干細(xì)胞移植在兒童白血病中的應(yīng)用

1、干細(xì)胞移植在兒童白血病中的應(yīng)用白血病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占該時(shí)期所有惡性腫瘤的35%,對(duì)于傳統(tǒng)化療難以治愈的高危的急性白血病和慢性粒細(xì)胞白血病，干細(xì)胞移植是一個(gè)重要的治療方法，它包括 ：骨髓移植（BMT）;外周血造血干細(xì)胞移植（PBSCT）;臍血造血干細(xì)胞移植(CSCT)。首選MRD（matched related donor) HSCT,因?yàn)?0%的兒童缺少這種供者，故Auto-HSCT被選擇性的應(yīng)用于ALL和AML,有30-40%的患者采取MUD HSCT,近年來(lái)，UD CB和HLA不相配相關(guān)供者的采用呈上升趨勢(shì)。1. 急性淋巴細(xì)胞白血病1.1 急性淋巴細(xì)胞白血病CR11.1.1

2、 相關(guān)供者HSCT只有8-10%的ALL患者在CR1期進(jìn)行移植，這些患者屬于高危組,許多研究顯示其EFS率低于50%。即免疫學(xué)方法檢出的，（Smlg），染色體異常如t（4；11），t（9；22）,Ph+，以及應(yīng)用激素治療無(wú)效者；在CR2期移植的患者為：骨髓復(fù)發(fā)且持續(xù)CR1的時(shí)間小于30個(gè)月者，存在微小殘留病者，兒童淋巴瘤約有30同時(shí)發(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病者，預(yù)后均較差，意大利兒童血液病腫瘤協(xié)會(huì)認(rèn)為這種情況應(yīng)骨髓移植。但EBMT PDWP 研究顯示，MRD HSCT同時(shí)CT的效果較單純MRD HSCT的效果明顯增強(qiáng)。極高危ALL患兒CR1期行BMT與化療比較：醫(yī)學(xué)研究UKALLX和XI結(jié)果。仍不

3、清楚BMT在極高危ALL患兒CR1所起的作用，由1985-1997年共有3676名患兒納入U(xiǎn)KMRC臨床UKALLX和，平均1-15歲，其中473名為危急高危組（VH）.適于行配型相和的同胞移植（MSD）,我們tissue-typed286名患者，99名具有相關(guān)供者，76名接受了移植，另有25名患者接受MUD移植，雖然試驗(yàn)規(guī)定移植緊限于MSD，中位移植時(shí)間為5個(gè)月，中位隨訪期為8年，經(jīng)矯正移植時(shí)間、診斷時(shí)WBC數(shù)，ph染色體等情況，10年EFS 6%,(45.3%vs39.3%)，101名CR1期接受移植的患者（MSD和MUD）較351名接受化療的患者，移植組與化療組相比較復(fù)發(fā)率較低（31%v

4、s55%）。然而，與化療組相比，移植組緩解死亡率較高（18%vs3%），矯正后無(wú)HLA配型相和供者的患兒，較有供者患兒10年EFS高10.7%（50.4%vs39.7%），結(jié)論：大多數(shù)VH-riskALL患兒在CR1進(jìn)行移植，似乎并不能提EFS.無(wú)關(guān)供者HSCT:意大利醫(yī)學(xué)組織進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià)，無(wú)關(guān)供者和其他種類干細(xì)胞移植作用尚不明確，需今后研究明確。1. 2急性淋巴細(xì)胞白血病CR21.2.1 MRD HSCT近20年來(lái)兒童白血病的治療取得了很大的進(jìn)展，但常規(guī)強(qiáng)化療后若早期骨髓復(fù)發(fā)仍提示預(yù)后差，盡管其中近90%患者可達(dá)到CR2,但多數(shù)產(chǎn)生了耐藥和免疫性疾病，故骨髓復(fù)發(fā)且持續(xù)CR1的時(shí)間小于30

