課程急危重癥護(hù)理學(xué)

1、.word格式,年級課程急危重癥護(hù)理學(xué)20062007/2008學(xué)年第1學(xué)期教師王衛(wèi)授課日期07/班級基本課題中暑、淹溺與觸教學(xué)方法講述教學(xué)資源教學(xué)時(shí)間2學(xué)時(shí)組織教學(xué)：清點(diǎn)人數(shù)教學(xué)內(nèi)容安排中暑、淹溺與觸電中暑病因發(fā)病機(jī)制、病情評估、救治與護(hù)理淹溺病因發(fā)病機(jī)制、病情評估、救治與護(hù)理觸電病因發(fā)病機(jī)制、病情評估、救治與護(hù)理復(fù)習(xí)題1 .什么是中暑、淹溺、觸電？2 .重度中暑的類型及臨床特點(diǎn)？3 .重癥中暑病人降溫的方法有哪些？4 .對淹溺病人應(yīng)采取哪些現(xiàn)場救護(hù)措施？5 .觸電方式有哪幾種？編寫日期：200 年 月教研組長簽字200 年中暑、淹溺與觸中暑一、病因與發(fā)病機(jī)制病因：在高溫（室溫35oC）或在

2、強(qiáng)熱輻射下從事長時(shí)間勞動，如無足夠防暑降溫措施，可發(fā)生中暑；在氣溫/、太高而濕度較圖和通風(fēng)不良的環(huán)境卜從事重體力勞動也可中暑。發(fā)病機(jī)制：機(jī)體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過量熱蓄積,引起器官功能紊亂和組織損害。二、病情評估（一）病史在圖熱環(huán)境卜突然發(fā)生局熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（二）臨收現(xiàn)：1、先兆中暑：高溫環(huán)魘下出現(xiàn)大汗、口渴、無力、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、心悸、注意力不集中、四肢發(fā)麻等,體溫不超過38Co2、輕度中暑：上述癥狀加重，同時(shí)兼肩以下情況之一。面色潮紅、胸悶、心率快、皮膚灼熱；體溫在38c以上；早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、脈搏細(xì)弱，血

3、壓卜降等。如及時(shí)處理，3-5小時(shí)可專業(yè).專注恢復(fù)正常。3、重度中暑：除輕度中暑癥狀外，同時(shí)伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷，可分為以下四型。中暑高熱：多見于老年人。常發(fā)生于持續(xù)高溫?cái)?shù)天后，早期表現(xiàn)為大量出冷汗、高熱，肛溫在41c以上。續(xù)而皮膚干燥無汗、呼吸淺快、脈搏細(xì)速達(dá)140次/分、血壓正?；蛳陆?、煩躁不安神志模糊逐漸轉(zhuǎn)為昏迷伴有抽搐。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水月中、心功能不全、肝功能損害等。(2)中暑痙攣：多見于健康青年人。大量出汗后只飲入大量的水，而未補(bǔ)充食鹽，血鈉及氯降低，血鉀亦可降低?；颊呖诳剩蛏?，肌肉痙攣及疼痛，體溫正常。以腓腸肌多見，也可表現(xiàn)為腹直肌、胃腸平滑肌。陣發(fā)性痙攣不超過數(shù)分鐘，多能自

4、行緩解。(3)中暑衰竭：此型最多見。由于大量出汗發(fā)生水及鹽類丟失引起低滲性脫水。繼而皮膚血管臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，繼而胸悶、面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速、體位性低血壓，血壓降低手足抽搐和昏迷。腋溫低，肛溫在38.5C左右。(4)日射?。阂蜻^強(qiáng)陽光照射頭部，大量紫外線進(jìn)入顱.word格式，內(nèi)，引起顱內(nèi)溫度升高（可達(dá)4142C）,出現(xiàn)腦及腦膜水月中、充血。故發(fā)生劇烈的頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，耳鳴，眼花，煩躁不安，意識障礙，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐昏迷。體溫可輕度升高。上述情況有時(shí)可合并出現(xiàn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查、腎功能檢查血液氣體及酸堿平衡指標(biāo)的檢測、心血管檢查、CT檢查（

5、四）診斷與鑒別診斷1 .診斷：在高熱環(huán)境下突然發(fā)生高熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是本病的特征。2 .鑒別診斷：熱射病要與中毒性痢疾、腦型瘧疾、流行性乙型腦炎、腦血管意外等疾病相鑒別。三、急救護(hù)理（一）先兆與輕癥中暑的處理1 .立即將病人移至陰涼通風(fēng)處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱。2 .體溫高者給予冷敷或酒精擦浴。.word格式，3 .給予清涼含鹽飲料；可選服人丹、十滴水、開胸順氣丸、霍香正氣片等，用一心油、風(fēng)油精涂擦太陽穴、合谷等穴。4 .體溫38.5C以上者，可口服解熱藥,頭痛、嘔吐者可口服鎮(zhèn)靜藥。5 .出現(xiàn)早期呼吸循環(huán)衰竭者，可靜滴5%GNS5001000ml,必要時(shí)可使用呼吸和循環(huán)興

