民辦幼兒園申辦正式設(shè)立審批表

1、文山市民辦幼兒園申請(qǐng)?jiān)O(shè)立 審批表舉辦者： 何良成 肖雪梅幼兒園名稱： 申請(qǐng)日期：受理日期：文山市教育局制申請(qǐng)者須知一、在簽署文件和填寫本申請(qǐng)書(shū)前， 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)閱讀 中 華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法 、中華人民共和國(guó)民辦教育 促進(jìn)法實(shí)施條例和其他教育法規(guī)文件，明確享有的權(quán)利和 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)。二、申請(qǐng)人對(duì)所提交的文件、證件的真實(shí)性、有效性和合法性承擔(dān)法律責(zé)任。三、申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件或加蓋公章的復(fù)印件。四、本申請(qǐng)表需要本人簽字的地方應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆 或簽字筆工整地填寫，內(nèi)容部分可打印。五、申請(qǐng)人提交的所有登記資料必須清晰，不得涂抹。 表內(nèi)的時(shí)間、電話號(hào)碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。六、無(wú)內(nèi)

2、容的欄目應(yīng)填“無(wú)” ，表內(nèi)填寫不下的內(nèi)容，可另加 A4 紙附頁(yè)。七、本表（含附件）應(yīng)報(bào)一式三份。教育機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)成立 后，申報(bào)材料由州縣級(jí)審批機(jī)關(guān)各存一份，一份由舉辦者留 存。八、應(yīng)提交的各項(xiàng)文件資料不齊備， 審批機(jī)關(guān)不予受理、幼兒園基本情況幼兒園名稱文山啟睿早教中心詳細(xì)地址文山市望華路3號(hào)原老民政局占地面積I1100卅建筑面積2200卅動(dòng)外積585 開(kāi)辦資金其中固定資產(chǎn)投資流動(dòng)資金合計(jì)（萬(wàn)元）26030290現(xiàn)有資產(chǎn)總資產(chǎn)凈資產(chǎn) 負(fù)債國(guó)有資產(chǎn)（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）教職工數(shù)合計(jì)其中專任教師（人）2721辦園性質(zhì)法人肖雪梅個(gè)人合伙V辦園層次托兒所托兒所幼兒園幼兒園規(guī)模班級(jí)數(shù)10個(gè)幼兒數(shù)300人親子課程半天

3、收費(fèi)50元，保育費(fèi)500元，教育費(fèi)500元，伙食費(fèi)350元，學(xué)雜費(fèi)350元/學(xué)期。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（詳細(xì)）批準(zhǔn)籌設(shè)批準(zhǔn)籌設(shè)開(kāi)辦時(shí)間日期的文號(hào)注：會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的幼兒園資產(chǎn)的驗(yàn)資報(bào)告作附件（一）O附件一:幼兒園驗(yàn)資報(bào)告、申請(qǐng)辦園法人單位情況表（個(gè)人舉辦者免填）舉辦單位名稱詳細(xì)地址聯(lián)系電話聯(lián)系人法人資格批準(zhǔn)機(jī)關(guān)法人代碼法人代表辦園負(fù)責(zé)人注冊(cè)資金單位主營(yíng)項(xiàng)目單位資產(chǎn)狀況：上屬公司或上級(jí)主管部門證明：年 月曰注：1填寫本登記表的同時(shí)，須將舉辦者資格證明（營(yíng)業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼、稅務(wù)登記證；）法人代表身份證復(fù)印件作附件（二）。2 多家單位聯(lián)合舉辦的，每單位填寫一份，并將聯(lián)合辦學(xué)協(xié)議原件作為附 件（十三）。附件

4、二：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼、稅務(wù)登記、法人代表身份證復(fù)印件三、申請(qǐng)辦園個(gè)人情況（法人單位舉辦者免填）姓名肖雪梅性別女出生年月學(xué)歷（位）何年畢業(yè)于何學(xué)校何專業(yè)身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶口所在地人事關(guān)系所在單位詳細(xì)住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人茲證明冋志具備兀全民事行為能力，未曾受到過(guò)剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。（蓋章）年 月日注：1 證明由戶口所在地（居住地）公安機(jī)關(guān)出具2 屬兩人以上合伙舉辦的，按舉辦人數(shù)填報(bào)；不夠填寫時(shí)，另紙按格式填 報(bào)。三、申請(qǐng)辦園個(gè)人情況（法人單位舉辦者免填）姓名何良成性別男出生年月學(xué)歷（位）何年畢業(yè)于何學(xué)校何專業(yè)身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶口所在地人事關(guān)系所在單位詳細(xì)住址郵