5、個(gè)月者，存在微小殘留病者，均應(yīng)骨髓移植。AIEOP應(yīng)用MRD HSCT治療了50 %以上在單純強(qiáng)化療后失敗了的患者，早期復(fù)發(fā)后進(jìn)行MRD HSCT的EFS顯著高于強(qiáng)化療，對(duì)晚期復(fù)發(fā)后經(jīng)歷HSCT的患者研究，尚沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRC UKALL R1臨床史研究復(fù)發(fā)ALL患兒行異基因移植和化療-MRC兒童白血病工作組,對(duì)復(fù)發(fā)ALL患兒行異基因移植和化療結(jié)果分別進(jìn)行了研究，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)allo-HSCT較化療有明顯優(yōu)勢(shì)，但可能EFS稍有改善尤其那些CR1期短的患者。就235個(gè)研究中心由1964-1992年在17歲前接受allo-BMT的3182名急性白血病的患兒進(jìn)行了分析，應(yīng)用Poisson 回顧

6、對(duì)高危因素進(jìn)行了評(píng)估，兒童中檢測(cè)到25個(gè)實(shí)體瘤和20個(gè)移植后淋巴增值性疾?。≒TLDs），二對(duì)照組中預(yù)期為1例，15年后發(fā)生實(shí)體瘤危險(xiǎn)累計(jì)高達(dá)11%，而在移植年齡<5歲的患兒組中最高。甲狀腺和腦部腫瘤累計(jì)了最明顯的平均年齡傾向，該患者在BMT前接受了陸腦照射，多變量分析實(shí)體瘤發(fā)生率增高與高劑量全身照射和移植年齡低相關(guān)，發(fā)生率減低與cGVHD發(fā)生有關(guān)，PTLD的危險(xiǎn)因素包括 cGVHD，非相關(guān)或HLA不匹配移植，去T細(xì)胞移植，ATG的治療。1.2. 2無(wú)關(guān)供者 HSCTMUD HSCT 試用于缺乏MRD 的患者 ，EFS相似。1.2.3 CB HSCT1 CB banks2 CB HSCT

7、和UD HSCT 的2-yr EFS 相同3優(yōu)點(diǎn)：易于獲取和保存，配型要求較寬松;缺點(diǎn)：植入延遲或失敗易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，甚至死亡1.2.4 半相合 HSCT體外研究證明多數(shù)急淋患者未見(jiàn)明顯的NK細(xì)胞發(fā)揮抗白血病作用， Perugia Group 進(jìn)行臨床研究，NK細(xì)胞對(duì)于這類患者復(fù)發(fā)沒(méi)有明顯的預(yù)防作用。1.2.5 Auto HSCT只限于骨髓復(fù)發(fā)和髓外復(fù)發(fā)的晚期病例,Auto-BMT治療CR2ALL患兒的查昂起隨訪結(jié)果，由1984-1996年共有31名無(wú)同胞供者的CR2ALL患兒接受了未凈化的ABMT，中位年齡8歲（5-19），予處理方案為馬法蘭和單一劑量的TBI（全身），所采用的骨髓采于復(fù)發(fā)后再誘

8、導(dǎo)和鞏固治療2-11日（中為5個(gè)月），未經(jīng)處理，所有持續(xù)CR2患者，中未生存期為2.9年，5年存活率為45.1%，治療相關(guān)和非白血病死亡率為7%，ABMT后再次復(fù)發(fā)最常間隔為3.1年，多數(shù)長(zhǎng)期存活者因垂體和性腺功能異常需性激素替代治療 ，12名患發(fā)生白內(nèi)障，馬法蘭或單一劑量TBI預(yù)處理后行ABMT已證明是一種有有效的白血病治療手段，其治療相關(guān)死亡率低，但遠(yuǎn)期發(fā)病率增高，目前應(yīng)用cyclophosphamide/分次TBI預(yù)處理，對(duì)復(fù)發(fā)ALL患兒中缺少同胞供者的邢非相關(guān)異基因BMT，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率降低，短期總體生存率改善，但是遠(yuǎn)期生存率結(jié)果仍有待觀察。UKALLRI醫(yī)學(xué)研究組關(guān)于治療ALL復(fù)發(fā)患

