病往往累計多瓣膜病變, 導致臨床聯合用藥普遍化和常規(guī)化，藥物相互作用問題日益增多。本文通過參與1例風心病患者的藥物治療，臨床藥師直接參與藥物治療工作,在用藥實踐中有針對性地了解患者病情和各項檢驗檢查結果的變化, 以便及時發(fā)現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，對患者實施全程藥學監(jiān)護。對促進臨床合理用藥，確保患者用藥安全與有效具有極其重要的意義。1. 臨床資料患者，女，45歲，因胸悶氣短10余年，加

7、重伴心悸5天入院?；颊?0余年前始感胸悶氣短，活動后明顯加重診，曾在本院斷為：“風心病，二尖瓣狹窄”并行“擴瓣”術。近5天來胸悶氣短加重伴心悸，咳嗽乏力，為求進一步治療遂來就診。病人病程中，無發(fā)熱、寒顫、無頭暈黑朦、無惡心嘔吐、無胸痛咯血、無腹痛、腹瀉、無黑便，飲食睡眠尚可，大小便正常。否認高血壓病、糖尿病等其他病史及家族遺傳病史。體格檢查：T 36.30，P 160次/分，血壓116/80mmHg，神清，氣平，皮膚鞏膜無黃染及出血點，口唇不紺，淺表淋巴結未捫及腫大，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，心尖搏動位于第五肋間、左鎖中線外0.5cm 處, 心前區(qū)聞及3/6 級隆隆樣雙期雜音,心律絕對不齊,

8、P2 亢進。雙肺呼吸音清，兩下肺可聞及濕啰音，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動良好。心臟彩超示：考慮風濕性心臟病改變，二尖瓣重度狹窄，三尖瓣中量返流，肺動脈增寬，肺動脈高壓；左心功能測定：收縮功能尚可。心電圖：心房撲動，心電軸右偏。X線檢查：前后位心臟肺動脈段膨出及左心室擴大，梨形心。生化檢查：ESR 16 mm/h，嗜酸粒細胞百分率0.055。其余生化檢查均在正常范圍。臨床診斷：風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房補動、心功能級、上呼吸道感染。2 病情評估患者有風心病，二尖瓣狹窄病史，擴瓣術術后，胸悶氣短加重伴心悸，咳嗽乏力。心率160次/分，心前區(qū)聞及3/6 級隆隆樣雙期雜音,心律絕對不齊, P2

9、 亢進，兩下肺可聞及濕啰音。心臟彩超示：風濕性心臟病改變，二尖瓣重度狹窄，肺動脈高壓。心電圖：心房撲動。X線檢查：前后位心臟肺動脈段膨出及左心室擴大，梨形心。生化檢查：ESR 16 mm/h，嗜酸粒細胞百分率0.055。綜合患者情況評定，患者目前心功能級，已損害心臟本身和各個血管以及傳導系統(tǒng)，繼而造成心臟器質性損害到功能性病變。最終器質性病變和功能性病變互為因果，惡性循環(huán)。如冠狀動脈、心肌、二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、包括心肺循環(huán)等。隨著年齡的增長、病程的延長、患者病情還是會越來越加重直至威脅生命。3 用藥干預及藥學監(jiān)護患者診斷為“風濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、心房撲動、心功能級、上呼吸道感染”

10、?？紤]風心病人有二尖瓣狹窄，且伴發(fā)心房撲動，治療上應綜合考慮到患者的各種伴發(fā)癥。應從抗凝、抗血小板、降低心室率、改善心功能及控制感染著手。臨時醫(yī)囑：氯化鈉注射液10ml+去乙酰毛花苷注射液0.6mg iv st；呋塞米 20mg iv st?；颊呤兹臻L期醫(yī)囑見表1。表1 首日長期醫(yī)囑分組藥物給藥劑量用法1美托洛爾緩釋片12.5mgPo bid2阿司匹林300mgPo qd3氫氯噻嗪25mgPo qd45%葡萄糖注射液頭孢西丁鈉250ml6.0givgtt qd55%葡萄糖注射液注射用血塞通150ml400mgivgtt qd65%葡萄糖注射液長春西汀環(huán)磷腺苷葡胺150ml20mg120mgiv

11、gtt qd3.1 臨床藥師提出用藥建議抗血小板藥物阿司匹林在本方案中應用300mg，qd，以防止血栓栓塞的發(fā)生。因為二尖瓣狹窄的患者20% 發(fā)生體循環(huán)栓塞，血栓主要來源于左心耳或左心房，有心房顫動或心房撲動的患者更容易形成。雖然阿司匹林用量已達300mg/日負荷量，防止血栓栓塞的力度確遠遠不夠。所以藥師建議該患者用華法林或與阿司匹林聯合抗凝效果更好，血栓形成的概率將大大降低，減少栓塞的發(fā)生率。該患者心功能級，可酌量使用醛固酮拮抗劑螺內酯，螺內酯可以競爭性的抑制醛固酮與其相應受體(MR)的結合，從而減少醛固酮所引起的鈉水潴留、心肌纖維化、離子紊亂、心律失常、血管損害、內皮功能失調等有害作用。從

12、受體水平拮抗醛固酮的螺內酯，在理論上可以徹底解決“醛固酮逃逸”問題，同時也可以抵消氫氯噻嗪引起的低血鉀，可視患者心功能而定?；颊吣壳把獕?16/80mmHg，藥師建議可小劑量應用ACEI類藥物，ACEI類藥物只有在收縮壓低于90mmHg時要注意減量或停用。ACEI可減少血管收縮張力和血管緊張素介導的心臟、血管和腎臟毒性，改善癥狀，提高生存率。ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物1。建議使用貝那普利5mg/次，qd，po?？刂聘腥臼潜局委煼桨钢械牧硪恢匾委熢瓌t，心衰常見的誘因為感染，特別是呼吸道感染，應積極選用適當