5、政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人茲證明冋志具備兀全民事行為能力，未曾受到過(guò)剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。（蓋章）年 月日注：1 證明由戶口所在地（居住地）公安機(jī)關(guān)出具。2 屬兩人以上合伙舉辦的，按舉辦人數(shù)填報(bào)；不夠填寫時(shí)，另紙按格式填 報(bào)。四、幼兒園法定代表人履歷表姓名肖雪梅性別女民族漢族照片出生日期文化程度身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶口所在地籍貫家庭詳細(xì)住址人事關(guān)系所在單位電話起止年月工作單位和部門職務(wù)工作簡(jiǎn)歷張貼身份證復(fù)印件注：幼兒園董事會(huì)推薦法定代表人的決議作附件（三）附件三:董事會(huì)決議五、舉辦者出資情況名稱(姓名)岀資方式岀資額(萬(wàn)元)岀資比例(%)所占股份(%)負(fù)責(zé)人簽字肖雪梅9031舉辦者

6、何良成20069法人單位蓋章、簽字或各舉辦人身份證復(fù)印件張貼、簽名處蓋章、簽字年月 日可另附頁(yè)蓋章、簽字年月曰六、幼兒園首屆辦學(xué)董（理）事會(huì)成員情況姓名性別職務(wù)住所身份證號(hào)碼從事教育年限產(chǎn)生方式辦園董（理）事身份證復(fù)印件張貼處（可另附頁(yè)）七、園長(zhǎng)履歷表姓名劉年云性別女民族漢照片出生日期政治面貌黨員身份證號(hào)碼53262聯(lián)系電話戶口所在地文山州幼兒園籍貫文山何年畢業(yè)于何學(xué)校何院（系）何專業(yè)2008年畢業(yè)于四川師范 大學(xué)學(xué)前教育專業(yè)學(xué)歷（學(xué)位）本科技術(shù) 職稱幼教高級(jí)家庭詳細(xì)住址新民路120號(hào)人事關(guān)系所在單位文山州幼兒園聯(lián)系電話2128006工 作 簡(jiǎn) 歷起止年月工作單位和部門職務(wù)1988 年 9 月

7、-1993 年元月馬關(guān)縣幼兒園任教1993年2月至今文山州幼兒園任教任園長(zhǎng)6年張貼身份證復(fù)印件年 月 日注：園長(zhǎng)文憑、教師資格、職稱、上崗證、董事會(huì)聘任書(shū)復(fù)印件作附件（四）附件四：園長(zhǎng)文憑、教師資格、職稱、上崗證、董事會(huì)聘任書(shū)復(fù)印件八、醫(yī)生基本情況登記表姓名段力英性別女出生年月政治面貌黨員職稱職業(yè)醫(yī)師醫(yī)生任職年限14年聯(lián)系電話何年何月畢業(yè)于 何院校何專業(yè)2008年畢業(yè)于大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷?？粕矸葑C號(hào)碼53262戶口所在地文山人事關(guān)系所在單位文山州幼兒園聯(lián)系電話2136215家庭住址文山州幼兒園生活區(qū)郵政編碼663000個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人1999 年 7 月-2005 年 9月文

8、山縣柳井鄉(xiāng)衛(wèi)生院張安林2005年10月至今文山州幼兒園任保健醫(yī)生溫世芬注：1 身份證、學(xué)歷、上崗證、職稱證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件作為附件（五）。2 本表不夠填寫時(shí)，另紙按格式填報(bào)；附件五:身份證、學(xué)歷、上崗證、職稱證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件九、會(huì)計(jì)基本情況登記表姓名性別出生年月政治面貌職稱會(huì)計(jì)任職年限聯(lián)系電話何年何月畢業(yè)于 何院校何專業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)碼戶口所在地人事關(guān)系所在單 位聯(lián)系電話家庭住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人注：1 身份證、學(xué)歷、會(huì)計(jì)資格證、職稱證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件作為附件（六）。2本表不夠填寫時(shí)，另紙按格式填報(bào);十、出納基本情況登記表姓名性別出生年月政治面貌職稱財(cái)務(wù)人員任

