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1、精選文檔住院病歷姓名：李 *出 生 地：*縣*鎮(zhèn)*村性別：男常住地址：*縣*鎮(zhèn)*村年齡：64 歲入院時間： 2010 年 3月26日婚況：已婚病史采集時間： 2010年3月26日民族：漢職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人可靠程度：可靠過敏史：無主訴：頭暈頭悶伴右手抓物無力3 個月加重一周?，F(xiàn) 病史：患者去年 12 月份患腦梗塞在我院住院治療出院后留有右手抓物不靈活癥狀。近一周感覺癥狀有所加重并出現(xiàn)頭暈甚至不能低頭洗臉在本村衛(wèi)生所測血壓偏高口服復(fù)方利血平片觀察幾天未見好轉(zhuǎn)故于今日就診于我院，患者自發(fā)病無意識喪失，無惡心嘔吐及大小便失禁。 經(jīng)檢查已腦梗塞、高血壓病收入住院，患者步入病房。既往史：否認肝炎、

2、結(jié)核病史，無外傷手術(shù)及輸血史。三個月前患腦梗塞在我院治療好轉(zhuǎn)出院?；几哐獕翰赡辍€人史：生于本地?zé)o疫地疫區(qū)接觸史，預(yù)防接種史不詳，有30 年抽煙史，每日一盒?；橛罚?23 歲結(jié)婚，生有二子，均健康家族史：無過敏史：無。體格檢查T 36.7 P 84 次 /分 R 20 次/分 BP130/80mmHg一般狀況：神清、精神尚可、形體適中，查體各作，步入病房。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，無皮疹。淺表淋巴結(jié)：無腫大。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼：眼結(jié)膜無充血， 鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓， 直徑 2.5mm ，對光反應(yīng)靈敏。

3、耳：耳廓正常無畸形， 外耳道通暢，無異常分泌物， 乳突無壓痛，聽力正常。1 / 3精選文檔鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞， 無鼻腔異常分泌物， ，嗅覺正常。口腔：咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，腭垂居中，伸舌居中。頸部：無抵抗、強直、壓痛，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛。肺：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于胸骨左沿第 4、5 肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm 。心臟搏動節(jié)律整，心率 84 次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：無膨隆、柔軟，上腹部無壓痛、無反跳痛。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝脾未觸及肛門與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。右手抓物不靈，肌力級神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查： 12 月份查頭顱 CT 示：腦梗塞最后診斷：入院診斷： 1、高血壓2、腦梗塞住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：（專業(yè)文檔是經(jīng)驗性極強的領(lǐng)域，