13、的抗菌藥物治療，以防感染性心內膜炎。頭孢西丁最好分次使用，一次應用6.0g，藥物濃度較高，對腎臟器官損害加重，單劑量高濃度應用違反抗菌藥物使用原則。建議頭孢西丁3.0g/次，q12h，IVgtt或2.0g/次，q8h，ivgtt。根據2007年慢性心力衰竭診斷治療指南應避免使用的藥物（類，C級）：“心肌營養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素（生長激素、甲狀腺素）等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用（類，C級）。本方案中環(huán)磷腺苷葡胺、長春西丁缺少循證醫(yī)學證據最好不使用，以減少輸液量，同時減輕心臟負荷。臨床藥師通過與臨床醫(yī)師溝通、協(xié)商，最終臨床醫(yī)

14、師采納了藥師提出的用藥建議。3.2 藥學監(jiān)護3.2.1 藥學監(jiān)護點之一：抗凝藥物監(jiān)測此患者為風心病伴心房撲動，心房撲動和心房顫動治療上基本相同，治療策略為控制心室率和抗凝。根據心房顫動診療的中國專家共識中的危險因素評估，其監(jiān)測指標為凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio, INR），INR控制在2.0 3.0 之間。由于華法林有潛在的出血風險，藥理作用受多種食物和藥物的影響，應對使用華法林的患者加強監(jiān)測，根據INR 調整劑量2。出血是華法林最嚴重的并發(fā)癥。當INR值從2.02.9升至3.04.4時，出血發(fā)生率增加1倍；INR值在4.56.9時，出血

15、危險性增加4倍；INR超過7.0時，出血概率增加5倍，且較高的INR與死亡有關。此患者需要使用華法林抗凝以減少卒中危險，由于華法林有潛在的出血風險，藥理作用受多種食物和藥物的影響，應對使用華法林的患者加強監(jiān)測，根據INR 調整劑量。用藥前常規(guī)測定INR。用藥后3天測定INR，INR在1.5以下，增加0.5 mg/d；INR在1.5以上，暫不增加劑量。第7天INR與基礎水平比較變化不大，增加1 mg/日。根據INR值確定下次服用的華法林劑量，第1周查INR 3次，以后24周1次，INR達目標并穩(wěn)定后每4周1次。3.2.2 藥學監(jiān)護點之二：利尿劑的用量及注意事項患者心功能級，應用利尿劑能有效緩解肺

16、或全身性靜脈淤血引起的心衰癥狀，利尿劑能激活心衰癥狀輕微的患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，一般應與ACEI/ARB 聯合應用。藥物劑量要根據患者自身情況來定，而且需要臨床檢測。一般情況下，袢利尿劑適用于中重度心衰。噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑合用治療頑固性水腫，但應特別留心避免出現脫水、低血容量、低鈉血癥或低鉀血癥。在利尿過程中，監(jiān)測血鉀、鈉、肌酐水平極其重要。過度利尿引起容量不足和低鈉血癥時，聯合ACEI 或ARB 治療可能會增加出現低血壓和腎功能障礙的風險。如果利尿劑聯合 ACEI、ARB 或醛固酮拮抗劑治療，鉀往往不需要補充。當應用保鉀利尿劑，包括醛固酮拮抗劑，聯合ACEI 或是ARB

17、時，可能會發(fā)生嚴重高鉀血癥。聯合醛固酮拮抗劑和ACEI/ARB 應用時，必須嚴格檢測血電解質。3.2.3 藥學監(jiān)護點之三：心室率監(jiān)測患者入院時心率160次/分，臨時醫(yī)囑靜脈推注使用去乙酰毛花苷降低竇房結自律性而減慢竇性頻率，減慢房室傳導速度，主要用于控制患者靜息狀態(tài)時的心室率；美托洛爾阻滯-受體，抑制交感神經活性，減慢心率，主要用于控制患者運動等交感神經激活狀態(tài)時的心室率。此患者聯合使用去乙酰毛花苷和美托洛爾控制心室率，治療的目標值為：將靜息狀態(tài)時的心室率控制在6080 次·min-1，運動狀態(tài)時的心室率控制在90 110 次·min-1。經監(jiān)測，患者的靜息心率在60 80

18、次·min-1，心室率控制較好。3.2.4 藥學監(jiān)護點之四：用藥宣教患者需要長期服用上述藥物治療，對患者進行用藥教育很重要。對患者進行用藥教育，用藥教育的主要內容：（1）抗血小板、抗凝治療的目的、意義，了解抗凝治療后并發(fā)癥的知識及預防措施，明確可能影響治療療效的因素，了解定期監(jiān)測INR的目的和意義。治療期間實施自我監(jiān)護，密切觀察口腔黏膜、鼻衄、皮下出血（瘀斑、紫癜）及大便隱血、血尿、牙齦出血等。定期復查肝、腎功能，因在中度肝功能不足時，華法林鈉效果會增加。在腎功能不足，血清華法林鈉的自由部分增加。在日常生活中注意避免外傷和其他引起出血的因素。飲食上要盡量保持飲食平衡，不要在服用華法林期間過多食用含維生素K1較多的綠葉蔬菜如元荽、西芹、菠菜、甘藍、萵苣等。（2）美托洛爾期間注意隨訪心電圖、心率、血壓。（3）對病人及其家屬的宣傳教育，提高病人用藥的依從性，避免服錯藥、誤服和漏服。（4）生病、服藥或停用某種藥物、旅行、出現