醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理

1、醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理                    作者：Umar Ali，潘承恩，馬清涌，于良，劉青光，呂毅 【摘要】  目的 探討醫(yī)源性膽管損傷和狹窄的類型、重建時(shí)機(jī)、促成損傷因素及膽道重建技術(shù)等對(duì)療效的影響。方法 回顧性分析了94例醫(yī)源性膽管損傷患者，分為術(shù)中診斷、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、引流或重建術(shù)后又出現(xiàn)狹窄等3組接受膽道再建手術(shù)。結(jié)果 本組病例無(wú)手術(shù)死亡情況。術(shù)中診斷的31例中，

2、22例系未辨清膽囊管和肝總管、膽總管聯(lián)合部。隨診3-15年，療效優(yōu)者75例(79.8%)，良者13例(13.8%)，優(yōu)良率達(dá)93.6%，差者 6例(6.4%)。差者中已死亡5例(占5.3%，5/94)。結(jié)論 除熟悉病理解剖關(guān)系外，經(jīng)驗(yàn)和謹(jǐn)慎對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷至關(guān)重要。膽道重建的療效主要受Bismuth分型和膽道重建技術(shù)等因素的影響。 【關(guān)鍵詞】  醫(yī)源性膽管損傷；膽管狹窄；膽道重建隨著膽道手術(shù)的增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)和小切口膽囊切除術(shù)(minicholecystectomy, MC)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥，特別是醫(yī)

3、源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injuries, IBDI)也在明顯增加。通常，Bismuth Type 不需肝門部位膽管成型，而B(niǎo)ismuth Type -則需要。我們將后者列為高位膽管損傷與狹窄。本文對(duì)94例醫(yī)源性高位膽管損傷患者的膽管損傷類型、重建時(shí)機(jī)以及修復(fù)技術(shù)對(duì)療效的影響進(jìn)行了探討。1  臨床資料1989年10月1日至2002年12月31日，本院等10所醫(yī)院共治療醫(yī)源性膽管損傷及狹窄患者94例(再建手術(shù)的術(shù)者相對(duì)固定)，其中LC所致者65例(65/94，69.1%)，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy, OC) 28例(28/

4、94，30%)，MC1例(1/94，1%)。LC時(shí)夾閉膽管，局部炎癥反應(yīng)輕的8例，行膽管成形，肝管空腸RouxenY吻合。發(fā)現(xiàn)膽管損傷,僅行外引流的18例，與已經(jīng)接受過(guò)修復(fù)手術(shù)(1次者27例；2次者10例)又出現(xiàn)膽管狹窄者37例。另外，右肝管橫斷2例及左肝管橫斷1例均行端端吻合，共計(jì)94例。療效差的6例，其中3例又接受金屬支架治療。2  結(jié)果Bismuth分型1及處理情況見(jiàn)表1。本組病例無(wú)手術(shù)死亡情況。 隨診3-15年。無(wú)癥狀，肝功正常(優(yōu))者75例(79.8%)；僅有不適或肝功輕微異常，無(wú)臨床依賴，不需特殊治療者(良)13例(13.8%)，優(yōu)良率達(dá)93.6%。癥狀明顯，肝功異常，需

5、門診或住院治療(差)者6例(6.4%)。差者中已死亡4例(占4.3%)，其中3例接受過(guò)金屬支架治療，之后又分別存活18、73和75個(gè)月。表1  91例膽管損傷及狹窄的分型及處理情況（略）Table 1  Classification of established biliary strictures and acute injures and the treatment of 91 cases3  討論3.1  醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素  要得到IBDI精確的發(fā)生率十分困難，手術(shù)者常不情愿承認(rèn)自己損傷了膽管，想方設(shè)法掩蓋真相，或歸咎于膽

6、道解剖異常2。本組94例膽管損傷中，LC所致者占大多數(shù)，OC次之，MC 1例。其他手術(shù)損傷3例(3/94，3.2%)。由于本組病例來(lái)源于10所醫(yī)院，又沒(méi)有LC、OC和MC手術(shù)例數(shù)作為基數(shù)進(jìn)行比較，手術(shù)醫(yī)生的操作技能參差不齊，因此這些百分率不能說(shuō)明LC、OC及MC與膽管損傷之間的關(guān)系。黃曉強(qiáng)等3收集我國(guó)1991年4月至1995年11月91所醫(yī)院39 238例LC，膽總管損傷126例，占0.13%。Krhenbühl4收集1995年至1997年瑞士84所外科機(jī)構(gòu)12111例患者接受LC，膽管損傷發(fā)生率為0.3%，其中有癥狀的膽囊結(jié)石占0.1%，急性膽囊炎0.36%，嚴(yán)重的慢性膽囊炎伴膽囊