9、者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)256復(fù)發(fā)ALL患兒應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究組UKALL R1方案治療后的毒性和整體予后進(jìn)行了觀察。95%的患兒取得了2次緩解。2名患者在誘導(dǎo)期死亡。7名死于resistant diseases,所有第1次復(fù)發(fā)患者5年總體EFS為46%，CR1期的持續(xù)時(shí)間腹發(fā)部位發(fā)病年齡和性別都有預(yù)后意義。在診斷2年內(nèi)及骨髓復(fù)發(fā)的患兒重5年EFS僅有7%，而診斷2.5年后復(fù)發(fā)且無(wú)BM累計(jì)的患兒中，5年EFS為77%，分析了所有的治療手段，單獨(dú)接受化療的患兒，5年EFS為48%，自體BMT者為47%，無(wú)關(guān)供者BMT為52%，相關(guān)供者為45%，但因?yàn)楦髯逦ｋU(xiǎn)因素方面無(wú)可鄙行，因此直接比按EFS指揮產(chǎn)生誤導(dǎo)，對(duì)移植

10、時(shí)間預(yù)后因素進(jìn)行調(diào)整減少偏倚后，任何移植都未顯示出現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)，我們?cè)噲D進(jìn)行隨即研究，但是對(duì)于之前臨床試驗(yàn)后復(fù)發(fā)的患兒進(jìn)行隨機(jī)的分組十分困難，最終只有9%隨機(jī)入組，因此仍未確定復(fù)發(fā)ALL的最佳治療手段，看來(lái)早期BM復(fù)發(fā)病例預(yù)后的改善仍有待起大的治療手段。展望：ALWP,兒童疾病WP和EBMT免疫生物學(xué)WP建議將來(lái)要進(jìn)行多中心、隨機(jī)的試驗(yàn)，以便對(duì)于兒童ALL CR2期，不同捐獻(xiàn)者（HLA-完全一致的同胞或其它供者的HSCT）的治療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估.次要的目的是評(píng)價(jià)每種移植的可行性以及對(duì)移植時(shí)間的安排。 2.急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋML）約占兒童白血病的2025，化療效果不如急淋，只有異基因造血干細(xì)

11、胞移植可治愈本病。近20年來(lái)， 兒童AML愈后得到顯著提高：80-90%/65-80%的兒童經(jīng)強(qiáng)化療可得到CR,根治性強(qiáng)化療5年生存率達(dá)40-50%/30-70%，第一次緩解后進(jìn)行同基因BMT的療效并不優(yōu)于進(jìn)一步單用強(qiáng)烈化療，30-40%AML患者在早期復(fù)發(fā)或第二次緩解后進(jìn)行異基因BMT有更高的長(zhǎng)期 EFS率。為證實(shí)CR1期allo-HSCT的必要性，不少學(xué)者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。17個(gè)研究中，6個(gè)證明allo-HSCT的DFS顯著優(yōu)于單用化療，而另11個(gè)差異雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但allo-HSCT組的DFS仍優(yōu)于化療組，且顯示提高總體生存、減少?gòu)?fù)發(fā)的明顯趨勢(shì)。近年來(lái)，趨向于按照細(xì)胞遺傳學(xué)

12、特性確定allo-HSCT移植策略：AML中有t(15；17)、t(8；21)、inv(16)等染色體異常者為低危組，預(yù)后良好，不必在CR1期移植，可在復(fù)發(fā)或CR2時(shí)進(jìn)行移植；AML有5、7、8號(hào)染色體異?；驈?fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)改變者，或有骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndrome, MDS）史，為高危組，化療的長(zhǎng)生存率很低，應(yīng)盡早在CR1期移植；AML染色體核型正常者，為中危組，亦推薦在CR1期進(jìn)行allo-HSCT。對(duì)1或2個(gè)療程誘導(dǎo)不能完全緩解的AML患者，也應(yīng)盡早進(jìn)行allo-HSCT。AML患者在CR1后，經(jīng)適當(dāng)鞏固強(qiáng)化治療如無(wú)HLA匹配同胞供者，應(yīng)爭(zhēng)取行AHSC

