狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑

1、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10 : M32.1+N08.5*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和繼發(fā)性腎小 球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的 SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。2. 不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度， 亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿， 可伴有高血壓和不同程

2、度腎功 能減退。3. 腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、 慢性腎炎綜 合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10 :M32.1+N08.5* ）。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染 性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（

3、3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗 Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3 C4,免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM）, RF CRP ESR ASO直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）外周血CD4和 CD8細(xì)胞、ANCA 抗 GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱 MRk骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、 腦電圖、眼底檢查等。3. 對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAI）進(jìn)行評分。4. 如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理

4、類型，以指導(dǎo) 治療，估計(jì)預(yù)后。（六）腎穿前用藥。1. 控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、 堿劑或擴(kuò)容治療）。3. 控制血壓，保護(hù)腎功能。4. 加強(qiáng)對癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞 落刺激因子或他汀類降脂藥。5腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6.必要時(shí)抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備， 住院后即可進(jìn)行腎 活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評 估后行腎活檢。1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素8g/d

5、l以上，血小板8萬/mm3血壓控制在140/90mmH以下。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5. 輸血：視術(shù)中情況而定。6. 組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電 鏡檢查，并對腎組織活動(dòng)性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評分。（八）穿刺后用藥。1. 腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行3. 根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜 脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療

6、；如伴免 疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公 藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血 小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護(hù)腎功能、對癥支持治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2腎穿刺傷口愈合好。3臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院 期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院 治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并

7、發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需 要住院期間處理。4. 雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢 性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰 竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜 合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎(ICD-10 : M32.1+N08.5*)患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天時(shí)間住院第1天住院第2-7天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及時(shí)處理各種臨床危

8、重 情況(如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、 酸堿失衡，咼血壓等)上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的 檢查結(jié)果制訂下步診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患方 溝通對SLE-DAI進(jìn)行評分根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前 評估簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥 一級護(hù)理酌情使用降壓、利尿藥低鹽飲食酌情使用抗菌藥物記出入量對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境重監(jiān)測血壓穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、既往基礎(chǔ)用藥改善貧血、降低血脂等）點(diǎn)八、臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)腎穿刺前停用抗凝和抗血小醫(yī)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外板藥周血涂片 24小時(shí)尿蛋白定量囑肝腎功能、電解質(zhì)、

9、肌酶、外周血涂片血糖、血脂、凝血功能、感監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)染性疾病篩查、抗核抗體、血 CD4和 CD8細(xì)胞、ANCA抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎抗體、抗Sm抗體、ENA多肽血管彩超、頭顱MRL骨髓穿刺、抗體譜，補(bǔ)體C3 C4,免疫骨盆平片、肌電圖、腦電圖、球蛋白、RF CRP ESR ASO眼底檢查等（必要時(shí)）抗人球蛋白試驗(yàn) 24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查B超、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖其他特殊醫(yī)囑主 要 護(hù) 理 工 作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護(hù)理評估腎穿刺宣教狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣教病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士

10、簽 名醫(yī) 師 簽 名時(shí)間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主 要 診 療 工 作完成狼瘡性腎炎 及其合并癥（糖尿 病、股骨頭壞死等） 的診斷完成腎穿刺和病 理診斷腎外合并癥、并 發(fā)癥的治療觀察病情變化， 及時(shí)與患方溝通上級醫(yī)師查房， 結(jié)合病理診斷和臨 床表現(xiàn)，提出具體的 治療方案完成必要的其他 ?？茣?huì)診評估一般情況、 腎功能，并發(fā)癥或合 并癥、治療副作用等明確出院時(shí)間完成出院記 錄、出院證明書、 出院病歷等向患者交代出 院后的注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥的診 斷給予相應(yīng)的治療繼續(xù)對癥支持治 療長期醫(yī)囑：根據(jù)病情給予相 應(yīng)的免疫抑制治療繼續(xù)對癥支持治 療出院醫(yī)囑：預(yù)約門診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪化驗(yàn)單重處理腎活檢相應(yīng)并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)八、臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查入院時(shí)結(jié)果開具腎穿刺醫(yī)囑明顯異常的檢查項(xiàng)醫(yī)（完善檢查后）目和血壓、腎功能必要時(shí)復(fù)杳血常 24小時(shí)尿