7、萎縮的高達(dá)3%。吳喜宏報(bào)道51998年1月至2000年11月936例MC，膽管損傷發(fā)生率0.84%(8/936)。未開(kāi)展LC之前，在美國(guó)，每年傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC超過(guò)700000例，膽管損傷約為0.2%6。LC和MC膽管損傷發(fā)生率至少高出OC 2倍以上7。LC和MC對(duì)膽管損傷發(fā)生率如此之高,決不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)為腔鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足和學(xué)習(xí)曲線等，主要是沒(méi)能把100多年來(lái)OC的基本技術(shù)規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)用于LC和MC89。當(dāng)膽囊急性或慢性炎癥嚴(yán)重時(shí)，或存在一些其他技術(shù)困難因素，如過(guò)于肥胖、肝硬化、上腹部有手術(shù)史、解剖異常、術(shù)中出血和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等，即使中轉(zhuǎn)OC，也不能完全避免膽管損傷。要牢記：經(jīng)驗(yàn)和謹(jǐn)慎是

8、任何新技術(shù)也難以替代的8。多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)充分顯露手術(shù)野，剪開(kāi)Calot三角前方的漿膜，顯露好Calot三角的結(jié)構(gòu)，精確地解剖膽囊管，直到與肝總管的匯合部，確信有無(wú)異常管道匯入膽囊管1011。事實(shí)上，在嚴(yán)重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎時(shí)，由于膽囊及周圍組織、Calot三角充血水腫，組織脆弱，解剖結(jié)構(gòu)欠清晰，以及在萎縮性膽囊炎時(shí)，Calot三角區(qū)形成纖維組織瘢痕，此種情況下，Calot三角的精細(xì)解剖幾乎不可能。較為安全的方法是剖開(kāi)膽囊，吸凈膽囊的內(nèi)容物，切除肝外游離的膽囊壁，電灼殘存在膽囊床上的膽囊黏膜，用可吸收線(Vicryl 或Dexon或國(guó)產(chǎn)的同類產(chǎn)品)在膽囊內(nèi)縫閉膽囊管口，放置引流。此方法可以

9、避開(kāi)解剖Calot三角，也不會(huì)損傷肝總管(或膽總管)。執(zhí)行這一操作，OC最容易，LC次之，MC難度較大。遇到困難時(shí)，毫不猶豫地中轉(zhuǎn)OC，以減少IBDI的發(fā)生。3.2  療效與Bismuth分型和初期處理的關(guān)系  療效差的6例(其中4例已死亡)，均為Bismuth型。4例都在6個(gè)月至2年再次出現(xiàn)吻合口狹窄。由于膽管炎和梗阻性黃膽反復(fù)發(fā)作，患者不得不接受再次手術(shù)。又因近端膽管管壁纖維化、管腔纖細(xì)，3例擴(kuò)張狹窄后放置自膨式金屬支架。金屬支架治療膽腸吻合口(良性)狹窄遠(yuǎn)期療效并不理想，緩解臨床癥狀時(shí)間均未超過(guò)2年。某患者，女，22歲，LC時(shí)損傷膽管(Bismuth型)，原手術(shù)醫(yī)師當(dāng)即開(kāi)腹行膽管端端吻合，膽總管置T管，上臂進(jìn)入右肝管，左肝管置另一膠管(均無(wú)記錄)，肝下放置2條粗膠管引流。術(shù)后T管內(nèi)膽汁極少，自引流管引流膽汁500mL/d左右。術(shù)后第21天經(jīng)T管造影，大部分造影劑進(jìn)入腸道，或經(jīng)兩引流管外溢，肝內(nèi)膽管顯影不佳。5個(gè)月后因急性膽管炎，被迫再次手術(shù)重建膽道。術(shù)中僅找見(jiàn)3mm與2mm的左、右肝管開(kāi)口。其下方的瘢痕組織中有滲出膽汁，但在手術(shù)放大鏡下也找不到漏膽的管道