13、T，CR2及不能取得CR的患者仍可能長(zhǎng)生存，也應(yīng)爭(zhēng)取。英國(guó)白血病工作組隨機(jī)前瞻性比較了CR1期AML患者接受ABMT和強(qiáng)烈化療的結(jié)果，其中ABMT組190例，強(qiáng)烈化療組191例。結(jié)果ABMT組7年RR明顯低于化療組（37%對(duì)58%），無(wú)病生存率、總體存活率優(yōu)于化療組（53%對(duì)40%，57%對(duì)45%）。分組比較，高危、標(biāo)危、低危組患者均顯示ABMT組預(yù)后優(yōu)于化療組。AML自體、異基因骨髓移植和化療的長(zhǎng)期生存率比較分析方案 治療方法 DFS或EFS 分析POG-8821 異基因BMT(n=89) 52% 異基因-BMTvs化療P=0.06 自體BMT（n=115） 38% 自體BMTvs化療P=0

14、.20 化療（n=117） 36%CCG-2891 異基因BMT(n=140) 70% 異基因-BMTvs化療P=0.01自體BMT（n=150） 40% 自體BMTvs化療P=0.1化療（n=160） 50%AIEOP/LAM 異基因BMT(n=89) 51% 異基因-BMTvs化療P=0.03自體BMT（n=115） 21%化療（n=117） 27%意大利兒童血液病腫瘤協(xié)會(huì)/急性髓系白血病DFS和EFS指在緩解后3-5年無(wú)病生存率AML干細(xì)胞移植適應(yīng)征 階段 分組 HSCTCR1 標(biāo)危組 第一次誘導(dǎo)緩解+t(15;17) t(8;21) (q22;q22)AML1-ETO或inv 16(p

15、13;q22) t(16;16) 否(p13;q22)高危組 是CR2 所有病人 是意大利兒童血液病腫瘤協(xié)會(huì)Auto-HSCT被廣泛用于臨床兒童ALL 治療后 CR1的鞏固治療。但Auto-HSCT是否優(yōu)于Allo-HSCT或CT待定。EBMT在近期回顧性研究，387個(gè)AML CR1病例，auto-HSCT后5-yrs TRE、RR、EFS分別為3%、39%、60%。值得注意的是應(yīng)用TBI易導(dǎo)致遲發(fā)后遺癥。 2.2 半相合 HSCT 目前表型統(tǒng)一或一個(gè)位點(diǎn)不相配的相關(guān)供者已廣泛用于臨床，3個(gè)位點(diǎn)相同的相關(guān)功者HSCT仍處于試驗(yàn)階段。體外研究證實(shí)NK細(xì)胞對(duì)于AML或CML的白血病細(xì)胞有明顯的殺傷

16、作用，Perugia Group調(diào)查AML患者進(jìn)行半相合 HSCT后，有明顯的NK細(xì)胞反應(yīng)，Gvl作用明顯，復(fù)發(fā)率明顯降低，建議半相合供者應(yīng)早期用于HR AML患者.2.3 Allo-HSCT是否優(yōu)于Auto-HSCTAML復(fù)發(fā)，一線化療不緩解或緩解后復(fù)發(fā)的患者愈后差，單純化療1年生存率<10%，異基因骨髓移植，5年生存率為30-40%，無(wú)HLA相配同胞供者的患者，可選HLA相配不相關(guān)供者或臍血，因CR2的緩解率低，一般為30-50%，對(duì)于全身狀況好且有供者的患者，可不到CR2即行BMT。達(dá)CR2 3個(gè)月后行異基因骨髓移植的效果相對(duì)好些，但5年EFS率仍低于20%。近20年，緩解后大劑量

17、鞏固強(qiáng)化治療的應(yīng)用，單用化療也使部分患者長(zhǎng)生存。為證實(shí)CR1期allo-HSCT的必要性，不少學(xué)者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。17個(gè)研究中，6個(gè)證明allo-HSCT的DFS顯著優(yōu)于單用化療，而另11個(gè)差異雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但allo-HSCT組的DFS仍優(yōu)于化療組，且顯示提高總體生存、減少?gòu)?fù)發(fā)的明顯趨勢(shì)。近年來(lái)，趨向于按照細(xì)胞遺傳學(xué)特性確定allo-HSCT移植策略：AML中有t(15；17)、t(8；21)、inv(16)等染色體異常者為低危組，預(yù)后良好，不必在CR1期移植，可在復(fù)發(fā)或CR2時(shí)進(jìn)行移植；AML有5、7、8號(hào)染色體異?；驈?fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)改變者，或有骨髓增生異常綜合癥（myelo