6、奮劑。經(jīng)上述處理后30min到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。（二）重度中暑的處理1 .降溫（1）物理降溫：1）環(huán)境降溫立即移至陰涼處；吹風(fēng)；移至空調(diào)室內(nèi)。2）體表降溫冰水乙醇涂擦冰袋冷敷；將患者浸浴在15-16C水中，每隔15,測肛溫，肛溫降至38c時(shí)C停止降溫。3）體內(nèi)降溫用4-10C的5%GNS1000凈股動脈注入；用4-10C的10%GNS1000注入病人胃內(nèi)；用4-10C的10%GNS1000灌腸。專業(yè).專注.word格式,(2)藥物降溫：氯丙嗪2550mg加入5%GNS500ml,靜滴12h觀察血壓。山在若堿10-20mg加入5%GNS500ml靜滴，以改善微循環(huán)。2.改善周圍循環(huán)防止休克：輸入

7、5%GNS15002000ml。糾正酸中毒，靜脈滴入5%SB200250ml。3.急性腎功能衰竭的防止：早期快速注射20%甘露醇250ml及靜脈注射速尿20mg,保持尿量在30ml/h以上。(三)護(hù)理要點(diǎn)1 .保持有效體溫2 .密切觀察病情變化3 .保持呼吸道通暢4 .加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥(1)口腔護(hù)理(2)皮膚護(hù)理(3)高熱驚厥的護(hù)理(4)飲食淹溺專業(yè).專注.word格式，淹溺(drowning),又稱溺水，是人淹沒于水中，呼吸道被水、泥沙、雜草等堵塞，引起換氣功能障礙、喉反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息造成血液動力學(xué)及血液生化改變的狀態(tài)。嚴(yán)重者如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致呼吸停止和心臟停搏而死亡。一、

8、發(fā)病機(jī)制1 .淡水淹溺：江、河、湖、池中的水一般屬于低滲,統(tǒng)稱淡水。水進(jìn)人呼吸道后影響通氣和氣體交換；水損傷氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細(xì)胞，并使肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻滯氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧；淡水進(jìn)人血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥；血中的紅細(xì)胞在低滲血漿中破碎，引起血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致高鉀血癥，導(dǎo)致心室顫動而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭。2 .海水淹溺：海水含3.5%氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用。肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出，引起急性

9、肺水月中。高鈣血癥可導(dǎo)致心律失常，甚至心臟停搏。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致橫紋肌無力、擴(kuò)張血管和降低血壓。二、病情評估(一)資料收集1 .淹溺史：注意詢問時(shí)間、地點(diǎn)、水質(zhì)情況。注意尋找頭部損傷痕跡，以便及時(shí)診治顱腦外傷。2 .臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為面色青紫月中脹、眼結(jié)合膜充血、四肢厥冷、寒戰(zhàn)等。3 .輔助檢查動脈血?dú)夥治龊蚿H測定顯示低氧血癥和酸中毒。胸部X線表現(xiàn)有肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水月中的表現(xiàn)。（二）診斷要點(diǎn)有確切的淹溺史，和以下癥狀：面色月中脹、青紫、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；鼻充滿泡沫或污泥，腹部膨脹，胃

10、內(nèi)充滿水而胃擴(kuò)張，即可診斷為淹溺。三、救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場救護(hù)1 .迅速使淹溺者出水2 .保持呼吸道通暢將患者救出水后，應(yīng)立即除去口鼻淤泥、雜草及嘔吐物、拉出舌頭。3 .倒水處理若尚有心跳、呼吸，可將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部下垂，然后用手平壓背部，使氣管內(nèi)及口咽的積水倒出。4 .心肺復(fù)蘇及早進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用自動人工呼吸.word格式，機(jī)。心力衰竭者可用毛花甘C(西地蘭)，心律失常者可用抗心律失常藥物治療。5 .迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院，途中不中斷救護(hù)。(二)院內(nèi)救護(hù)1 .迅速安置與搶救室內(nèi)。2 .維持呼吸道功能：無自主呼吸者，繼續(xù)進(jìn)行有效的人工呼吸。并及時(shí)吸痰及清除呼吸道內(nèi)的水和分泌物。靜脈

11、注射呼吸興奮劑，如洛貝林、可拉明等。3 .維持循環(huán)功能：心電監(jiān)測，如有室顫，可電除顫或藥物除顫。必要時(shí)作胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。4 .對癥處理：糾正血容量不足；處理肺水月中；防止腦水月中；防治肺部感染；保護(hù)腎功能；注意并發(fā)癥及處理。(三)護(hù)理要點(diǎn)1 .密切觀察病情變化(1)嚴(yán)密觀察病人的神志、呼吸頻率、深度，判斷呼吸困難程度。(2)注意監(jiān)測尿的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量。2 .輸液護(hù)理(1)淡水淹溺者嚴(yán)格調(diào)節(jié)靜脈輸液滴速，從小劑量低速.word格式,度開始。（2）海水淹溺者給予5%葡萄糖和血漿液體等輸入，切忌輸入生理鹽水。3 .保持呼吸道通暢4 .心理護(hù)理觸電一、概述是由于一定量的電流或電能量（靜電

