PDCA案例模板---護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

1、、立項(xiàng)背景“查對(duì)制度”是保證醫(yī)療安全，防止差錯(cuò)事故的一項(xiàng)核心制度。為了提高醫(yī)療技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，所以工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度并落實(shí)，在三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中更是一項(xiàng)核心條款。2016年第二季度我院各臨床科室共計(jì)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件203例，給藥類不良事件53例，占比26%用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實(shí)和監(jiān)管存在問題，護(hù)理安全存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起高度的重視。如何提高查對(duì)制度的落實(shí)？如何降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率？圍繞這些問題，護(hù)理部啟動(dòng)“降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。二、計(jì)劃階段（一）現(xiàn)狀調(diào)查1.我院2016年第二季度全院各臨床科室共上報(bào)給

2、藥類不良事件53例，其中遺漏差錯(cuò)10例，占身份識(shí)別錯(cuò)誤9例，占%液體滲漏9例，占%配制差錯(cuò)7例，占%未遵醫(yī)囑用藥6例，占%給藥劑量差錯(cuò)4例，占%給藥速率差錯(cuò)2例，占%處方差錯(cuò)2例，占%給藥途徑差錯(cuò)2例，占%抄寫差錯(cuò)1例，占具體分析見下圖：指標(biāo)名稱2016年4月2016年5月2016年6月2016年第一季度給藥錯(cuò)誤住院總床日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%給藥錯(cuò)誤住院總床日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%給藥錯(cuò)誤住院總床日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%給藥錯(cuò)誤住院總床日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)例數(shù)例例率(%)給藥錯(cuò)誤18565631652754195016053159477發(fā)生率給藥錯(cuò)誤科室分布普外科胃病內(nèi)神經(jīng)內(nèi)心內(nèi)科腫瘤科神經(jīng)內(nèi)心內(nèi)

3、科ICU兒科B內(nèi)分泌胃能室科科息。加液科工科BMCU科室給藥錯(cuò)誤例數(shù)普外科5呼吸科5兒科門診4腎病內(nèi)科3消化科B2皮膚科2神經(jīng)內(nèi)科A2婦科2產(chǎn)科B2心內(nèi)科C2疼痛科2腫瘤科血液A2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科C1神經(jīng)內(nèi)科B1神經(jīng)內(nèi)科NCU1神經(jīng)外科1產(chǎn)科A1心內(nèi)科A1心內(nèi)科B1心胸外科1ICU11兒科A1兒科B1兒科ICU1消化科A1內(nèi)分泌科1眼科1綜合內(nèi)科1胃鏡室1結(jié)論：由上圖可以看出，給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間大多是在白天治療集中時(shí)或中夜間護(hù)理人員較少時(shí)；給藥錯(cuò)誤發(fā)生率高的科室為普通外科、呼吸科、兒科門診。2 .根據(jù)各科給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、科室進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)。具體見下圖:3 .根據(jù)

4、查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖:ChartTitle邃掘差錯(cuò)身份識(shí)另腋慘港箱?制差錯(cuò)未謨展射懂差崎1章爰錯(cuò)處方差4觸僵差惜杪寫差錯(cuò)錯(cuò)誤用藥例數(shù)一累計(jì)百分比4 .針對(duì)主要問題進(jìn)行原因分析，見下圖醫(yī)護(hù)溝通不到位識(shí)別系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)慣性思維f、5.要因確定法系列1系列1總結(jié)：由此圖可以看出：制度流程執(zhí)行不到位，培訓(xùn)帶教未落實(shí)、信息系統(tǒng)不完善為主要因素。（二）目標(biāo)值設(shè)定給藥錯(cuò)誤發(fā)生率下降至%（三）計(jì)劃1. 制度全院統(tǒng)一規(guī)范住院患者與門診患者身份識(shí)別的兩種方式和方法。制定識(shí)別患者身份查檢表。全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽。2. 培訓(xùn)各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身份識(shí)別重要性的認(rèn)識(shí)，使

5、其掌握患者身份識(shí)別的正確方法。護(hù)理部組織對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行核心制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意思。3. 質(zhì)量管理護(hù)理部組織各片區(qū)召開不良事件分析討論會(huì)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的督導(dǎo)，要求高發(fā)科室：普外科、呼吸科、兒科門診在科內(nèi)進(jìn)行給藥錯(cuò)誤不良事件的持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的督導(dǎo)。護(hù)理部每月抽查整改情況并作分析。三、實(shí)施階段1.進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。2.制度查檢表對(duì)，全院各病區(qū)進(jìn)行識(shí)別患者身份落實(shí)情況的專項(xiàng)督導(dǎo)。3.全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽，對(duì)藥品實(shí)施基數(shù)管理，確保制度的落實(shí)。4.依托信息化，優(yōu)化給藥流程。口服藥人工配藥智能化擺藥機(jī)配藥5 .依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)

6、控制。在HIS系統(tǒng)對(duì)未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。6 .加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的督導(dǎo)，護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會(huì)，提高護(hù)士長的關(guān)注度；要求普外科、呼吸科、兒科門診完成給要錯(cuò)誤的案例。四、效果檢查及成效分析指2016年7月2016年8月2016年9月2016年第二季度給給給給標(biāo)給藥給藥給藥給藥住院氣住院L：住院藥錯(cuò)誤藥錯(cuò)誤藥錯(cuò)誤約住院總錯(cuò)誤名總床總床總床錯(cuò)發(fā)生上什發(fā)生錯(cuò),加錯(cuò),發(fā)生錯(cuò)床日數(shù)發(fā)生日數(shù)日數(shù)日數(shù)稱率（%率（衿率（%率（%誤誤誤誤例數(shù)例數(shù)例例發(fā)生18849361051560125164540188141率1.我院2016年第三季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件40例，具體分布

7、科室及給藥錯(cuò)誤發(fā)生率見下圖：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2016年7月2016年8月2016年9月2016年第二季度給給給給指藥藥藥藥標(biāo)給藥給藥給藥給藥錯(cuò)住院錯(cuò)誤錯(cuò)住院錯(cuò)誤錯(cuò)住院錯(cuò)誤錯(cuò)住院總錯(cuò)誤名總床總床總床稱誤日數(shù)發(fā)生誤日數(shù)發(fā)生誤日數(shù)發(fā)生誤床日數(shù)發(fā)生例數(shù)率（%例數(shù)率（衿例率（%例率（%發(fā)生率18849361051560125164540188141給藥錯(cuò)誤科室分布科室給藥神經(jīng)內(nèi)科A4整形外科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2眼科2疼痛科2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科B2普外科1肛腸科1神經(jīng)外科1診科1消化科B1神經(jīng)內(nèi)科C1兒科ICU1耳鼻喉科1心內(nèi)科C1心內(nèi)科B1兒科B1兒科門診1兒科A1兒科C1內(nèi)分泌科1綜合內(nèi)科1婦科1f一給藥2.檢查前后對(duì)比見下圖:二季度與三季度給藥錯(cuò)誤率對(duì)比0.35030.25020.15010.050給藥錯(cuò)誤至軍治二季度455三季度101五、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)從前期數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出目前我院采取的減低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的措施是有效的。通過一系列的整改措施，我院給藥錯(cuò)誤發(fā)生率正逐步下降，本季度高發(fā)科室的給藥錯(cuò)誤不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室給藥錯(cuò)誤不良事件有上升趨勢，離預(yù)期目標(biāo)值還有一定差距。為了鞏固改進(jìn)