18、dysplastic syndrome, MDS）史，為高危組，化療的長(zhǎng)生存率很低，應(yīng)盡早在CR1期移植；AML染色體核型正常者，為中危組，亦推薦在CR1期進(jìn)行allo-HSCT。對(duì)1或2個(gè)療程誘導(dǎo)不能完全緩解的AML患者，也應(yīng)盡早進(jìn)行allo-HSCT。AML患者在CR1后，經(jīng)適當(dāng)鞏固強(qiáng)化治療如無(wú)HLA匹配同胞供者，應(yīng)爭(zhēng)取行AHSCT，CR2及不能取得CR的患者仍可能長(zhǎng)生存，也應(yīng)爭(zhēng)取。英國(guó)白血病工作組隨機(jī)前瞻性比較了CR1期AML患者接受ABMT和強(qiáng)烈化療的結(jié)果，其中ABMT組190例，強(qiáng)烈化療組191例。結(jié)果ABMT組7年RR明顯低于化療組（37%對(duì)58%），無(wú)病生存率、總體存活率優(yōu)于化療

19、組（53%對(duì)40%，57%對(duì)45%）。分組比較，高危、標(biāo)危、低危組患者均顯示ABMT組預(yù)后優(yōu)于化療組。日本紅十字兒童中心52名年齡結(jié)余9-16歲的AML患兒在CR1接受了BMT，其中31名接受了allo-BMT，21名接受Auto-HSCT,他們并未同意初期誘導(dǎo)鞏固治療方案。行BMT的中期時(shí)間為診斷后7個(gè)月（2.5-22.5個(gè)月 ）。預(yù)處理包括（n=43:4×4毫克/公斤的busulfan和3×60-70毫克/米2的melphalan）或全身放療（12Gy）加化療（n=9），allo-BMT中GVHD預(yù)防包括melphalan+/GsA.ABMT中應(yīng)用了未凈化的骨髓，所有患

20、者均持續(xù)植入，在異基因移植的 患者中aGVHD和cGVHD的發(fā)生均有7例（23%），包括3粒allo-BMT患者移植相關(guān)死亡者在內(nèi)，共8例患者（15%）死亡（其中5例allo-BMT，3例auto-HSCT），7例復(fù)發(fā)（其中3例allo-BMT，4例auto-HSCT），至1999年6月，中為BMT后71月，（13-160個(gè)月），仍有43名患者存貨，allo-BMT后5年無(wú)病生存率為84%，ABMT為81%，總體5年EFS為83%，盡管目前數(shù)據(jù)給予回顧行評(píng)估分析，但我滿認(rèn)為對(duì)AML患兒予CR1期行BMT會(huì)有根治白血病的可能。3慢性粒細(xì)胞白血病兒童白血病中CML占3-5%，具有同樣的分子細(xì)胞遺傳

21、學(xué)、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，90-95%具有典型的Ph染色體,主要為慢粒，可分成人型和幼年型，后者預(yù)后差，化療效果差，目前只肯定同種異基因骨髓移植可改善預(yù)后，自體骨髓移植起步不久，尚無(wú)法作出結(jié)論。慢性期的CML復(fù)發(fā)后可用干擾素治療，有效率約45，但也達(dá)不到根治目的。歐洲有報(bào)道，用IFN，每天900萬(wàn)U/m2,皮下注射，加小劑量Ara-C每天10-20mg/m2(每月用20天),療效不亞于BMT治療，其6年EFS率與BMT治療類同。酪氨酸激酶抑制劑對(duì)CML作靶向治療，格列衛(wèi)。3.1 MRD HSCTEBMT回顧性研究,182名Ph(+)CML患兒進(jìn)行MRD HSCT,3-yrs EFS,CP1為63%；AP為35%；RI分別為17%、49%。3.2 UD HSCT132名患兒 UD HSCT 3-yrs EFS,CP1為56%；AP為34%；RI分別為13%、20%。預(yù)后因素：應(yīng)用MTX預(yù)防GVHD ,供者的CMV(-