9、職年限聯(lián)系電話何年何月畢業(yè)于 何院校何專業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)碼戶口所在地人事關(guān)系所在單位聯(lián)系電話家庭住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人注：1 身份證、學(xué)歷、職稱、財(cái)會(huì)人員資格證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件作為附件（六）。2本表不夠填寫時(shí)，另紙按格式填報(bào)。附件六：身份證、學(xué)歷、職稱、財(cái)會(huì)人員資格證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件建筑物名稱占地面積（川）建筑面積（川）注：本表不夠填寫時(shí)，另紙按格式填報(bào)功能室名稱數(shù)量（個(gè)）使用面積（川）注：本表不夠填寫時(shí)，另紙按格式填報(bào)名稱單位數(shù)量?jī)r(jià)值名稱單位數(shù)量?jī)r(jià)值注：本表不夠填寫時(shí)，另紙按格式填報(bào)十四、園舍和園地使用情況幼兒園地址園 舍 和 園 地 使 用 情 況面積（平方米）

10、占地面積建筑面積具體用途教學(xué)區(qū)戶外活動(dòng)區(qū)生活區(qū)其它所占面積（平方米）園地產(chǎn)權(quán)歸屬 單位園地使用方式1購(gòu)買地價(jià)（元/平方米）2租賃租金（元/平方米年）園舍產(chǎn)權(quán)歸屬單位1自建2租賃3國(guó)有資產(chǎn)使用期限年 月曰至年 月日止產(chǎn)權(quán)單位證明負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰（公章）注：園地、園舍產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、房屋租賃登記表作附件（七）附件七：園地、園舍產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、房屋租賃登記表十五、幼兒園課程設(shè)置及改動(dòng)說(shuō)明十六、辦園經(jīng)費(fèi)來(lái)源說(shuō)明 （單位：元）舉辦者出資學(xué)雜費(fèi)（分別填本年度兩個(gè)學(xué) 期）銀行貸款社會(huì)捐助財(cái)政撥款其他幼兒園基本建設(shè)及固定資產(chǎn)來(lái)源說(shuō)明幼兒園日常開(kāi)支經(jīng)費(fèi)來(lái)源說(shuō)明十七、擬聘任教職工情況表教職工人數(shù)（人）

11、合計(jì)管理人員數(shù)專任教師數(shù)職工人數(shù)姓名性別年齡學(xué)歷職稱擬任職務(wù)身份證號(hào)碼一 一-身份證住址管理人員姓名性別年齡學(xué)歷職稱擬任職務(wù)身份證號(hào)碼 身份證住址專任教師姓名性別年齡學(xué)歷職稱擬任職務(wù)身份證號(hào)碼身份證住址本頁(yè)寫不下，可另附頁(yè)。身份證、學(xué)歷資格證明復(fù)印件作為附件（八）附件八：學(xué)校教職工身份證、學(xué)歷資格證明復(fù)印件十八、應(yīng)提交的材料目錄序號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)備注1籌設(shè)批準(zhǔn)書(shū)（直接申請(qǐng)正式設(shè)立的免）附件（九）2籌設(shè)情況報(bào)告附件（十）3幼兒園章程附件（十卜一）4建筑質(zhì)量檢測(cè)合格證（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十二）5消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)書(shū)（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十三）6環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十四）

12、7食堂衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生保健意見(jiàn)（驗(yàn)原件、 交復(fù)印件）附件（十五）8屬政府委托辦學(xué)的需提供承辦協(xié)議書(shū)（有則 提供）附件（十六）9屬聯(lián)合辦學(xué)的需提供合作辦學(xué)協(xié)議書(shū)（有則 提供）附件（十七）十九、專家委員會(huì)意見(jiàn)參加投票參加評(píng)議其中情況人數(shù)贊成設(shè)置不贊成設(shè)棄權(quán)置綜合評(píng)議意見(jiàn)評(píng)議人員簽名簽名：年月日二十、辦學(xué)審批經(jīng)辦人：年月日經(jīng)辦人：年月日教育行政部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日獲準(zhǔn)教育機(jī)構(gòu)名稱批準(zhǔn)文號(hào)、日期許 可 證許可證號(hào)發(fā)證日期年 月曰有效日期自年月日至年月曰止備案單位備案 住日口日期年月日附件九:籌設(shè)批準(zhǔn)書(shū)（直接申請(qǐng)正式設(shè)立的免）籌設(shè)情況報(bào)告附件幼兒園章程幼兒園章程必須載明的事項(xiàng)：一、幼兒園的名稱、地址；二