12、）通過人體引起組織損傷或功能障礙，重者發(fā)生心跳驟停和呼吸停止。（一）發(fā)病機(jī)制人體觸電后，通過心臟、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電流強(qiáng)度越大，觸電時(shí)間越長，其后果也就愈嚴(yán)重。而電擊對人體所造成的傷害，以心臟為最要害部位。觸電事故引起死亡的原因較多，但大都是由于電流刺激人體心臟引起心室的纖維性顫動（簡稱室顫”）、停搏。電流引起呼吸中樞麻痹導(dǎo)致呼吸停止而死亡。（二）觸電方式1 .單相觸電：人體觸及帶電體（中性點(diǎn)不接地的配變系統(tǒng)）。2 .兩相觸電：人體兩處同時(shí)觸及同一電路的兩根電線，電流經(jīng)人體形成環(huán)路。3 .跨步電壓觸電：落地電線20m內(nèi)形成電位差，人的跨步為0.8m,兩腳之間存在電位差，形成環(huán)形通路，造成觸電

13、。（三）影響觸電損傷程度的因素1 .電流種類：交流電比直流電危險(xiǎn)性大，每秒50HZ的低壓交流電對人危害性最大。2 .電流強(qiáng)度：電流強(qiáng)度越強(qiáng)對人危險(xiǎn)性越大。20-25mA手不能擺脫電源出現(xiàn)呼吸困難；50-80mA可使人呼吸困難、心室顫動或心臟停搏。3 .電壓高低：電壓越高，損害越重。交流電65V以上即可造成觸電危險(xiǎn)。4 .電阻：電阻越小，損害越嚴(yán)重。人體組織電阻排序是：血管-神經(jīng)-皮膚-脂肪-骨組織。5 .通電途徑：電流由一手進(jìn)人，另一手或一足通出，電流通過心臟，即可立即引起室顫；電流自一足進(jìn)入經(jīng)另一足通出，不通過心臟，僅造成局部燒傷，對全身影響較輕。6 .接觸時(shí)間：接觸時(shí)間越長，損害越重。二、

14、病情評估專業(yè).專注.word格式，（一）觸電史：注意觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源情況。（二）臨床表現(xiàn)1 .局部表現(xiàn)主要是進(jìn)出口和通電路線上的組織電燒傷，常有2個(gè)以上灼傷面。隨著病程進(jìn)展，由于肌肉、神經(jīng)或血管的凝固或斷裂，可在一周或數(shù)周后，逐漸表現(xiàn)出壞死、感染、出血等。血管內(nèi)膜受損，?？尚纬裳?，有繼發(fā)組織壞死和出血。2 .全身表現(xiàn)輕度者出現(xiàn)頭暈、心悸、皮膚及臉色蒼白、口唇發(fā)絹、驚慌和四收軟弱、全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暫的抽搐。較重者出現(xiàn)持續(xù)抽搐與休克癥狀或昏迷不省人事。由低電壓電流引起室顫，開始時(shí)尚有呼吸，數(shù)min后呼吸即停止，進(jìn)入假死”狀態(tài)；高電壓電流引起呼吸中樞麻痹時(shí)，病人呼吸停止，

15、但心搏仍存在，如不施行人工呼吸，可于10min左右死亡。心臟與呼吸中樞同時(shí)受累，多立即死亡。由于肢體急劇抽搐可引起骨折。（三）輔助檢查：肌酸磷酸激酶、同工酶、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶活性增高。后期可查見血紅蛋白或肌紅蛋白尿。專業(yè).專注.word格式,三、救護(hù)與護(hù)理（一）現(xiàn)場急救1 .脫離電源關(guān)閉電源：開關(guān)在附近迅即關(guān)閉電源開關(guān)。挑開電線：用干燥木棒、竹桿等將電線從病人身上挑開，并將此電線固定好。斬?cái)嚯娐罚涸诂F(xiàn)場用干燥木柄鐵鍬、斧頭將電線斬?cái)?。拉開”觸電者：病人如不幸全身趴在鐵殼機(jī)器上觸電了,此時(shí)搶救者應(yīng)在自己腳下墊一塊干燥木板或塑料板，用布條、繩子或用衣服繞成純條狀套住病人脖子將病人拉開，脫離電源。2 .輕型觸電者：神志清楚，僅有心慌、乏力、四肢發(fā)麻者，應(yīng)就地休息觀察。3 .重型觸電：立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救。同時(shí)盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院。（二